臨床心電圖基礎(chǔ)

關(guān)于臨床心電圖基礎(chǔ)第1頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電產(chǎn)生的原理心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動(dòng)。在電激動(dòng)的過程中產(chǎn)生的微小生物電流—心電能經(jīng)組織傳導(dǎo)到體表各個(gè)部位，如在體表某一點(diǎn)連接一個(gè)具有放大和記錄電流變化的儀器（心電圖機(jī)），則可把心肌在每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電流變化描記成一個(gè)連續(xù)曲線，這個(gè)曲線即稱心電圖。第2頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三由體表所采集到的心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)：與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比與探查電極的位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比于探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。第3頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三靜息的心肌細(xì)胞保持于復(fù)極化狀態(tài)。靜息狀態(tài)時(shí)心肌細(xì)胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶負(fù)電荷。這種心肌細(xì)胞未受刺激靜息狀態(tài)的細(xì)胞膜內(nèi)外的電位差稱為靜息電位。心室肌的靜息電位為-80～90mv當(dāng)細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到刺激（閾刺激即心肌細(xì)胞內(nèi)約為-70mv時(shí)），其通透性發(fā)生改變，使細(xì)胞內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)。短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)為+20～+30mv，稱為動(dòng)作電位。第4頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電發(fā)生原理

心電發(fā)生原理：1、靜息電位：外正內(nèi)負(fù)（-90mV，呈極化狀態(tài)）；

第5頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

2、動(dòng)作電位：心肌細(xì)胞受到刺激，膜內(nèi)外離子發(fā)生流動(dòng)，產(chǎn)生動(dòng)作電位。包括除極化和復(fù)極化兩個(gè)過程；1期0期2期3期4期除極：0期：Na+快速內(nèi)流復(fù)極：1期：K+一過性外流

2期：Ca++緩慢持續(xù)內(nèi)流

3期：K+快速外流

4期：調(diào)整恢復(fù)到靜息電位水平第6頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞內(nèi)外離子濃度：

第7頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的電生理過程第9頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三電偶的概念：當(dāng)細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到刺激（閾刺激），其通透性發(fā)生改變，使細(xì)胞內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化，使該處細(xì)胞膜外正電荷消失而其前面尚未除極的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對(duì)電偶。第10頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三除極時(shí)的電偶：電源在前（正電荷），電穴（負(fù)電荷）在后，電流自電源流入電穴。復(fù)極與除極先后程序一致復(fù)極時(shí)的電偶：電穴（負(fù)電荷）在前，電源（正電荷）在后。

第11頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三就單個(gè)細(xì)胞而言，在除極時(shí)，檢測(cè)電極對(duì)向電源（即面對(duì)除極方向）產(chǎn)生向上的波形，背向電源（即背離除極方向）產(chǎn)生向下的波形。在細(xì)胞中部則記錄出雙向波形。第12頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三但是需要注意的是，在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向常與除極波主波方向一致，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同。這是因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極則從心外膜開始向心內(nèi)膜。具體機(jī)制不清楚。（可能因心外膜下心肌的溫度較心內(nèi)膜下高，心室收縮時(shí)，心外膜承受的壓力又比心內(nèi)膜?。┑?4頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位類型快反應(yīng)纖維：①靜息電位大，約-80~90mv并保持穩(wěn)定水平②0相上升幅度大，速度快。③激動(dòng)傳導(dǎo)速度快慢反應(yīng)纖維：①靜息電位較小，約-50~70mv且不穩(wěn)定，出現(xiàn)自發(fā)性舒張期除極。②除極速度慢，上升幅度小。③激動(dòng)傳導(dǎo)速度慢第17頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電圖導(dǎo)聯(lián)的安置

因?yàn)槟硶r(shí)刻心臟總電位的大小和方向一定，而記錄導(dǎo)聯(lián)放置位置不同，所以各個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的電位各不相同。第19頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系在人體的不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)的正負(fù)極相連，記錄心電圖的電路連接方法。心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系分肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)兩大部分。其中，肢體導(dǎo)聯(lián)又分雙極肢體導(dǎo)聯(lián)和單極肢體導(dǎo)聯(lián)。第20頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三導(dǎo)聯(lián)電極安置第21頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三標(biāo)準(zhǔn)（雙極）肢體導(dǎo)聯(lián)第22頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：為了消除肢體電位對(duì)心電圖圖形的影響，根據(jù)Einthoven的學(xué)說發(fā)展了一個(gè)“中心電端”，即把安放在兩上肢及左下肢的三個(gè)電極互相連通。為了避免各肢體導(dǎo)聯(lián)電極板與皮膚間電阻差異的影響，便在每條導(dǎo)聯(lián)線上附加了一個(gè)5000歐姆的電阻。當(dāng)心肌激動(dòng)時(shí)，中心電站的電位接近于零，因而可以看做是一個(gè)無干電極。應(yīng)用這個(gè)中心電端，將心電圖機(jī)的正極接探查電極，這便成為40年代之后應(yīng)用的單極導(dǎo)聯(lián)。

