社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會(huì)

內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分CAP是威脅人類(lèi)健康的重要疾病發(fā)病率、死亡率較高消耗了大量的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)資源本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分發(fā)病率上升的原因

免疫受損宿主增加病原體的變遷社會(huì)人口老齡化抗生素耐藥率上升本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分CAP的流行病學(xué)：發(fā)病率年發(fā)病數(shù):250萬(wàn)人/年（美國(guó)）

650萬(wàn)-1500萬(wàn)/年（中國(guó)）不同人群年發(fā)病率有所不同

普通人群:1-11.6/1000

>65歲:25-44/1000（美國(guó)）CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分CAP流行病學(xué):死亡率

1～3％（歐美國(guó)家）

20萬(wàn)人/年（中國(guó)）

(中國(guó)實(shí)際數(shù)字可能為其5-7倍）門(mén)診治療<1～5％需住院治療

4～14％需住ICU22～50％

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分治療CAP的費(fèi)用美國(guó)：170億美元/年中國(guó)：300-900億元人民幣FileTMJrAndMarrieTJ.Postgrad.Med2010;122(2):130-41.劉又寧全國(guó)第六屆抗菌藥物臨床藥理學(xué)術(shù)會(huì)議論文集2006本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分CAP常見(jiàn)病原菌歐洲肺炎鏈球菌、病毒、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和嗜肺軍團(tuán)菌WoodheadM．EurRespirJ，2002，2O(Suppl36)：20s-27s．本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分我國(guó)CAP流調(diào)——何禮賢等HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分我國(guó)CAP流調(diào)——?jiǎng)⒂謱帲惷疋x等劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分總的趨勢(shì)非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在我國(guó)CAP中占據(jù)重要地位，已成為首位致病原肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見(jiàn)的致病菌混合感染較常見(jiàn)，以細(xì)菌合并非典型病原體感染為最常見(jiàn)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分肺炎鏈球菌耐藥狀況本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分全球肺炎球菌對(duì)青霉素和大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥狀況第1個(gè)數(shù)字表示青霉素耐藥率，第2個(gè)數(shù)字示大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分美國(guó)PRSP分離率的變化趨勢(shì)ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.2001;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis2005;41:139–148本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分我國(guó)9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院）本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分亞洲各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況

(ANSORP,98.1-99.3)LeeNY,etal.CID,2001;32:1463本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,2001–2002;Year4,2002–2003;Year5,2003–2004).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分肺鏈對(duì)其它抗菌藥細(xì)菌耐藥率

李家泰等，年中華醫(yī)學(xué)雜志.2001:1本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分成人肺鏈對(duì)其它抗生素敏感性注：N=34，菌株分離自全國(guó)12家醫(yī)院的CAP患者，分離時(shí)間為2003年11月30日~2004年5月31日本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分流感嗜血桿菌的耐藥狀況本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分國(guó)外流感嗜血桿菌的-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率SahmDF,etal.JAntimicrobChemother2000;45:457-66本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分我國(guó)流感嗜血桿菌的-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率王輝等.中國(guó)抗感染化療雜志,2001,1(3):142-146本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分1996-2005我國(guó)流感嗜血桿菌內(nèi)酰胺酶發(fā)生率本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分我國(guó)9家醫(yī)院

208株流感嗜血桿菌的耐藥性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分68株流感嗜血桿菌對(duì)抗生素的敏感性

（Agardilution,2000)抗生素MIC(ug/ml)敏感率 MIC50MIC90幾何均值舒普深0.0230.190.034100特治星0.0230.1250.035100阿莫/棒酸0.380.750.43399頭孢曲松0.0230.0940.02899頭孢吡肟0.0640.1250.06896頭孢呋辛0.0230.190.03896本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分卡他莫拉菌的耐藥狀況本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分抗生素對(duì)606株卡他莫拉菌的活性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性

抗生素 MIC(ug/ml) S% MIC50 MIC90 MIC范圍阿莫西林/ 100 0.032 0.1250.008-0.25 克拉維酸 頭孢克羅 100 0.5 1 0.008-2

頭孢呋肟 100 0.25 1.5 0.008-2

頭孢噻肟 100 0.064 0.5 0.008-2

頭孢曲松 100 0.032 0.5 0.008-1

左氧氟沙星 100 0.023 0.064 0.002-0.12

阿齊霉素 100 0.016 0.5 0.008-4 本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分非ICU腸道陰性桿菌的耐藥狀況本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分頭孢曲松對(duì)非ICU腸道陰性桿菌的敏感率%

