嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的液體復(fù)蘇治療

關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的液體復(fù)蘇治療第1頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

嚴(yán)重創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。

第2頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰

因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第3頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能夠得到很好的救治，早期死亡率大大降低但休克并發(fā)癥的發(fā)生率及晚期死亡率并未見明顯減少第4頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三第三個死亡高峰第一個死亡高峰第二個死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第5頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷八大致命性并發(fā)癥①氣道梗阻②血氣胸③SHOCK④內(nèi)環(huán)境紊亂⑤ARF⑥ARDS⑦SEPSIS⑧MODS/MOF第6頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷休克的并發(fā)癥：ARDS、Sepsis、MODS并發(fā)癥的發(fā)生無不與休克導(dǎo)致的低灌注和低氧血癥有關(guān)早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改變休克預(yù)后的關(guān)鍵第7頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷失血性休克治療的內(nèi)容手術(shù)止血恢復(fù)循環(huán)氧供外科損傷控制理論機(jī)械通氣氧合液體治療第8頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三初期治療液體復(fù)蘇治療

FluidTherapy第9頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇治療涉及的主要內(nèi)容：一、液體復(fù)蘇的策略二、液體復(fù)蘇的方法三、液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)四、復(fù)蘇液體的選擇第10頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三一，液體復(fù)蘇的策略1983年Aprahamianetal:

院前液體治療明顯增加病人存活率。--JTrauma1983,23:687-6901990年Kaweskietal:7000例休克病人觀察，院前液體治療并不明顯提高存活率。--JTrauma1990,30:1215-1218第11頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三Dronenetal研究控制性和非控制性失血性休克模型時發(fā)現(xiàn)：控制性失血性休克時給予液體治療，存活率可達(dá)100％；非控制性失血性休克時給予液體治療，存活率僅22％。--AmJEmergMed,1993,11:331-335第12頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三1994年，Bickell課題組：598名不全貫通傷病人(收縮壓<90mmHg)分為二組，或接受院前液體治療(快速組)，或進(jìn)入手術(shù)室后開始液體治療(延遲組)。--NEnglJMed,1994,331:1105-1109第13頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三1994年，Bickell課題組：結(jié)果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少。--NEnglJMed,1994,331:1105-1109說明：止血前大量液體治療加重出血。容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下第14頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三對出血控制的患者建立靜脈通道，傷情穩(wěn)定（橈動脈脈搏強(qiáng)）的，可不予輸液，但密切觀察，同時提倡口服補(bǔ)液。對有休克表現(xiàn)的（橈動脈脈搏微弱或缺失），可用乳酸林格液或6%的羥乙基淀粉維持平均動脈壓在70mmHg左右，并根據(jù)傷員反應(yīng)慢速輸液維持脈搏可觸及。第15頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三對未控制出血性休克者應(yīng)建立靜脈通道并慢速輸液，維持橈動脈脈搏可觸及，盡快后送，進(jìn)行急診手術(shù)治療。方法：給予小劑量（限制性）補(bǔ)液，首次液體為7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（緩慢輸注，至少10-15分鐘以上），如患者無反應(yīng)再給250ml，總量不超過500ml，其后根據(jù)情況可給一定的等滲溶液。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)是橈動脈脈搏可觸及（收縮壓約80-90mmHg）和恢復(fù)意識。第16頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

二，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者液體復(fù)蘇方法第17頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法(對嚴(yán)重創(chuàng)傷/休克)

積極(正壓)復(fù)蘇即刻復(fù)蘇正溫復(fù)蘇二、嚴(yán)重創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇方法第18頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

新的復(fù)蘇方法(特別是對非控制性出血)

限制(小量/低壓)復(fù)蘇延遲復(fù)蘇低溫復(fù)蘇二、創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇新方法第19頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

正血壓復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要源于Wiggers控制性出血性休克（controlledhemorrhagicshock）模型。

臨床大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克（uncontrolledhemorrhagicshock）,對于非控制出血休克大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，導(dǎo)致血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供降低，引起代謝紊亂。低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇第20頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓。若過早的使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓,并不能提高患者的活存率，事實上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險。

即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問題第21頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

動物實驗及臨床研究結(jié)果表明限制/低壓復(fù)蘇對非控制出血休克患者效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇。

理論基礎(chǔ)：減少出血降低心臟負(fù)荷減少院前勤務(wù)壓力

低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇第22頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

