中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥咳嗽

關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥咳嗽第1頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三

【概說(shuō)】

一、概念：咳嗽:是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要病證之一。分別言之，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱，《醫(yī)宗金鑒.雜證心法要訣》：“有聲曰咳有痰嗽，聲痰俱有咳嗽名”的記載。第2頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三

二、沿革（一）《內(nèi)經(jīng)》有專篇論述病位在肺:《素問(wèn)·宣明五氣篇》“五氣所病，……肺為咳”。成因:《素問(wèn).咳論》“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，分類:《素問(wèn).咳論》根據(jù)咳的不同表現(xiàn)分為五臟咳和六腑咳，即：肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦咳。第3頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）隋·巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為十種除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等（三）明·張介賓《景岳全書》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類《景岳全書·咳嗽篇》指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧挟?dāng)辨陰陽(yáng)，當(dāng)分虛實(shí)耳”。第4頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）清·葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》指出：“若因風(fēng)者，辛平解之；因于寒者，辛溫散之；因于火者，以甘寒為主。至于內(nèi)因?yàn)椴?，有剛亢之感，木叩而金鳴者，當(dāng)清金制木，佐以柔肝和絡(luò)；若土虛而不生金，真氣無(wú)所凜攝者，有甘涼、甘溫二法。又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收，陰陽(yáng)并補(bǔ)之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，保固先天一氣元精?！钡?頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三

三、討論范圍（一）重點(diǎn)是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病，如急慢性支氣管炎，部分支擴(kuò)，慢性咽炎等。（二）其他疾病如肺癰、肺痿、風(fēng)溫、肺癆等兼見咳嗽者，可與本節(jié)互參。（三）久咳致喘者，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，當(dāng)參閱喘證、痰飲等篇。第6頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三【病因病機(jī)】一、病因（一）外感——六淫外邪，侵襲肺系多因起居不慎，寒溫失宜，或過(guò)度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪入客于肺導(dǎo)致咳嗽。1、四時(shí)六氣有別由于四時(shí)主氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。因而臨床表現(xiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥熱等不同證候，其中尤以風(fēng)寒咳嗽為多。2、常以風(fēng)為先導(dǎo)風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。第7頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）內(nèi)傷咳嗽——臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺?？煞制渌K腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。1、它臟及肺飲食不調(diào)：嗜煙好酒，熏灼肺胃；或因過(guò)食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰；或脾運(yùn)不健，痰濕內(nèi)生，上漬于肺。情志刺激：郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，氣火循經(jīng)犯肺。2、肺臟自病常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆作咳。誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)心悟》所說(shuō)：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。第8頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三

二、病機(jī)（一）咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎，主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。

肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內(nèi)、外之邪侵襲而致宣肅失司。肺臟為了祛除病邪外達(dá)，以致肺氣上逆，沖激聲門而發(fā)為咳嗽。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽篇》說(shuō)：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”。提示咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達(dá)的一種病理反應(yīng)。

肝與肺的關(guān)系：有經(jīng)絡(luò)內(nèi)在的絡(luò)屬關(guān)系，又有五行相克的內(nèi)在聯(lián)系，如木火刑金。

脾與肺的關(guān)系：脾為肺之母，脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生，上漬犯肺。

腎與肺的關(guān)系：“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎金水相生，久咳肺虛，金不生水，肺病及腎，氣逆犯肺，為咳、為喘。第9頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）外感咳嗽屬于邪實(shí)，但可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因于風(fēng)寒者，肺氣失宣，津液凝滯。因于風(fēng)熱者，熱蒸液聚為痰；因于風(fēng)燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺氣，則發(fā)為咳嗽。若外邪未能及時(shí)解散，還可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化,如風(fēng)寒郁久化熱；風(fēng)熱灼津化燥；肺熱蒸液成痰等。第10頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）內(nèi)傷咳嗽邪實(shí)與正虛并見，有先后主次的不同。他臟有病而及于肺者，多因?qū)嵵绿?。如肝火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微，上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。肺臟自病者，多因虛致實(shí)。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津?yàn)樘?；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。第11頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。第12頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（五）咳嗽的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽。燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證候，成為痰飲，咳喘。至于肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導(dǎo)致肺、脾、腎、心諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互結(jié)而演變成為肺脹。第13頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三咳嗽病因病機(jī)示意圖