全國(guó)13家醫(yī)院監(jiān)測(cè)資料本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分

CAP的診斷依據(jù)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加 重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征或濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

14項(xiàng)中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其他肺部疾病，可確定診斷。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分CAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。送檢：盡量在0.5h內(nèi)送檢，最長(zhǎng)不得>2h接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本：鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5

瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少I(mǎi)IIIIII本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分檢測(cè)結(jié)果判斷（1）確定血、胸液培養(yǎng)出相同病原菌；經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標(biāo)本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml血清肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高，同時(shí)肺炎支原體抗體≥1：64，肺炎支原體抗體≥1：32，軍團(tuán)菌抗體≥1：320呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出非典型病原體軍團(tuán)菌抗體I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫）陽(yáng)性流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體呈4倍可4倍以上變化肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析）陽(yáng)性

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分檢測(cè)結(jié)果判斷（2）有意義合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥＋＋＋）或少量生長(zhǎng)，但涂片鏡檢一致（肺鏈、流桿、卡莫）入院三天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎衣原體抗體IgG≥1：512，或IgM≥1:16(微量免疫熒光法）軍團(tuán)菌抗體試管凝集試驗(yàn)抗體滴度≥1：320，或間接免疫熒光法IgG≥1：1024無(wú)意義

培養(yǎng)上呼吸道正常菌群如：草綠鏈，非致病奈瑟菌，類(lèi)白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)為多種少量生長(zhǎng)菌（+—++）中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分不同采樣方法對(duì)結(jié)果的影響傳統(tǒng)的臨床微生物學(xué)檢測(cè)方法(CM)約50%(54/109)的病例結(jié)果陽(yáng)性，55例陰性經(jīng)胸壁細(xì)針抽吸活檢標(biāo)本培養(yǎng):44%(22/54)CM檢測(cè)陽(yáng)性病例的病原體獲得證實(shí);65%(36/55)CM檢測(cè)陰性病例分離出病原體在CM檢測(cè)陰性的55例中,32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分入選前抗生素使用對(duì)病原菌分離率的影響

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)

CAP最可能的致病菌本地或本院細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)抗菌藥物PK/PD如半衰期、組織濃度等是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因是否存在免疫功能低下，有無(wú)肝、腎功能減退本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分我國(guó)對(duì)CAP診斷的分層

Ⅰ組青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者門(mén)診Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者可能住院Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分

需住院治療的CAP以下情況之一，尤其是≥2項(xiàng)者，建議住院治療年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD；糖尿??；慢性心、腎功能不全；易發(fā)生誤吸；近1年因CAP住院；精神病；脾切除，酗酒；營(yíng)養(yǎng)不良體溫≥40℃或<35℃；呼吸>30/min；心率>120/min；動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；意識(shí)障礙；存在肺外感染，如敗血癥等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；Alb<25g/L；血培養(yǎng)陽(yáng)性或DIC證據(jù)；X片顯示大于2葉，出現(xiàn)空洞，擴(kuò)散或胸水。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分重癥肺炎（需住ICU）意識(shí)障礙呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行機(jī)械通氣治療雙側(cè)或多葉肺炎，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%以上收縮壓BP≤90mmHg并發(fā)膿毒性休克，少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性腎衰需透析

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655具備至少1項(xiàng)或以上者本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分門(mén)診病人既往健康，無(wú)多重耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險(xiǎn)因素的：阿奇霉素（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別I級(jí)）有合并疾病、免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制藥物應(yīng)用或3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素*或有其他DRSP感染的危險(xiǎn)因素呼吸喹諾酮（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別I級(jí)）?-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別I級(jí)）在大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)高耐藥性(MIC≥16μg/ml)肺炎鏈球菌感染率較高>25%)的地區(qū),無(wú)合并癥患者,也可考慮使用以上第2條中所列舉的可選藥物(適度推薦,Ⅲ級(jí)證據(jù))。MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-S72

本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——非ICU住院者ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)3分β內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢噻肟、頭孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ級(jí)證據(jù))

或β內(nèi)酰胺類(lèi)+呼吸氟喹諾酮類(lèi)(強(qiáng)烈推薦,Ⅰ級(jí)證據(jù))

青霉素過(guò)敏者，推薦使用氟喹諾酮類(lèi)或氨曲南

ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