第23頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

胸壁導(dǎo)聯(lián)安放位置V1導(dǎo)聯(lián)位于胸骨右緣第4肋間；V2導(dǎo)聯(lián)位于胸骨左緣第4肋間；V3導(dǎo)聯(lián)位于V2與V4連線的中點(diǎn)；V4導(dǎo)聯(lián)位于鎖骨中線第5肋間；V5導(dǎo)聯(lián)位于左腋前線與V4同一水平；V6導(dǎo)聯(lián)位于左腋中線與V4、V5同一水平。第26頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

不常用導(dǎo)聯(lián)

一、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)

與V4、V5、V6同一水平。對(duì)疑有左心室肥大、心肌梗死或心臟移位等情況，采用一般導(dǎo)聯(lián)又難以肯定時(shí)，可加做這些導(dǎo)聯(lián)。二、右胸導(dǎo)聯(lián)探查電極放于右胸壁，相當(dāng)于V3～V8相對(duì)應(yīng)的部位，無干電極接中心電站，分別以V3R～V8R表示。第27頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三常用的12個(gè)導(dǎo)聯(lián)分為兩大類，即額面導(dǎo)聯(lián)及橫面導(dǎo)聯(lián)。第28頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三額面六軸系統(tǒng)第29頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第32頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三典型心電圖及心電圖坐標(biāo)第33頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電圖坐標(biāo)心電圖紙印有縱橫直線的坐標(biāo)，橫坐標(biāo)為時(shí)間坐標(biāo)，常規(guī)記錄心電圖時(shí)，紙速為每秒25mm，心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為0.04s，縱格為電壓坐標(biāo)，一般10mm代表1mv，每一小格代表0.1mv。第34頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三每一心動(dòng)周期的波形P波代表左、右心房除極的電位變化。心臟的激動(dòng)起源于竇房結(jié)，最先傳導(dǎo)至心房，產(chǎn)生激動(dòng)，故P波首先出現(xiàn)。Ta波代表左、右心房復(fù)極過程，在P-R段中，因電壓小?？床坏?。P-R間期自P波起點(diǎn)至QRS起點(diǎn)的間隔時(shí)間，代表激動(dòng)自竇房結(jié)經(jīng)心房、房室交界區(qū)、房室束、左右束支、浦肯野纖維至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間。第36頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三每一心動(dòng)周期的波形P-R段P波后的一段等電位線，自P波終點(diǎn)至QRS起點(diǎn)的間隔時(shí)間，代表激動(dòng)在房室交界區(qū)、房室束、左右束支、浦肯野纖維至心室肌的傳導(dǎo)過程。QRS波代表左、右心室除極過程的電位變化。第一個(gè)向下的波稱Q波，第一個(gè)向上的波稱R波，繼R波之后再出現(xiàn)向下的波稱S波。第37頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三每一心動(dòng)周期的波形ST段自QRS波之終點(diǎn)至T波起點(diǎn)相連的一段。T波代表心室復(fù)極過程的電位變化。Q-T間期自QRS起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間隔時(shí)間。代表心室除極和復(fù)極的全過程。U波代表心肌激動(dòng)的激后電位。T-P段從T波結(jié)束到下一個(gè)心動(dòng)周期P波開始的一段，代表心室完全復(fù)極完畢。第38頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三電軸臨床工作中很少測(cè)量P波和T波的電軸，而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關(guān)。電軸的正常值在-30~+90度，-30~-90度電軸左偏，+90~+180電軸右偏，-90~+180度電軸不確定第39頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三影響心電軸的生理因素

1．心臟的解剖位置瘦長(zhǎng)體型或橫膈較低的心電軸常右偏。肥胖和橫膈升高的人，心電軸常左偏。第41頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2.體位

坐位時(shí)心電軸向左偏移，立位時(shí)心電軸向右偏移。第42頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3.左、右心室比重的差異