寒外感熱肺沖擊聲門暴咳燥

情志——肝火火（熱）陰虛酒食——脾濕飲（寒）陽(yáng)虛氣虛

久病、體虛

肺脾兩虛肺腎兩虛兼夾遷延反復(fù)內(nèi)傷

肺衛(wèi)不強(qiáng)（口鼻皮毛）肺氣上逆祛邪外達(dá)久咳遷延不愈氣不布津上干痰犯第14頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三第15頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，多伴其它兼證。二、病證鑒別1、咳嗽特點(diǎn)的鑒別：包括時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。2、咯痰特點(diǎn)的鑒別：包括咯痰色、質(zhì)、量、味等

3、咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。

第16頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、相關(guān)檢查【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)

1、辨外感內(nèi)傷外感咳嗽多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴它臟見證。

2、辨證候虛實(shí)外感咳嗽一般均屬邪實(shí)，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主；內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)；其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗咳嗽則屬正虛，或虛中夾實(shí)。注意分清標(biāo)本主次緩急。第17頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、治療原則咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽，多為實(shí)證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛。標(biāo)實(shí)為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補(bǔ)虛。同時(shí)，須按本虛標(biāo)實(shí)的主次酌情兼顧?？人缘闹委煟苯又畏瓮?，還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。第18頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三

三、證治分類（一）外感咳嗽

1、風(fēng)寒襲肺證（1）癥狀：主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白。兼癥：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。第19頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）證機(jī)概要：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。（3）治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。（4）主方：三拗湯（《和劑局方》方：由麻黃、杏仁、甘草組成）合止嗽散加減（《醫(yī)學(xué)心悟》方：由桔梗、前胡、荊芥、紫菀、陳皮、甘草、百部組成。)加減。兩方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒為主，用于風(fēng)寒閉肺；后方以疏風(fēng)潤(rùn)肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復(fù)發(fā)。止嗽散方歌：止嗽散用桔梗前，荊菀陳草百部聯(lián)，一般痰嗽能通用，隨癥加減效更全。第20頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）常用藥：麻黃——宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利氣，化痰止咳。第21頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（6）加減：胸悶、氣急等肺氣閉實(shí)之象不著，而外有表證者，可去麻黃之辛散，加荊芥、蘇葉、生姜以疏風(fēng)解表；若夾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩，加半夏、川樸、茯苓以燥濕化痰；咳嗽遷延不已，加紫菀、百部溫潤(rùn)降逆，避免過(guò)于溫燥辛散傷肺；表寒未解，里有郁熱，熱為寒遏，咳嗽音啞，氣急似喘，痰粘稠，口渴，心煩，或有身熱，加生石膏、桑皮、黃芩以解表清里。