Leppaniemi等用大鼠非控制出血休克模型研究了即刻和延遲液體復(fù)蘇對休克動物血液丟失和死亡率的影響，結(jié)果也表明早期快速液體復(fù)蘇可增加休克動物血液丟失和死亡率。

即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問題第23頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

Bickell等人研究了598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇(309例）和延遲復(fù)蘇（289例）的情況。即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體2478ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml，但兩組在到達(dá)手術(shù)室時的血壓卻基本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項實驗室檢查指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥及患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問題第24頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

研究結(jié)果提示：嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者，在到達(dá)手術(shù)室徹底治療止血前采取延遲、低壓復(fù)蘇策略,給機(jī)體基本需要量,可以提高復(fù)蘇效果,改善預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生。即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問題第25頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三目前專家（OwensTMetal）的意見

對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，早期的院前液體復(fù)蘇治療應(yīng)該使機(jī)體心血管功能維持在一定的水平，低于正常（MAP50-70mmHg），但又不致于發(fā)生循環(huán)休克。--JTrauma,1995,39:200-209第26頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇的優(yōu)劣尚存爭議，但多數(shù)實驗報道低溫復(fù)蘇（28℃-32℃）優(yōu)于常溫復(fù)蘇，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，降低對氧的需求,延長休克的黃金搶救時間，同時低溫可防止毛細(xì)血管通透性升高。低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇問題第27頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

一些動物實驗研究表明，對出血未控制性休克，在休克時或復(fù)蘇時通過表面冷卻的方法達(dá)到輕度和中度低溫，可提高動物的存活時間和72h存活率，降低血和肝組織中抗氧化物質(zhì)的減少.低溫復(fù)蘇的方法可使“黃金時間”延長2-3倍.低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇問題第28頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三失血性休克病人液體治療的主要目的(1)恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；(2)改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;(3)恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；(4)預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;(5)預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。第30頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

對失血性休克病人的早期液體治療，傳統(tǒng)上應(yīng)用1～3倍于失血量的等滲晶體溶液或全血。近年來，較多使用膠體，如血代、血定安、羥乙基淀粉等。第31頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

短時間內(nèi)輸入大量的晶體溶液，一方面在實施上很困難，另一方面易因為血管內(nèi)靜水壓的升高和血漿膠體滲透壓的降低而導(dǎo)致組織的水腫，如肺水腫及伴有顱內(nèi)壓升高的腦水腫。LR→急性肺損傷

RheePetal.JTrauma,1998,44:313第32頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三“小容量復(fù)蘇”

--失血性休克的一種新的液體療法

第33頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/kg，故稱為“小容量復(fù)蘇”smallvolumeresuscitation第34頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncoticsolution,HHS，如7.5%氯化鈉-10%羥乙基淀粉或Dextran)因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的早期液體緊急治療。

第35頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三HyperHAES?第36頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三機(jī)理1.血管外液體的重新分布，包括間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體，使得機(jī)體心臟前負(fù)荷增加；2.心臟的正性肌力作用;3.擴(kuò)張血管使得心臟后負(fù)荷降低;4.通過血液稀釋而改善血的粘滯度;5.減少缺血后的毛細(xì)血管后靜脈內(nèi)皮上的中性粒細(xì)胞粘附；6.減少炎性介質(zhì)的激活和釋放。第37頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。第38頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

三、液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第39頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

傳統(tǒng)的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)血壓心率尿量不能反映組織灌流和氧合狀況，特別是當(dāng)病人處于代償期時。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第40頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

錯誤觀念：通過血壓來定義、診斷休克，或判斷休克的程度。第41頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

對于失血性休克機(jī)體血壓的評價有假陽性或假陰性的情況，不能真正反映問題的本身或治療的效果。第42頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

失血時，正常的動脈壓實際上是說明某些器官因為血管床收縮出現(xiàn)低灌注，而低灌注將導(dǎo)致進(jìn)行性缺氧和相應(yīng)的損害。第43頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機(jī)體組織和器官有正常的氧供。第44頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

Scaleaetal指出：在血壓正常，沒有心悸和少尿的情況下，仍有80％的患者血乳酸增加，靜脈血氧飽和度下降，有組織和器官灌注減少的證據(jù)。--ScaleaTMetal,CritCareMed,1994,22:1610-1615第45頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

