產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理

關于產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理第1頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

●是保證出生人口素質的關鍵環(huán)節(jié)

●是保證母嬰健康的重要階段

●此階段的保健重點是：

加強產(chǎn)程的觀察和母嬰的監(jiān)測，

●→防滯產(chǎn)、防出血、防感染、防窒息、防產(chǎn)傷。產(chǎn)時保健第2頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三→骨盆是不變的，形態(tài)不可估量。

→胎兒（可控！）＊徑線是可以控制的（孕期控制胎兒體重）＊胎產(chǎn)式在孕期可以糾正＊胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的。分娩四要素的關系第3頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三分娩四要素的關系→產(chǎn)力是可變的受頭盆影響受體力、心理的影響、藥物影響→精神心理因素信心、支持；精神因素。

第4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三●身材矮小●骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質炎后遺癥●軟產(chǎn)道：陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤、子宮?！褡訉m過度膨脹：胎兒過大、（頭盆不稱）、多胎妊娠、羊水過多。●年齡過小或過大：青少年和青春期前妊娠，高齡?！癞惓Ｏ嚷逗彤惓Ｌノ?。產(chǎn)前難產(chǎn)心理因素識別第5頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三影響產(chǎn)程的因素●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關注●過早入院待產(chǎn)●缺乏監(jiān)測必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程●持續(xù)胎心監(jiān)護●體位：限制走動●飲食限制●硬膜外麻醉第6頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

評估----決策----行動評估—決策—行動第7頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三觸摸腹部，觀察，陰道鏡檢

一、宮縮---臨產(chǎn)---進入產(chǎn)程狀態(tài)（Ⅰ，Ⅱ）假陣縮—鎮(zhèn)靜，休息。破水—早破水產(chǎn)程中破水羊水情況、胎心—迫？見紅，出血—臨產(chǎn)；產(chǎn)前出血（禁止陰道檢查）二、了解病史（問診）查看保健本（有無并發(fā)癥、合并癥）。決定：轉院？留院？入院快速評估第8頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三潛伏期活躍期第二產(chǎn)程1、血壓、體溫、監(jiān)測

42酌情2、陰道鏡檢423、宮縮監(jiān)護11/2

5分鐘4、胎心監(jiān)護11/25分鐘5、情緒和行為1?隨時產(chǎn)程中的監(jiān)護第9頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三保健內(nèi)容1、準確判斷產(chǎn)程開始時間。2、應用產(chǎn)程圖時限嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，及時處理或轉診，防止產(chǎn)程延長。3、嚴格掌握產(chǎn)程中縮宮素應用指征和方法 4、通過胎心監(jiān)測、觀察羊水，防止胎兒窘迫，否則應及時轉診。5、通過血壓監(jiān)測，防止產(chǎn)時高血壓，防止子癇。6、產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，提供全程人性化服務。第一產(chǎn)程第10頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

1、進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術減輕分娩疼痛（導樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸入）2、潛伏期注意保護好產(chǎn)力。3、產(chǎn)程中鼓勵進食。自由體位（胎膜早破除外）及時排空膀胱。4、鼓勵陰道自然分娩，減輕不必要的人為干預。

產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中小，人性化服務第11頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

保健內(nèi)容

1、無菌接生，保護母親免受生殖道感染。

2、保護好母親的產(chǎn)道，防止嚴重裂傷。

3、監(jiān)護好胎兒，及時處理胎兒窘迫，防止胎

兒窘迫和新生兒窒息。

4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷。

5、做好新生兒查體、及時發(fā)現(xiàn)出生缺陷，做好病歷書寫記錄。

第二產(chǎn)程第12頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三保健內(nèi)容

1、防止產(chǎn)后出血（1）胎兒娩前肩預防性縮宮素應用促進胎盤剝離，預防產(chǎn)后出血。Brandt手法（2）認真仔細檢查胎盤，避免因胎盤因素導致的產(chǎn)后血。（3）認真檢查軟產(chǎn)道，防止因產(chǎn)道損傷導致的產(chǎn)后出（4）警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。