第22頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、風(fēng)熱犯肺證（1）癥狀：主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時(shí)汗出。兼癥：鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)，身熱等表證。舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。第23頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）證機(jī)概要：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。（3）治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。（4）主方：桑菊飲加減。本方功能疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身熱者。桑菊飲方歌：桑菊飲中桔梗翹，杏仁甘草薄荷饒，蘆根為飲輕清劑，熱甚陽(yáng)明入母膏。第24頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹——疏風(fēng)清熱；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉——清肅肺氣，化痰止咳。第25頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（6）加減：肺熱內(nèi)盛，身熱較著，惡風(fēng)不顯，口渴喜飲，加黃芩、知母清肺泄熱。熱邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、掛金燈(錦燈籠）、赤芍清熱利咽。熱傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅，加南沙參、天花粉、蘆根清熱生津。夏令?yuàn)A暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。第26頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、風(fēng)燥傷肺證（1）癥狀：主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲。兼癥：口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證。舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。第27頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）證機(jī)概要：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。（3）治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。（4）方藥：桑杏湯加減。本方清宣涼潤(rùn)，用于風(fēng)燥傷津，干咳少痰，外有表證者。桑杏湯方歌：桑杏沙貝梔豉梨，燥邪初感此方宜。第28頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）常用藥：桑葉、薄荷、豆豉疏風(fēng)解表。杏仁、前胡、牛蒡子肅肺止咳。南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根生津潤(rùn)燥。第29頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（6）加減：津傷較甚，干咳咯痰不多，舌干紅少苔，配麥冬、北沙參滋養(yǎng)肺陰。熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏、知母、黑山梔清肺泄熱。肺絡(luò)受損，痰中夾血，配白茅根清熱止血。另有涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無(wú)痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗，舌苔薄白而干等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥，潤(rùn)而不涼為原則，方取杏蘇散加減。藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草溫潤(rùn)止咳。若惡寒甚，無(wú)汗，可配荊芥、防風(fēng)以解表發(fā)汗。第30頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三外感咳嗽證治簡(jiǎn)表證型風(fēng)寒襲肺風(fēng)熱犯肺風(fēng)燥傷肺病機(jī)肺氣失宣肺失清肅肺失清潤(rùn)主癥咳嗽聲重有力氣粗，或咳聲嘶啞干咳或嗆咳咯痰稀薄，色白，易咯，量中等。痰粘稠或黃，量少，咯痰不爽。無(wú)或極少，或點(diǎn)絲狀，或帶血絲，咯痰不爽。伴有癥狀可伴有風(fēng)寒束表證可伴風(fēng)熱犯表證見唇鼻干燥，咽喉干痛等“燥”邪特征。1可與風(fēng)熱犯表證同見（溫燥）。2也可與風(fēng)寒束表證同見（涼燥）。舌診苔薄白薄黃涼燥：薄白溫燥：薄黃脈象浮或浮緊浮數(shù)浮或浮數(shù)病證聯(lián)系多屬上感或急支的初期階段（全身毒血證不明顯，而以呼吸道癥狀為主）多見于秋冬季?？梢娪诙鄶?shù)急支或肺炎初期等（毒血癥狀顯著）多見于春季。多見于秋冬內(nèi)較干燥的季節(jié)，如上感、急支的某些類型，以及肺結(jié)核初期等。治法疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。疏風(fēng)清肺，化痰止咳。溫燥：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。涼燥：疏風(fēng)散寒，潤(rùn)燥止咳。主方三拗湯、止嗽散。桑菊飲溫燥：桑杏湯。涼燥：杏蘇散。第31頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）內(nèi)傷咳嗽1、痰濕蘊(yùn)肺證（1）癥狀：主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色。兼癥：每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏。舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。第32頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）證機(jī)概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。（3）治法：燥濕化痰，理氣止咳。（4）主方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。二陳平胃散燥濕化痰，理氣和中，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。三子養(yǎng)親湯降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。兩方同治痰濕，前者重點(diǎn)在胃，痰多脘痞者適用；后者重點(diǎn)在肺，痰涌氣急者較宜。第33頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸——燥濕化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——溫肺降氣。第34頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（6）加減：咳逆氣急，痰多胸悶，加白前、蘇子、萊菔子化痰降氣。寒痰較重，痰粘白如沫，怯寒背冷，加干姜、細(xì)辛、白芥子溫肺化痰。