近年來國外許多學(xué)者提出了許多新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，包括氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值標(biāo)準(zhǔn)和乳酸、堿缺失和胃黏膜pH值等。復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是希望在頭24小時內(nèi)恢復(fù)這些反映組織灌流的指標(biāo)到正常值。

三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第46頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

1、氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值復(fù)蘇

Shoemaker提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷休克、膿毒休克患者DO2、VO2超常值的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：

CI>4.5L/min.m2（4）

DO2>600ml/min.m2

（560）

VO2>170ml/min.m2

（160）三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第47頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

常用的提高DO2、VO2的方法

1）充分?jǐn)U容，提高有效循環(huán)血量；

2）使用正性肌力藥物（多巴胺，多巴酚?。?/p>

3）應(yīng)用血管收縮劑（腎上腺素，去甲腎上腺素，苯腎上腺素）（高動力型、正容量、多巴等強(qiáng)心治療失敗者）；

4）改善通氣，維持動脈血氧飽和度。

三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第48頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

2、血乳酸鹽水平在乏氧條件下，丙酮酸在乳酸脫氫酶作用下，生成乳酸，產(chǎn)生2molATP。血乳酸水平高低可以反映機(jī)體組織灌流和乳酸酸中毒情況。正常值：≤2mmol/L

三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第49頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三乳酸升高提示組織灌注不足第50頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

Abramson在分析76例創(chuàng)傷病人

復(fù)蘇24小時內(nèi)乳酸鹽水平達(dá)正常的，100%存活

24-48小時達(dá)正常的，78%存活超過48小時的，僅14%存活上述結(jié)果提示:血乳酸鹽水平與預(yù)后及死亡率密切相關(guān),是一較好的復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第51頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

Rutherford作了一大宗病例分析,用堿缺失來分析死亡率和指導(dǎo)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn):堿缺失–15mmol/L,病人年齡小于55歲,無頭顱傷,預(yù)示死亡危險。堿缺失–8mmol/L,病人年齡大于55歲,無頭顱傷,或病人年齡小于55歲,有頭顱傷,也預(yù)示死亡危險。

上述結(jié)果提示:堿缺失是一個方便的敏感的判定組織低灌流程度和時間的指標(biāo),是一個好的休克復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第52頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

3、堿缺失（BaseDeficit）指滴定1升動脈全血到pH7.4所需的堿的mmol數(shù),與病情輕重、預(yù)后密切相關(guān)。

輕:2--5mmol/L

中:-6--14mmol/L

重:-15mmol/L以上三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第53頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

4、胃粘膜pH值胃腸粘膜可作為循環(huán)功能障礙的早期觀察對象，胃粘膜pH值對組織低灌注非常敏感，是一個很好的休克、危重病人組織缺血缺氧程度和復(fù)蘇的觀察指標(biāo)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第54頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

2組臨床病例報告

1、20例多發(fā)傷病人

pHi＜7.32在最初24小時內(nèi)糾正的死亡率0

未糾正的死亡率50%。

pHi未糾正的2.6器官/病人器官功能障礙,pHi糾正的0.62器官/病人器官功能障礙。第55頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

2、57例創(chuàng)傷病人在復(fù)蘇后24小時pHi＞7.30的44例病人僅三例(6.8%)死于MODS,

而13例pHi在24小時內(nèi)未糾正的有7例(53.9%)死于MODS。

上述結(jié)果提示:pHi的糾正與否與病人的預(yù)后密切相關(guān)。pHi是一個很好的復(fù)蘇終點指標(biāo)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)第56頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

四、復(fù)蘇液體的選擇第57頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三液體種類晶體液

膠體液等滲鹽液高滲鹽液白蛋白右旋糖酐明膠HES

四、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇液體的選擇人造血血紅蛋白溶液氟碳代血液晶膠混合液HSD/HAD第58頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三名稱

優(yōu)點

不足等滲鹽液

易儲存，價格便宜效率0.25,輸注量多，易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙（平衡鹽液）高滲鹽液小量高效，效率4.5，有增加心肌收縮力作用，作用時間長于生理鹽水

