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關于乳腺癌改良根治術第1頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三1、應用解剖2、疾病概述3、簡要手術步驟4、巡回護士配合要點5、器械護士配合要點6、小結第2頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三解剖

乳腺由15-20個腺葉構成,每個腺葉又分為多個小葉。小葉是分泌乳汁的地方,集中了分泌乳汁的腺房,產(chǎn)生的乳汁通過輸乳管運出。腺葉和輸乳管一起組成乳腺腺體。第3頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三乳腺淋巴回流乳腺淋巴輸出:75%淋巴液---鎖骨下淋巴結---鎖骨上淋巴結。不封乳房內(nèi)側淋巴液---胸骨旁淋巴結(1、2、3肋間)腋區(qū)淋巴結以胸小肌為界限,分為腋下組(胸小肌外側組)、腋中組(胸小肌后組)、腋上組(鎖骨下組)第4頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三疾病概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤。病因未明,可能有關的病因包括:雌酮、雌二醇、月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕、初次足月產(chǎn)的年齡、乳腺良性病因(乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生)、營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食、遺傳因素、環(huán)境因素等。第5頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三乳房觸診乳房上界為第2肋間,乳頭平第4肋間,下界為第6肋間,內(nèi)界為胸骨緣,外界為腋前線。先健側后患側左乳由外上象限開始順時針方向,最后觸診乳頭右乳由外上象限開始逆時針方向,最后觸診乳頭第6頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三病理類型非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤性特殊癌(分化程度高,預后好)浸潤性非特殊癌(最常見,占80%,預后差)其他罕見癌第7頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三轉(zhuǎn)移途徑局部擴散淋巴轉(zhuǎn)移,主要傳播途徑1.癌細胞---同側腋窩淋巴結---鎖骨下淋巴結---鎖骨上淋巴結---胸導管淋巴結---靜脈血流

2.乳腺內(nèi)側和中央?yún)^(qū)癌細胞---胸骨旁淋巴結---胸導管淋巴結---靜脈血流血運轉(zhuǎn)移,最常轉(zhuǎn)移到肺、骨、肝椎旁靜脈系統(tǒng)

第8頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三腫塊常位于外上象限其次在乳頭乳暈和內(nèi)上象限乳頭內(nèi)陷或回縮桔皮樣變酒窩征第9頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三鎧甲胸第10頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三乳腺癌常見手術方式*乳腺癌根治術(Halsted手術)*乳腺癌擴大根治術(Urban手術)*乳腺癌改良仿根治術(Patey手術)*單純?nèi)榉壳谐g*保乳術第11頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三切除范圍乳腺癌根治手術:整個乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結;清掃腋上中下組淋巴結乳腺癌擴大根治Urban手術:Halsted手術+2、3、4肋軟骨及胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍淋巴結;清掃腋上中下組淋巴結+胸骨旁淋巴結乳腺癌改良仿根治Patey手術:與Halsted手術比較,保留了胸大肌或同時保留胸大小?。磺鍜咭钢邢陆M淋巴結單純?nèi)榉壳谐簾o淋巴清掃,適用于原位癌、微小癌、年老體弱不宜根治者保乳:完整腫塊切除+腋淋巴結清掃第12頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三手術步驟手術用物準備:中敷包、中方單、手術衣、乳冰包、乳器包、1#慕絲線、4#慕絲線、必要時備7#慕絲線、乳器針2包、23號刀片2個、電刀、吸引器、紗布3包、10ml注射器、負壓球、燈把。備4-0可吸收、組織膠水第13頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三體位:平臥位,患側墊一小方墊第14頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三切口上方畫鎖骨,下方畫肋弓背闊肌前緣、腋窩中分,肋弓下5厘米第15頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三體位第16頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三消毒范圍上過頸部上及上臂下過臍水平前至對側鎖骨中線后至腋后線第17頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三鋪單上頭架和托盤,患側手臂和腋下鋪一個小方單,切口周圍鋪四塊治療巾,兩個中方單鋪在切口下方,一個中方單雙折鋪在切口上方,最后鋪洞巾第18頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三麻醉取冰凍標本時用局麻,鹽酸利多卡因(5ml,0.1g)必要時加腎上腺素0.75%利多卡因:4支利多+40ml水0.5%利多卡因:4支利多+60ml水根治切除時用全麻第19頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三

