熊光武卵巢惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)

卵巢惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科熊光武Tel：

本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期一\17點34分卵巢惡性腫瘤的手術(shù)治療卵巢惡性腫瘤的治療原則以手術(shù)為基礎，聯(lián)合化療、放療等綜合治療手術(shù)目的明確腫瘤組織學類型手術(shù)病理分期腫瘤細胞減滅解除并發(fā)癥本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期一\17點34分卵巢惡性腫瘤的手術(shù)手術(shù)方式探查評估——診斷(I~IV期)腫瘤細胞減滅術(shù)——晚期(II~IV期)分期手術(shù)——早期(I期)手術(shù)途徑開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期一\17點34分卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡探查Bagley等.AmJObstetGynecol1973腹腔鏡分期手術(shù)Querleu等.Cancer1994腹腔鏡腫瘤細胞減滅術(shù)Amara等.SurgLaparoscEndosc1996本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期一\17點34分卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)國內(nèi)報告第一軍醫(yī)大學學報2004中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2006第七屆中國內(nèi)鏡醫(yī)師大會2007中國傷殘醫(yī)學2008腫瘤預防與治療2008中國微創(chuàng)外科雜志2010本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期一\17點34分卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)FIGO分期腹腔鏡手術(shù)IA～IC全面確定分期/再分期手術(shù)探查、留取腹水/腹腔沖洗液單側(cè)附件/雙附件+全子宮切除術(shù)盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除/活檢術(shù)大網(wǎng)膜切除術(shù)腹膜多點活檢闌尾探查/切除術(shù)IIA～IIC分期？減滅？III～IV腹腔鏡探查術(shù)腹腔鏡卵巢惡性腫瘤細胞減滅術(shù)?腹腔鏡二探手術(shù)?本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期一\17點34分LaparoscopicComprehensiveSurgicalStagingofEarly-stageOvarianCancer

LCSSofEOC本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期一\17點34分早期卵巢惡性腫瘤定義EOC＝FIGOstageI～IIEOC＝FIGOstageILeBlanc2006年早期卵巢惡性腫瘤(Early-stageOvarianCarcinoma,EOC)腫瘤局限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢

無局部或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期一\17點34分EOC分期手術(shù)手術(shù)目的獲得腫瘤預后的重要信息避免低估腫瘤分期指導術(shù)后治療手術(shù)范圍腹腔沖洗細胞學全子宮、雙附件切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除大網(wǎng)膜切除腹膜活檢闌尾探查/切除本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期一\17點34分EOC分期手術(shù)適應證分期手術(shù)術(shù)中探查為FIGOI期而直接行分期手術(shù)者再分期手術(shù)卵巢腫瘤術(shù)后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤而再次行分期手術(shù)者不妨礙腹腔鏡手術(shù)操作無導致腫瘤擴散可能腫瘤最大直徑<10cm無不宜腹腔鏡下分離的嚴重粘連本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期一\17點34分EOC腹腔鏡分期手術(shù)禁忌證腫瘤方面術(shù)中分期≥FIGOIIA腫瘤體積>10cm(相對禁忌)局部情況嚴重粘連(相對禁忌)盆腹腔急性感染、炎癥本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期一\17點34分EOC腹腔鏡分期手術(shù)禁忌證全身情況臟器功能異常需要糾正者血栓性疾病活動期凝血功能異常待糾正者影響手術(shù)麻醉藥物使用者其他設備和技術(shù)條件不足腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗不足婦科腫瘤學知識欠缺本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期一\17點34分EOC腹腔鏡分期手術(shù)流程全面探查確定手術(shù)分期抽取腹水/沖洗液雙附件切除(或一側(cè))附件裝袋全子宮切(或保留)盆腔淋巴結(jié)切除腹主淋巴結(jié)活檢大網(wǎng)膜切除腹膜多點活檢闌尾探查或切除關(guān)閉陰道(并懸吊)沖洗引流送病理本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期一\17點34分探查/留取腹腔沖洗液本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期一\17點34分左附件切除本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期一\17點34分右附件切除本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期一\17點34分子宮切除本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期一\17點34分子宮切除本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期一\17點34分盆腔淋巴結(jié)切除本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期一\17點34分腹主LN活檢和大網(wǎng)膜切除本文檔共52頁；當前第20頁；編輯于星期一\17點34分探查、切除闌尾本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期一\17點34分關(guān)閉陰道斷端本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期一\17點34分關(guān)閉和懸吊陰道斷端本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期一\17點34分沖洗引流本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期一\17點34分術(shù)后處理圍手術(shù)期處理生命征監(jiān)測血液、生化指標監(jiān)測引流監(jiān)測深靜脈血栓防治進食管理擇期4~6個療程鉑類為基礎的化療(taxol+carboplatin)定期隨訪本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期一\17點34分作者時間總例數(shù)分期再分期手術(shù)時間(min)盆腔LN腹主LN并發(fā)癥術(shù)后住院日分期上升(%)隨訪時間復發(fā)率PFSOSQuerleu1994909227NA8.602.81(11.1)Childers19951495149–196NA11.65(35.7)Pomel1995100103137.58.521(10)Amara199642605.5Mehra20046Tozzi2004241113166–18219.419.6175(20.8)46(2-72)2(8.3)91.6100Spirtos*200573073a187.918.610.373.356(11)Chi*20055071332112.36.703.12(10)LeBlanc20065304422915.920.443.58(18)54(8-116)3(7.1)Lécuru*2006178430002符淳20065050徐惠成20072121019032-378(38)Ghezzi*20073451037725.26.5234(26.6)16(4-34)0100100Park*200836116303.813.78.929.41(5.9)19(5-56)2Park*20085212722127.26.628.94(21.1)17(2-40)0100100李萌20081781313.1321.1114.728-220馬麗華2008252512008120Colomer200820317180-2233424.795100Nezhat20093627922914.812.242.37755.93100100Ghezzi20092634824.59.8146(23.1)26.7(2-83)096.196.1郝婷*201019172283.020.8113.4223.30100100本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期一\17點34分病例報告Querleu1993年開始EOC腹腔鏡再分期手術(shù)Cancer1994;73(Suppl1):1467–147110年(LeBlanc,2004)總結(jié)報告GynecolOncol2004,94:624-629腹腔鏡再分期手術(shù)可明顯減輕開腹手術(shù)所致不適長期隨訪結(jié)果提示,合乎標準的腹腔鏡再分期手術(shù)可準確判定患者術(shù)后是否需要化療本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期一\17點34分病例報告LeBlanc等總結(jié)2006年以前的文獻EOC腹腔鏡手術(shù)分期196例分期27例、再分期169例(86.2%)并發(fā)癥15例(7.65%)腫瘤期別上升28例(14.3%)結(jié)論EOC腹腔鏡全面分期手術(shù)切實可行EOC再分期是腹腔鏡手術(shù)理想的適應證手術(shù)操作應由訓練有素的團隊來完成都是回顧性或病例對照研究,缺乏RCTLeBlancE,etal.CurrOpinObstetGynecol2006,18(4):407-412本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期一\17點34分病例報告36例分期/再分期手術(shù)平均隨訪55.9個月總生存率100%NezhatF,etal.AmJObstetGynecol.2009;200:83.e1–83.e6.本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期一\17點34分病例報告26例EOC手術(shù)時間348min(255-450min)術(shù)中出血量250ml(50-3000ml)盆腔淋巴結(jié)24.5±6.3,腹主動脈旁淋巴結(jié)9.8±7.1分期上升率23.1%(6/26)無中轉(zhuǎn)開腹,無術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后腹膜后血腫1例→開腹手術(shù)手術(shù)止血隨訪26.7個月(2-83M),無復發(fā)生存率96.1%GhezziF,etal.IntJGynecolCancer2009;19:S7-S13本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期一\17點34分國外臨床對比研究GhezziF,etal.IntJGynecolCancer2009;19:S7-S13本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期一\17點34分國內(nèi)報告12007年I～III期卵巢癌21例腹腔鏡分期手術(shù)隨訪2～37個月8/21例復發(fā)(38.1%)3/8例已死亡8例均為II期以上病例