過量使用可致高氯酸中毒白蛋白擴(kuò)容作用強(qiáng)，1：1替代血液過量使用，漏入組織，影響組織功能右旋糖酐擴(kuò)容作用時間長影響凝血功能，影響配血,過敏反應(yīng)明膠對凝血功能影響較小擴(kuò)容作用時間較短，過敏反應(yīng)較高HES效率1.5-2無明顯副作用補(bǔ)HB第59頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三理想的復(fù)蘇液體1)應(yīng)能快速恢復(fù)有效血容量，改善組織灌流2)無明顯的副作用,如免疫反應(yīng)，過敏反應(yīng)3)易儲存、運(yùn)輸，且價格便宜4)有攜氧功能

5)抗炎功能等目前的休克復(fù)蘇液體不具備攜氧功能第60頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三全血血型復(fù)雜免疫反應(yīng)疾病傳播血源不足儲存困難血紅蛋白溶液不需要交叉配血避免病毒感染保存時間長運(yùn)輸方便第61頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三2、臨床救治時液體種類選擇：關(guān)于晶膠液體之爭

晶膠液體究竟誰優(yōu)誰劣一直是人們爭論的焦點，直到現(xiàn)在也無明確的結(jié)論。

四、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇液體的選擇第62頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三晶體液分布容積大，輸入后可迅速進(jìn)入細(xì)胞外液，既補(bǔ)充血容量也補(bǔ)充組織間質(zhì)容量的缺失。同時，晶體液價格便宜，易儲存，但缺點是需要大量輸注（一般要補(bǔ)失液量的4～6倍）才可獲得復(fù)蘇效果。大量輸注后可致組織水腫，血液稀釋等副作用。且晶體液的半衰期短，往往需重復(fù)使用才能維持血容量。

第63頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三大量的晶體液可稀釋血漿白蛋白，降低血漿膠體滲透壓，輸入后會很快擴(kuò)散至組織間隙，導(dǎo)致組織水腫加重，氧的彌散距離增大，進(jìn)一步加重組織缺氧。CLS的滲漏期，毛細(xì)血管通透性明顯增大，晶體液更容易滲漏到組織間隙，血容量難以維持，因此一般不作為首選。第64頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

許多醫(yī)生認(rèn)為用膠體液較晶體好，原因:擴(kuò)容效率高,因為較小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，維持時間長,改善血流動力學(xué)指標(biāo)效果好.且可減少組織水腫。從現(xiàn)有資料報道結(jié)果來看,較為一致的看法是:低血容量或失血休克早期以膠體效果好些.第65頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三

維持足夠的容量負(fù)荷是復(fù)蘇治療中先于使用其它藥物的一線治療，必須首先滿足；從擴(kuò)容角度看，只要充分使用，晶、膠體均能夠達(dá)到復(fù)蘇目的，尚無明確證據(jù)證明對整體重癥病人何者更具優(yōu)勢；但目前主流仍然主張晶體與膠體聯(lián)合使用。鑒于當(dāng)前研究設(shè)計的缺陷，對部分資料的結(jié)論不可完全接受；第66頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三人工膠體已在安全性和有效性上取得巨大進(jìn)步，并可在相當(dāng)程度上可以取代天然膠體；最重要的是根據(jù)病人實際情況選用液體，除了擴(kuò)容以外，也需要了解其它方面的影響；伴隨對復(fù)蘇要求的提高，臨床期盼新的復(fù)蘇液體加入。第67頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三早期目標(biāo)治療(EGDT)6小時內(nèi)達(dá)到以下復(fù)蘇目標(biāo)１、CVP達(dá)到8-12cmH2O２、MAP>65mmHg３、每小時尿量>0.5ml/kg/h４、中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上多巴酚丁胺以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)第68頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三第69頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三擴(kuò)容

維持容量血漿等滲白蛋白人工代血漿改變體液分布

改善容量狀態(tài)高滲鹽高滲白蛋白第70頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三謝謝您的聆聽!第71頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三第72頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg第73頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三一種簡單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。第74頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇開始的最佳時機(jī)---不是越早越好“以往強(qiáng)調(diào)”：創(chuàng)傷失血性休克要快速輸血和輸液來維持足夠的循環(huán)容量和組織灌注

Bickell等研究發(fā)現(xiàn)，穿透性軀干傷合并低血壓的病人在未控制出血前給予積極的液體復(fù)蘇會出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。第75頁，講稿共85頁，2023年5月2日，星期三收縮壓<90mmHg?

研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓患者死亡率和并發(fā)癥的影響，即刻復(fù)蘇組死亡率顯著增高，急性呼吸窘