體表局部麻醉和乳房后間隙阻滯麻醉勿刺入胸腔第20頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三乳房包塊活檢第21頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三取冰凍標本后注意事項取下的標本由手術醫(yī)師、器護、巡回核對無誤后,器械護士將標本交給巡回護士,巡回護士填寫危急值登記本,交由專職人員立即送檢.所有用于切標本的器械均需要更換或者用滅菌注射用水浸泡至少20min。刀片和縫針全部換新。清點紗布,等待冰凍結果過程中用紗布覆蓋切口處.結果為惡性腫瘤,做根治術的準備。第22頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三沿切口切開皮膚電刀切除乳腺組織第23頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三游離皮瓣清除肌間、腋窩淋巴結組織及脂肪第24頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三上:胸大肌---三角肌間溝。頭靜脈要保護。外:背闊肌前緣胖人容易靠外,瘦人容易靠內(nèi)。下:肋弓是標志,但不是邊界。乳房下內(nèi)側部的淋巴管,向下達胸骨劍突處,經(jīng)腹前壁上部,與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。腋窩:有不少人清掃腋窩會掃到上臂。游離皮瓣中的解剖標志第25頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三切除乳腺組織切除乳腺自下內(nèi)開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離,直至胸大肌外緣下。

第26頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三清掃胸肌淋巴結

將翻起的乳腺向外拉緊,將胸大、小肌向內(nèi)牽拉,沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開,顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織,將其全部清除。第27頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三清掃腋窩淋巴結

將胸小肌向內(nèi)向上提起,鎖骨下血管、腋血管全程暴露。

從鎖骨下靜脈入胸處開始,沿鎖骨下靜脈下緣解剖,結扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除。第28頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三沖洗切口,負壓引流用500ml滅菌注射用水2瓶沖洗沖洗水的溫度最佳為35~43度引流管穿刺部位再次用酒精消毒引流管用皮針4#線固定第29頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三第30頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三縫合和包扎檢查切口情況,無出血后即進行縫合縫合前要注意紗布的清點加壓包扎切口第31頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三注意事項備好鉗頭線鉗1和鉗4提前剪好負壓球的引流管,備好皮針4#線點清楚紗布、刀片、針、器械注意無瘤原則注意標本的留取第32頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三介紹手術室環(huán)境

做好患者心理護理評估病情及皮膚情況制定個性化的護理措施巡回護士配合要點1、術前訪視第33頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三2、術中時刻注意手術進展,及時提供手術所需物品和要求注意觀察患者生命體征變化留意臺上取下的標本,和手術醫(yī)師及器械護士做好核對,及時固定第34頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三

做好核對工作加強皮膚、眼睛、臂叢神經(jīng)的保護使用電刀注意防止熱損傷術中保溫和等待冰凍結果時患者心理護理

3、安全管理

第35頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三4、術后留意患者反映保護患者安全與病房護士做好交接做好術后回訪第36頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三◆備齊用物清點規(guī)范熟悉手術步驟密切配合

器械護士配合要點第37頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三◆

無菌技術◆無瘤技術劃分瘤區(qū)與非瘤區(qū)手套、刀片、器械等及時更換器械護士配合要點第38頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三術中操作準確、輕柔。手術需長時間使用電刀分離皮瓣,應及時清理刀頭焦痂,保證電流有效傳導。術中冰凍標本不可固定,及時送檢。器械護士配合要點第39頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三大夫喜好乳腺一科李現(xiàn)橋主任1、無論手術大小都用組織膠水2、電刀用吸煙電刀3、根治術縫合要減張,所以要做紗布塊4、引流球用普通的,引流球切口的敷料用敷貼第40頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三大夫喜好乳腺一科

呂志輝主任1、組織膠水和可吸收線根據(jù)病人要求使用2、可吸收線不換針3、不愛用吸煙電刀4、縫合的時候,深部組織有時愛用羅鍋針5、縫乳腺組織4#線,皮下和皮膚用1#線,線剪一半6、引流球用普通的第41頁,講稿共45頁,2023年5月2日,星期三大夫喜好乳腺

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