本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期一\17點34分國內(nèi)報告225例(Ia=14,Ib=4,Ic=7)腫瘤直徑7.92cm±2.19cm手術(shù)時間120min(90～180)出血量200ml(150～300)出院時間8天隨訪時間1年無復發(fā)、轉(zhuǎn)移馬麗華,婁閣.中國傷殘醫(yī)學,2008;16(1):9-11本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期一\17點34分國內(nèi)報告3臨床對比研究參數(shù)腹腔鏡手術(shù)組開腹手術(shù)組P值例數(shù)(2005~2009)1925年齡41.9±13.750.8±15.10.050腫瘤直徑6.4±2.812.1±5.90.000手術(shù)時間min283.0±74.7266.6±65.50.443淋巴結(jié)數(shù)量20.8±6.520.7±13.80.976出血量ml161.1±97.7398.0±278.60.000術(shù)后并發(fā)癥3(15.8%)5(20.0%)1.000胃腸功能恢復時間d1.7±0.82.7±1.00.002住院時間d13.4±4.913.2±6.60.920隨訪時間m23.3±11.421.2±12.60.589復發(fā)11腹腔鏡分期手術(shù)安全可行,術(shù)中出血少,術(shù)后恢復快,近期效果與開腹手術(shù)相當.HaoT,etal.中國微創(chuàng)外科雜志2010本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期一\17點34分EOC腹腔鏡分期手術(shù)并發(fā)癥作者總例數(shù)并發(fā)癥數(shù)并發(fā)癥Childers141腔靜脈損傷1Pomel102術(shù)后腹腔內(nèi)出血1,肺栓塞1Tozzi241乳糜腹1Spirtos847腸管損傷5,膀胱損傷1,靜脈損傷1Leblanc444血腫1,淋巴囊腫3Xu213直腸損傷1,膀胱損傷1,轉(zhuǎn)移1Ghezzi152腹膜后血腫1,淋巴水腫1Park(A)172靜脈損傷1,輸尿管損傷1Park(B)192大血管損傷1,術(shù)后發(fā)熱1Hao193敗血癥1,淋巴囊腫2Nezhat364小腸梗阻1,淋巴囊腫3others1520合計45532(7.03%)損傷13,淋巴回流障礙10,出血3,感染2,轉(zhuǎn)移1,肺栓塞1,小腸梗阻1本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期一\17點34分EOC腹腔鏡分期手術(shù)后復發(fā)時間例數(shù)分期再分期分期上升%復發(fā)%并發(fā)癥%2006年前1962716928(14.3)5(2.6)15(7.7)2006年后2011218022(10.9)15(7.5)14(7.0)合計39714824950(12.6)20(5.0)29(7.3)復發(fā)率上升的可能原因:再分期病例減少,直接進行分期病例數(shù)增多病例選擇失當,II期以上病例數(shù)增多減滅術(shù)→分期手術(shù),不夠細致、徹底本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期一\17點34分小結(jié)EOC腹腔鏡分期手術(shù)安全可行準確性和滿意度與開腹分期手術(shù)相當手術(shù)時間相對較長,但術(shù)后恢復更快改善手術(shù)技巧和團隊配合,縮短手術(shù)時間,預防并發(fā)癥遵守EOC分期手術(shù)原則,謹慎選擇病例近期效果樂觀,遠期效果有待觀察多中心RCT研究是未來發(fā)展方向本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期一\17點34分晚期卵巢惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡探查術(shù)適用于卵巢惡性腫瘤治療前評估目的在于活檢,獲得組織學證據(jù)探查病變范圍,確定有否手術(shù)切凈機會腹腔鏡卵巢惡性腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)難度大可能促進腫瘤轉(zhuǎn)移不建議本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期一\17點34分手術(shù)相關(guān)問題學習曲線問題分期不滿意腫瘤破裂腫瘤轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)播散穿刺部位轉(zhuǎn)移遠處播散轉(zhuǎn)移本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期一\17點34分學習曲線問題全面的婦科腫瘤學理論豐富的腫瘤手術(shù)經(jīng)驗良好的并發(fā)癥預防和處理嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧先進的腹腔鏡手術(shù)設備默契的腹腔鏡手術(shù)團隊有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期一\17點34分分期不滿意缺乏觸覺感知對惡性可能的警惕性不夠未做冰凍病理檢查或判斷不準確