2、防止窒息新生兒在與母親進行早期皮膚接觸，早吸、早開奶時，防止新生兒窒息。

第三產(chǎn)程第13頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三難產(chǎn)的認識根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需要經(jīng)常檢查宮頸進展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差。第14頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程觀察胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn)第15頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程異常的原因頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。產(chǎn)力異常第16頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程中的異常表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)1、胎膜早破2、產(chǎn)程中過早屏氣：枕后位、前不均傾3、全身衰竭：腸脹氣、尿潴留（前不均傾）水電失衡4、子宮先兆破裂：疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿。二、產(chǎn)程圖異常表現(xiàn)第17頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三母親問題體溫★T≥38℃,抗生素血壓（舒張壓）★BP≥90mmHg尿常規(guī)，硫酸鎂胎膜早破★＞12小時，抗生素陰道出血★前置胎盤、胎盤早剝嚴重腹痛★胎盤早剝、子宮破裂不能進食排尿困難★脫水酸中毒、膀胱充盈惡心、嘔吐、頭痛★先兆子癇、尿常規(guī)、血壓產(chǎn)程進展不順利★產(chǎn)力、產(chǎn)道、頭盆、胎位

第18頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)程圖1、兩個坐標橫-時間：即時間+產(chǎn)程進展的時間縱-宮頸擴張和額頭下降2、兩條曲線（宮頸擴張曲線，額頭下降曲線）3、警戒線，警戒區(qū)4、產(chǎn)程進入活躍期，開始繪制產(chǎn)程圖。第19頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三確定產(chǎn)程開始時間規(guī)律宮縮（有痛的）伴腰痛，下墜。伴有宮頸展平和擴張兒頭的下降第20頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三正常產(chǎn)程曲線01357宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程+49第21頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三警戒線和警戒區(qū)警戒線：宮口開大3cm為一點預計4小時開全為第二個點連成一條斜線為警戒線警戒區(qū)：與第一條警戒線間隔4小時在畫一條與之平行的斜線（處理線），構成警戒線。圖形進入警戒區(qū)或警戒區(qū)右側區(qū)域，應及時轉診。第22頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三異常產(chǎn)程時限及處理產(chǎn)程Ⅰ程Ⅱ程Ⅲ程潛伏期活躍期延長hr1682?停滯hr--21--處理hr84110/方法休息一查內(nèi)診手取難產(chǎn)？二破﹤S+3剖防出血三點滴第23頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三潛伏期

產(chǎn)婦疲勞酌情休息哌替啶100mgim(或地西泮10mgim)假宮縮→宮縮消失，等待高張宮縮→調(diào)整后觀察。第24頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三以補液和靜脈作為治療基礎：

85%進入活躍期10%宮縮停滯5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產(chǎn)素（應用前首先排除頭盆不稱！）第25頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三活躍期異常的表現(xiàn)→處理？轉院？宮頸擴張異常4小時仍未開全遲緩:初產(chǎn)婦＜1.2cm/h經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h停滯：2小時不再擴張先露下降異常（加速期下降0.86cm/hj急速期下降＞1cm/h)宮口開大＞6cm—第二產(chǎn)程。延緩：初產(chǎn)婦先露下降＜1cm;經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h滯產(chǎn)：宮口開大＞6cm，初產(chǎn)婦＞1h,經(jīng)產(chǎn)婦＞半小時先露下降無進展。第26頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三潛伏期休息4小時后，活躍期異常---內(nèi)診一查：查骨盆：查胎頭：兒頭變形、顱骨重疊。

→頭盆不稱→剖宮產(chǎn)查胎方位：枕橫（后）位

→手轉兒頭或側臥位高直后、前不均傾→剖宮產(chǎn)