久病脾虛，神疲，加黨參、白術(shù)、炙甘草。癥狀平穩(wěn)后可服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。第35頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、痰熱郁肺證（1）癥狀主癥：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛。兼癥：面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。第36頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）證機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失肅降。（3）治法：清熱肅肺，豁痰止咳。（4）主方：清金化痰湯。本方由黃芩、梔子、桔梗、麥冬、桑白皮、知母、貝母、橘茯苓、甘、草、瓜蔞組成。功在清熱化痰，用于咳嗽氣急、胸滿、痰稠色黃者。清金化痰湯方歌：清金化湯，芩梔桔麥桑，二母橘苓草，瓜蔞清化方。第37頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）常用藥：黃芩、山梔、知母、桑白皮——清泄肺熱；杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝半夏、射干——清肺化痰。第38頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（6）加減：痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜子、苡仁等清熱化痰；痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、大黃、風(fēng)化硝瀉肺通腑逐痰；痰熱傷津，口干，舌紅少津,配北沙參、天冬、花粉養(yǎng)陰生津。第39頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、肝火犯肺證（1）癥狀主癥：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，或如絮條。兼癥：胸脅脹痛，咳時(shí)引痛。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。第40頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）證機(jī)概要：肝郁化火，上逆侮肺。（3）治法：清肺泄肝，順氣降火。（4）主方：黛蛤散合加減瀉白散加減。黛蛤散清肝化痰，加減瀉白散是元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》方：由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、知母、黃芩、桔梗、靑皮、陳皮組成。順氣降火、清肺化痰，二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。第41頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩——清肺熱。山梔、丹皮——瀉肝火。青黛、海蛤殼——化痰熱。粳米、甘草——和胃氣，使瀉肺而不傷脾胃。蘇子、竹茹、枇杷葉——降逆氣。第42頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（6）加減：肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞、桔梗、枳殼利氣降逆。胸痛配郁金、旋復(fù)花、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)痰粘難咯加海浮石、知母、貝母、清熱豁痰?；鹩魝?，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。第43頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三4．肺陰虧耗證（1）癥狀主癥：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞。兼癥：口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲。舌脈：舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。第44頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）證機(jī)概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。（3）治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。（4）方藥：沙參麥冬湯加減。本方有甘寒養(yǎng)陰、潤(rùn)燥生津之功?？捎糜陉幪摲卧铮煽壬偬?。沙參麥冬湯方歌：沙參麥冬扁豆桑，甘草玉粉合成方、秋燥耗津傷肺胃，苔光干咳最堪嘗。第45頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合—滋養(yǎng)肺陰。甘草—甘緩和中。貝母、甜杏仁—潤(rùn)肺化痰。桑白皮、地骨皮—清肺瀉熱。第46頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三（6）加減：肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣。陰虛潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱。陰虛盜汗，加烏梅、癟桃干、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?。熱傷血絡(luò)，痰中帶血，加丹皮、山梔、藕節(jié)清熱止血。第47頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)傷咳嗽證治簡(jiǎn)表辯證痰濕蘊(yùn)肺痰熱郁肺肝火犯肺肺陰虧耗肺氣虛弱寒飲伏肺病機(jī)脾濕生痰犯肺，壅遏肺氣。痰熱壅肺，肺失肅降。肝郁化火，上逆侮肺。肺失潤(rùn)降。肺氣不足肺氣不降主證咳嗽咳聲重濁咳嗽氣粗有力氣逆作咳，或?yàn)閱芸雀煽?，咳聲短，午后黃昏為劇，或聲音嘶啞?？嚷暤腿酰瑲舛??？人詺饧?，甚則喘鳴有聲，多在寒冬發(fā)作或加重。咯痰痰粘膩，或成塊，色白或灰，痰多易出。痰粘，色黃，或帶血，或味腥，量多，咯痰不爽。痰粘，少，咯痰不爽，咽中伴有痰滯感。痰粘或黃，或痰中帶血，量少。痰清稀，咯痰無(wú)力，量多。痰多，清稀泡沫狀，或粘，色白易咯。伴有癥狀胸悶脘痞，嘔惡食少，神疲乏力。發(fā)熱面赤，或不發(fā)熱，口干欲飲，或胸脅肋脹痛?？葧r(shí)面赤，咽干口苦，癥狀可隨情緒波動(dòng)增減，或有脅痛。消瘦無(wú)力，顴紅潮熱，盜汗，口燥咽干。面白畏風(fēng)，易汗，易感冒，神疲懶言。形寒怕冷，喜熱飲，可時(shí)輕時(shí)重，或伴有肺、脾氣虛癥狀。脈象濡滑滑數(shù)弦數(shù)細(xì)數(shù)細(xì)弱細(xì)弦滑或沉弦舌診苔白膩薄黃膩，舌紅。苔薄黃，少津。舌紅少苔舌淡白白滑病證聯(lián)系慢支伴阻塞性肺氣腫，肺功能帶償型、支擴(kuò)等。急支、肺炎、肺膿瘍或慢支、支擴(kuò)繼發(fā)感染等。多見于慢支，慢性咽喉炎或神經(jīng)官能證患者。肺結(jié)核、慢性咽喉炎、肺部腫瘤、或肺炎、肺膿瘍恢復(fù)期。多種肺系疾病，伴阻塞性肺氣腫，肺功能失代償。慢支后期，伴重度失代償性肺氣腫。治法健脾燥濕，化痰止咳。清熱肅肺，化痰止咳。清肺瀉肝，順氣降火。滋陰潤(rùn)肺，止咳化痰。補(bǔ)氣溫肺，止咳化痰。溫肺化飲主方二陳平胃散合三子養(yǎng)心湯清金化痰湯黛蛤散合加減瀉白散沙參麥冬湯溫肺湯小青龍湯第48頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三【預(yù)防調(diào)護(hù)】