婦科腫瘤知識欠缺缺乏婦科腫瘤手術(shù)經(jīng)驗→→手術(shù)不規(guī)范本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期一\17點34分腫瘤破裂術(shù)中腫瘤破裂一直是人們爭論的焦點Sj?vall曾回顧性分析了394患者,腫瘤破裂與否,其生存率無差異Vergote報告了目前最大宗的包含1500＋例患者的多中心回顧性研究:腫瘤破裂是患者無瘤生存獨立的預后因素控制性囊腫減壓,即將腫瘤裝入標本袋中以防止外溢,然后控制性抽吸或取出,可能有助于避免腫瘤破裂帶來的相關(guān)問題遵循腫瘤學原理,在取出腫瘤時應盡可能避免腫瘤細胞的外溢但該研究中大部分患者分期不滿意,后者可能影響無瘤生存率Sj?vallK,etal.IntJGynecolCancer.1994;4:333.VergoteI,etal.Lancet.2001;357:176–182.本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期一\17點34分腫瘤轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)播散穿刺部位轉(zhuǎn)移遠處播散轉(zhuǎn)移,包括肝臟實質(zhì)轉(zhuǎn)移CO2氣腹的作用機械效應——壓力、氣動力化學效應——酸效應生長抑制效應1-5天抑制后快速增殖、轉(zhuǎn)移>7天徐春陽,等.中華婦產(chǎn)科雜志,2003;38(12):766-767本文檔共52頁；當前第43頁；編輯于星期一\17點34分腹腔內(nèi)播散可能與CO2氣腹機械效應有關(guān)腫瘤細胞氣溶膠形成CO2氣流推動腹膜損傷CO2氣腹壓力膨脹酸效應干燥效應本文檔共52頁；當前第44頁；編輯于星期一\17點34分穿刺部位轉(zhuǎn)移穿刺部位轉(zhuǎn)移作為個案在交界性或早期卵巢癌的文獻中都有較多報告其原因尚不清楚,有幾種學說

腫瘤細胞被截留于穿刺孔器械操作引起的直接擴散經(jīng)操作套管針更換器械的直接擴散煙囪效應——chimneyeffect,腫瘤細胞沿著漏氣的套管針鞘播散本文檔共52頁；當前第45頁；編輯于星期一\17點34分穿刺部位轉(zhuǎn)移交界性腫瘤穿刺部位轉(zhuǎn)移僅有9例報告,手術(shù)切除后隨訪6-72個月,生存率100%(Morice)報告的浸潤性癌穿刺部位轉(zhuǎn)移率0-16%不等Ramirez的研究中,穿刺部位轉(zhuǎn)移風險在合并腹水的復發(fā)性卵巢癌或原發(fā)性腹膜癌患者中最高,達5%有無穿刺部位轉(zhuǎn)移者生存率無差異,故不影響總的預后,因其對化療敏感且無復發(fā)完整取出標本和分層縫合穿刺孔可最大限度減少轉(zhuǎn)移MoriceP,etal.ObstetGynecol.2004;104:1167–1170.RamirezPT,etal.GynecolOncol.2003;91:179–189.本文檔共52頁；當前第46頁；編輯于星期一\17點34分穿刺部位轉(zhuǎn)移Ramirez等查閱腹腔鏡探查術(shù)后穿刺部位轉(zhuǎn)移的文獻58例婦科腫瘤69%(40/58)為卵巢低度惡性腫瘤或浸潤癌83%(33/40)為III～IV期71%(28/40)有腹水97%(39/40)已有播散性腫瘤75%(30/40)為診斷性腹腔鏡手術(shù)71%(28/40)為穿刺部位孤立性轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移時間4～730天