新生兒以右心室比重占優(yōu)勢(shì)，電軸右偏。老年人以左心室比重占優(yōu)勢(shì)，電軸左偏。第43頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三在心電圖的診斷中，心電軸是一個(gè)重要的參考指標(biāo)。在某些心臟疾病中，如心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、冠心病、肺心病、心肌炎、心肌梗死、預(yù)激綜合征、右位心和某些先心病等具有較重要的診斷價(jià)值。第44頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電軸是在心臟除極和復(fù)極過程中所產(chǎn)生的瞬間綜合心電向量，即心電向量的軸心線，稱為心電軸。整個(gè)心房、心室除極和復(fù)極過程中所產(chǎn)生的無數(shù)個(gè)方向和大小的瞬間向量綜合成一個(gè)向量，即形成了P環(huán)、QRS環(huán)及T環(huán)的平均心電軸。

第45頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心臟位于立體的空間，產(chǎn)生的向量具有上下、左右、前后三個(gè)方向。方向相同的向量相加，方向相反的向量互相抵消，測(cè)量起來極不方便。通常指的心電軸，只是額面平均心電軸，它代表了心房、心室除極和復(fù)極向量在額面上的方向和大小。

第46頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三在心電圖診斷中，P環(huán)和T環(huán)的平均心電軸不那么重要，因此在常規(guī)心電圖中只測(cè)量QRS環(huán)的平均心電軸。僅在特殊情況下才測(cè)量P環(huán)和T環(huán)的平均心電軸。第47頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第48頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第50頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電軸偏移的臨床意義1．心電軸輕度左偏或右偏，如心電圖正常，可認(rèn)為無重要臨床意義。2．心電軸左偏常見于左心室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，冠心病、心肌炎、心肌缺血病變引起心肌纖維變性侵犯左室壁或左前半支等。3．心電軸右偏常見于右心室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，左后分支傳導(dǎo)阻滯，肺心病及某些先天性心臟病等。第52頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電向量與心電圖的關(guān)系心電向量的概念：心肌每一瞬間除極產(chǎn)生的電流大小和方向可用向量來表示。箭頭表示方向，直線的長(zhǎng)度表示大小。第53頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第54頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電向量環(huán)

P向量環(huán)（P環(huán)）：右心房位于心臟右前方，左心房位于左后方，竇房結(jié)位于右心房后上部，竇性激動(dòng)先傳布到右心房，通過結(jié)間束由上向下擴(kuò)散，通過前結(jié)間束分支房間束使左心房開始除極，右心房除極的綜合向量向下，稍向左，左心房除極后，自綜合向量轉(zhuǎn)向左，稍向上，連接上述心房瞬間綜合向量的軌跡，即形成P環(huán)第55頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心電向量環(huán)QRS環(huán)：心室除極過程中瞬間向量的軌跡形成較大的QRS環(huán)，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波。心室除極從心內(nèi)膜下浦肯野纖維與心室肌連接處開始。第57頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第58頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（1）室間隔除極向量：竇房結(jié)的激動(dòng)自心房下傳到房室交界區(qū)后略有延緩，隨后迅速下傳至房室束及其束支。由于左束支分支較早，心室除極現(xiàn)有室間隔左上部開始，向右下方傳布。除極方向是從左朝向右前方。據(jù)心臟位置不同，除極向量可偏上或偏下。心電圖上表現(xiàn)為V1導(dǎo)r波的升支，V5導(dǎo)的q波第59頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（2）前尖部除極向量：激動(dòng)在室間隔迅速擴(kuò)散，右側(cè)室間隔、右心室前壁及左心室的心尖部開始除極。激動(dòng)由心內(nèi)膜向心外膜擴(kuò)散。由于左室除極面大于右室除極面，故產(chǎn)生較大的向左前下的綜合向量。心電圖上表現(xiàn)為V1導(dǎo)r波的降支，V5導(dǎo)R波的升支。第60頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（3）左室游離壁除極：左右室游離壁同時(shí)從心內(nèi)膜向心外膜除極，但方向相反，相互取消。由于右室壁較薄，右室除極先結(jié)束，左室的除極正在全面擴(kuò)展，向量指向左后下方，形成QRS波的最大向量，又稱R向量，心電圖表現(xiàn)為V1導(dǎo)的S波最低點(diǎn)，V5導(dǎo)的R波峰。第61頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（4）基底部除極向量：右室全部及左室大部分心肌已經(jīng)除極完畢，而左室后底部及右室肺動(dòng)脈圓錐是心室最后除極的部分，右室除極的電位很小，可以忽略，此時(shí)向量較小，指尖左后方，形成QRS環(huán)