內(nèi)科五大穿刺

常用穿刺術(shù)（一）胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)范圍】為檢查積液的性質(zhì)，協(xié)助臨床明確病原診斷。放液以減輕積液所引起的壓迫癥狀或用于積液難于吸收時(shí)。為治療目的的需要向胸腔內(nèi)注入藥物?！静僮鞣椒ā坎∪朔醋诳勘骋紊?，兩手平放在椅背上；頭部伏于前臂。不能起床的重病患者可取半坐半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。以胸部叩診最實(shí)處為穿刺部位。一般常用肩胛角線或腋后線第7-9肋間，也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾，用1%普魯卡因在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部麻醉。術(shù)者用左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手將針尾上連接三通活栓（需將胸腔相通處關(guān)閉）或套有橡皮管（需將管口用血管鉗關(guān)閉）或套有橡皮管（需將管口用血管鉗夾閉）的穿刺針沿肋骨上緣麻醉點(diǎn)緩慢刺入，待針?shù)h抵抗感消失時(shí)，即表示已穿入胸腔。取注射器接通活栓或橡皮管處，轉(zhuǎn)動(dòng)三通旋鈕或取下血管鉗胸腔相通，然后再抽取胸腔內(nèi)積液。上述操作可重復(fù)進(jìn)行，直至所需胸水量為止。積液盛于消毒量杯內(nèi)，以記錄液量，送檢或培養(yǎng)。放液畢即拔出穿刺針，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定。【注意事項(xiàng)】操作中應(yīng)仔細(xì)觀察病人的面色與反應(yīng)，一旦頭暈、面色蒼白、汗出、心悸、胸部壓迫、劇痛、連續(xù)性咳嗽或昏厥等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止抽液并做相應(yīng)處理。放液不可過(guò)多、過(guò)快。首次量不超過(guò)600ml，以后亦不可超過(guò)1000ml。診斷性抽液50-100ml即可。穿刺或抽液時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)密消毒、無(wú)菌操作和防止空氣進(jìn)入空腔。（二）腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)范圍】為檢查積液性質(zhì)，協(xié)助臨床明確病原診斷。解除大量腹水所引起的嚴(yán)重壓迫癥等腹腔內(nèi)給藥?！静僮鞣椒ā肯胱尣∪伺疟M尿液以免損傷膀胱。扶患者坐于靠背椅上，或取半坐半臥位，或平臥位稍向左側(cè)傾斜。穿刺以叩診最實(shí)部位為準(zhǔn)，穿刺點(diǎn)常位于左下腹臍與骼前上棘連線的中1/3與外1/3相交處。坐位亦可取臍與恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)稍偏左（或右）1.5cm處。穿刺部位常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套并蓋上消毒洞巾，然后以1%普魯卡因自皮膚至腹膜壁層行局部麻醉。用穿刺針垂直刺入腹壁，當(dāng)感到針?shù)h抵抗感消失，即可抽取腹水，然后置消毒試管中以備送檢，如需大量放液，一般用專用腹腔穿刺套管針，在針尾接橡皮管，再以輸液夾以調(diào)整放液速度，將腹水引流至容器內(nèi)并記錄放液量。放液后拔出穿刺針，蓋上消毒紗巾，壓迫片刻后用膠布固定，穿刺處滲液時(shí)可用火棉膠固定?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)中應(yīng)密切觀察病人的呼吸、脈搏、面色，發(fā)現(xiàn)明顯異常時(shí)應(yīng)停止操作，并作對(duì)癥處理。肝硬化大量放水易誘發(fā)肝性昏迷先兆的病人則禁忌放液。預(yù)先以腹帶縛于腹部，術(shù)中逐步收緊，術(shù)后要扎緊固定，以防止腹內(nèi)壓驟減所引起的休克等不良反應(yīng)。（三）腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)范圍】對(duì)顱腦疾病如腦炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷有重要意義。除送檢以協(xié)助診斷外，還可測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻、鞘內(nèi)注射藥或注射空氣以進(jìn)行氣腦造影檢查等?！静僮鞣椒ā坎∪讼蜃髠?cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向胸部前彎，雙膝曲向腹部并以兩手抱住，以便椎間隙增寬而便于穿刺成功。穿刺點(diǎn)一般選擇第3-4腰椎棘突間隙，即兩骼后棘連線與脊柱交界處。亦可在上一或下一腰間隙進(jìn)行。局部常規(guī)消毒，帶消毒手套并鋪好消毒洞巾，自皮膚至韌帶作局部麻醉。用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手將穿刺針垂直、緩慢刺入，深度達(dá)4-6cm（兒童2-4cm）感到阻力突然消失時(shí)，表示已穿過(guò)韌帶與硬腦膜并入蛛網(wǎng)膜下腔，可緩慢抽出針芯，即可見(jiàn)腦脊液流出。測(cè)定顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)在放液前連接測(cè)壓器。