一、預(yù)防感冒。注意氣候變化，防寒保暖，平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜間足三里艾熏。二、慢性久咳肺氣虛弱者，適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。第49頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、外感咳嗽，如發(fā)熱等全身癥狀明顯者，應(yīng)適當(dāng)休息。四、內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，尤其應(yīng)當(dāng)注意起居飲食的調(diào)護(hù)，飲食不宜甘肥、辛辣及過(guò)咸，嗜酒及吸煙等不良習(xí)慣尤當(dāng)戒除。五、緩解期應(yīng)堅(jiān)持“緩則治本”的原則，補(bǔ)虛固本以圖根治。第50頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三【結(jié)語(yǔ)】一、咳嗽是肺系疾病的主要病證之一，指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言。二、病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病機(jī)為邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關(guān)。第51頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、辨證當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實(shí)，治當(dāng)祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實(shí)正虛,治當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，分別主次處理。咳嗽的治療，除直接治肺外，還應(yīng)注意治脾、治肝、治腎等整體治療。四、咳嗽的預(yù)后一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿，內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程，其病較深，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，痰從寒化為飲，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證候。至于肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導(dǎo)致肺、脾、腎、心諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血淤互結(jié)而演變成為肺脹。第52頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三【臨證要點(diǎn)】

一、外邪犯肺發(fā)生演變轉(zhuǎn)化者應(yīng)隨證變法。

風(fēng)寒客肺化熱，而表末解，見外寒內(nèi)熱者，應(yīng)解表清里(內(nèi)有痰熱而兼風(fēng)寒表證者，也可用此法)。風(fēng)寒化熱者，轉(zhuǎn)用清法。風(fēng)熱化燥者，用潤(rùn)法。第53頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、內(nèi)傷咳嗽邪實(shí)正虛者須聯(lián)系處理。氣火咳嗽每易耗傷肺津，應(yīng)適當(dāng)配合清養(yǎng)肺陰之品；痰濕咳嗽，常易傷及肺脾之氣，應(yīng)配合補(bǔ)脾益肺之品，以免久延導(dǎo)致肺氣虛寒，寒飲伏肺的咳喘；肺陰虧耗咳嗽，每致陰虛火炎，灼津?yàn)樘?，必要時(shí)還當(dāng)兼以清火化痰。第54頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、注意外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的關(guān)系。外感咳嗽反復(fù)不愈可成內(nèi)傷咳嗽，其中夾濕夾燥者較為纏綿，應(yīng)徹底治療，以杜其遷延轉(zhuǎn)化。內(nèi)傷咳嗽每易感受外邪使發(fā)作加重，治療應(yīng)權(quán)衡標(biāo)本的主次緩急，或先后分治，或標(biāo)本兼顧。第55頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、治療禁忌外感忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥。誤用則致肺氣郁遏不得宣暢，不能達(dá)邪外出，邪戀不去，反而久咳傷正。必須采用宣肅肺氣，疏散外邪治法，因勢(shì)利導(dǎo)，邪去則正安。內(nèi)傷忌用宣肺散邪法。誤用每致耗損陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調(diào)護(hù)正氣，即使虛實(shí)夾雜，亦當(dāng)標(biāo)本兼顧。第56頁(yè)，講稿共64頁(yè)，2