查兒頭高低位置：

第27頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三發(fā)現(xiàn)嚴重異常胎方位→轉院---剖宮產(chǎn)?前不均傾高直后位額后額先露第28頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三查宮頸：宮頸水腫

→1%普魯卡因10-20ml+阿托品1mg，宮頸多點封閉。頭盆相稱------二破：人工破水。

第29頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三人工破膜最初積極處理產(chǎn)程的一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產(chǎn)素應用比單破和期待可縮短產(chǎn)程！先擇性有的破膜！第30頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三人工破膜術的注意事項嚴格無菌操作，防止感染。先露未銜接者，臀抬高，防止臍帶脫垂。破膜前后應聽胎心音。破膜應在宮縮間隙期進行，以免造成羊水栓塞。破膜后觀察羊水性狀。如有胎糞污染，提示有胎兒窘迫，應盡快終止妊娠。破膜后觀察1小時，宮縮無加強，可點滴縮宮素第31頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三三點滴觀察30分鐘—60分鐘，產(chǎn)力差時加用縮宮素點滴

→有效宮縮2—4小時→自娩

→助產(chǎn)經(jīng)處理宮口擴張未達：初產(chǎn)婦1.2cm/hr，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/hr

→剖宮產(chǎn)

第32頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三縮宮素規(guī)范應用小劑量（5%GS500ml+縮宮素2.5U)低濃度（0.5%）靜脈點滴（每分鐘8滴開始）專人守候，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，做好記錄禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射防止產(chǎn)程過快！第33頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三禁忌證頭盆不稱胎兒窘迫先兆子宮破裂縮宮素過敏者不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者嚴重的心肺功能不良者嚴重的宮內(nèi)感染者疤痕子宮（慎用）第34頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三第二產(chǎn)程處理“休息和躺下”以避免母體疲倦。改變母體體位認識和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉第35頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三第二產(chǎn)程異常及處理第二產(chǎn)程停滯初產(chǎn)婦＞1小時經(jīng)產(chǎn)婦＞0.5小時延長：初產(chǎn)婦＞2小時經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時

→陰道檢查！第36頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三陰道檢查判斷有無陰道分娩條件（1）胎頭高低位置：胎頭骨質達S+3cm以下----可陰道分娩。胎頭骨質未達S+3cm→剖宮產(chǎn)。（2）胎方位：正常持續(xù)枕橫、后位，可手轉為枕前位。

→可行陰道分娩（指導產(chǎn)婦用力）

或助產(chǎn)手轉兒頭困難→剖宮產(chǎn)。第37頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三難產(chǎn)的預防1、產(chǎn)程中的人性化服務：支持：水、能量。鎮(zhèn)痛方法：有訓練的分娩護理（導樂），沐浴體位;硬膜外麻醉的產(chǎn)程異常的標準應有所改變。2、提高產(chǎn)程處理技術：根據(jù)產(chǎn)程圖，產(chǎn)程進展延緩、停滯積極處理：陰道檢查，人工破膜，縮宮素應用二產(chǎn)程勿過早用力3、對異常分娩進行產(chǎn)后審核，提高產(chǎn)程處理的能力。

第38頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三胎兒窘迫的診斷胎心率：＞160次/分或＜110次/分羊水性狀胎心監(jiān)護心動過緩（速），變異平直，無加速，晚期減速，重度可變減速。第39頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三胎兒窘迫的處理根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施陰道檢查結果終止方式的選擇做好新生兒復蘇準備第40頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長013579宮頸擴張(cm)24681012141618202224潛伏期超過16小時正常異常+是難產(chǎn)最早的信號第41頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期延長013579宮頸擴張(cm)246810121418202224活躍期超過8小時正常異常+16第42頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯013579宮頸擴張(cm)24681012141618202224正常異?；钴S期內(nèi)2H宮口不擴張第43頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程異常產(chǎn)程圖的識別---胎