正常側(cè)臥壓力為0.69-1.77Kpa（70-180mmH2O）或每分鐘40-50滴。移過(guò)測(cè)壓器，收集腦脊液2-5ml送檢。將針芯插入穿刺針內(nèi)，然后一齊拔出穿刺針，蓋消毒紗布，用膠布固定。【注意事項(xiàng)】疑有顱內(nèi)壓升高者，必須觀察眼底有無(wú)乳頭水腫，如乳頭水腫顯著，表示顱內(nèi)壓很高，禁忌穿刺以免發(fā)生腦疝。為診斷、治療的需要而必須穿刺時(shí)，可先用脫水劑降低顱內(nèi)壓后再用細(xì)穿刺針緩慢放出腦脊液數(shù)滴至1ml送檢。如需了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可做動(dòng)力試驗(yàn)。其方法為：在測(cè)壓后由助手壓迫病人一側(cè)頸靜脈約10s，正常時(shí)可使壓力上升一倍左右，解除壓力10-20s后可迅速恢復(fù)至原有水平，稱為動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，表示該側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔通暢。如壓迫后脊液壓力不升高，稱為動(dòng)力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；壓迫后壓力上升緩慢，亦表示動(dòng)力試驗(yàn)陰性，為該側(cè)的不完全阻塞。術(shù)中須密切觀察病人的呼吸、脈搏及面色等，出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止進(jìn)行，并采取相應(yīng)措施，鞘內(nèi)注射藥物時(shí)，必須先放出同量的脊液后再注入。（四）骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺部位有骼脊、脊椎棘突及胸骨等處。雖然胸骨髓腔內(nèi)細(xì)胞含量最多，脊柱棘突內(nèi)細(xì)胞量亦比骼脊內(nèi)多，但由于前者危險(xiǎn)性大，而后者骨質(zhì)硬，面積小又不易成功，故目前臨床上一般采用骼棘穿刺?！具m應(yīng)范圍】血液病或影響血液有形成分的某些疾?。ㄈ绨l(fā)生性骨髓瘤等），應(yīng)觀察骨髓象以協(xié)助明確診斷。急性傳染病或寄生蟲(chóng)病，如傷害、瘧疾、黑熱病等，可做骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或找寄生蟲(chóng)。偶用髓腔內(nèi)輸血、輸液、注入藥物或骨髓移植?！静僮鞣椒ā看┐滩课唬海?）骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)骼脊的突出部位；（2）骼前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后2-4cm處，選擇骨而寬平易于固定部位。體位：骼后上棘穿刺取俯臥位，骼前上棘穿刺取仰臥位。局部常規(guī)消毒并覆蓋洞巾，以1%普魯卡因自皮膚至骨膜進(jìn)行局麻。將骨髓穿刺的固定器，固定于離針尖1.5cm處。術(shù)者以左手拇、食兩指固定穿刺部位，右手持針垂直刺入皮膚，達(dá)骨而后再左右旋轉(zhuǎn)緩慢鉆入，如感到阻力消失，穿刺直立不倒，常表示已進(jìn)入髓腔。取出針芯，接上干燥的注射器，以注射器吸取骨髓液0.1-0.2ml，滴于玻片上共制圖片10張。如需做細(xì)胞計(jì)數(shù)或細(xì)菌培養(yǎng)，可再抽1-1.5ml送檢。當(dāng)穿刺針進(jìn)入骨髓而吸不出髓液時(shí)，可能因骨或骨膜碎片所阻塞，此時(shí)可重插針芯并深鉆少許，拔出針芯，如見(jiàn)到針尖上有血跡時(shí)，再進(jìn)行抽取。操作完畢，將針芯抽入穿刺針管內(nèi)，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手按局部1-2min，蓋上消毒紗巾，以膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】應(yīng)作做出凝血時(shí)間檢查，對(duì)出血性疾病宜特別注意，血友病患者禁忌穿刺。穿刺針與注射器必須干燥，以免溶血而影響檢查。吸取骨髓液時(shí)切忌用力過(guò)猛或抽取過(guò)多，以免因髓液稀釋而影響骨髓象的準(zhǔn)確性。（五）靜脈穿刺【適應(yīng)范圍】靜脈給藥。采取血標(biāo)本。特殊診斷及實(shí)驗(yàn)用藥，如測(cè)靜脈壓、靜脈腎盂或膽囊造影等。【操作方法】備所需容量注射器，7-8號(hào)針頭，止血帶、橡皮小枕頭。穿刺部位可選肘窩大靜脈、手或足背淺靜脈，小兒可穿刺頸靜脈或股靜脈。病員取坐位或臥位。排盡注射器內(nèi)空氣。暴露穿刺部位，若穿刺肘窩大靜脈，在穿刺部位上方綁止血帶，囑病人握緊拳頭。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚。在穿刺部位下，以左手拇、食指拉緊皮膚并固定靜脈，左手持注射器，針頭針面向上與皮膚呈15-30度角，在靜脈旁刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見(jiàn)回血時(shí)，將針頭略放平，稍向前固定不動(dòng)，然后抽血，抽至需要量時(shí)，速放松止血帶；若需注射藥物，則見(jiàn)回血后松開(kāi)止血帶推注藥液。抽血或注射藥液完畢后，以無(wú)菌棉簽壓于針尖前方，迅速拔出針頭，并將病人前臂屈曲壓迫片刻。【注意事項(xiàng)】穿刺部位應(yīng)選健康皮膚。操作輕柔，避免穿破血管引起血腫。作血培養(yǎng)