直腸肛管講稿(二附院)

第一節(jié)解剖生理概要

一、直腸肛管解剖本文檔共90頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\17點57分1.直腸壺腹2.直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹3.直腸瓣4.肛柱(直腸柱)5.肛瓣6.肛竇7.肛乳頭8.齒狀線(一)、直腸：長12-15cm本文檔共90頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\17點57分(二)、肛管)長2-3cm內(nèi)、外括約肌肛白線本文檔共90頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\17點57分(三)、直腸肛管周圍間隙（見圖37-2）1.在提肛肌以上的間隙:(1)骨盆直腸間隙(2)直腸后間隙本文檔共90頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\17點57分2、在提肛肌以下的間隙:(1)坐骨肛管間隙

（左右各一）(2)肛門周圍間隙本文檔共90頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\17點57分(四)直腸肛管的血管1.動脈有四支：直腸上動脈直腸下動脈肛管動脈骶中動脈。本文檔共90頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\17點57分2.直腸肛管靜脈叢:直腸上靜脈叢位于齒線以上，在截石位點，是內(nèi)痔的好發(fā)部位。本文檔共90頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\17點57分二、直腸肛管生理排便、吸收、分泌。

本文檔共90頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\17點57分一、體位

第二節(jié)直腸肛管檢查方法本文檔共90頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\17點57分二、視診

三、直腸指診

(一)痔(二)肛瘺(三)直腸息肉(四)肛管直腸癌(五)肛管直腸周圍膿腫本文檔共90頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\17點57分四、內(nèi)窺鏡

１.肛門鏡２.乙狀鏡３.釬維結(jié)腸鏡

五、影像學(xué)檢查:

1.鋇灌腸檢查以及氣鋇雙重造影

2.腔內(nèi)B超

3.CT

4.MRI本文檔共90頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\17點57分

第三節(jié)肛裂概念:肛管的皮膚全層裂開并形成慢性感染性潰瘍，稱為肛裂。病因和病理:便秘，排便時用力過猛，干便強行通過肛門口，肛管撕裂，繼發(fā)感染，形成潰瘍。

本文檔共90頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\17點57分新裂口平淺，邊緣整齊，軟，色鮮紅；I期肛裂（截石位6點）本文檔共90頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\17點57分老裂口：堅硬，呈灰白色。II期肛裂本文檔共90頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\17點57分III期肛裂(肛裂三聯(lián)癥)本文檔共90頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\17點57分

臨床表現(xiàn)和診斷：1．便秘2．疼痛3．出血形成一種惡性循環(huán)。本文檔共90頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\17點57分治療:(一)、非手術(shù)治療1.保持大便通暢。2．局部封閉。

本文檔共90頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\17點57分(二)、手術(shù)療法:１、擴肛２、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)３、肛裂切除術(shù)本文檔共90頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\17點57分

第四節(jié)直腸肛管周圍膿腫本文檔共90頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\17點57分一、病因病理:常繼發(fā)于肛竇炎。病原菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。本文檔共90頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\17點57分二、臨床表現(xiàn)：與一般化膿性感染相同。但由于膿腫部位、深淺不同，表現(xiàn)也有差異。本文檔共90頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\17點57分肛門皮下膿腫(Abscessanasubcutanenus)肛門左側(cè)突起，紅腫、波動、壓痛，臀溝偏向一側(cè)。本文檔共90頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\17點57分雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscessischiorectalbilateral)肛門兩側(cè)膿腫，潮紅、壓痛、有波動。本文檔共90頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\17點57分右側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscessischiorectal)肛門右側(cè)腫脹，潮紅、有波動、壓痛。本文檔共90頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\17點57分骨盆直腸間隙膿腫(Abscesspelvic-rectal)本文檔共90頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\17點57分主要臨床表現(xiàn)為：紅、腫、痛直腸指診全身癥狀本文檔共90頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\17點57分三、治療1．全身治療:清熱解毒消炎止痛輕瀉劑2．局部治療:用于早期炎癥階段.

熱敷溫水坐浴以促進炎癥的吸收。本文檔共90頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\17點57分3．手術(shù)治療:膿腫形成后，切開引流。要點是:深入膿腔，探查大小，打通間隔，通暢引流。本文檔共90頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\17點57分手術(shù)后:創(chuàng)口暢開溫水坐浴使膿腔由深而淺地逐步愈合，如經(jīng)久不愈,則應(yīng)按肛瘺處理。本文檔共90頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\17點57分

第五節(jié)肛瘺

本文檔共90頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\17點57分一、肛瘺類型本文檔共90頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\17點57分二、病因和病理：肛瘺是肛管直腸周圍膿腫的后遺癥。本文檔共90頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\17點57分單純低位肌間瘺三、臨床表現(xiàn):病史癥狀體征本文檔共90頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\17點57分

如肛門左右均有外口，則應(yīng)考慮為“馬蹄形”肛瘺。本文檔共90頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\17點57分直腸會陰瘺本文檔共90頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\17點57分直腸前庭瘺本文檔共90頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\17點57分結(jié)核性肛瘺。結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。本文檔共90頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\17點57分四、治療

1．一般治療：肛瘺急性感染期：1：5，000過錳酸押溫水溶液坐浴。必要時可應(yīng)用抗菌素。本文檔共90頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\17點57分2．掛線療法：我國明代已采用。本文檔共90頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\17點57分

3．手術(shù)療法：適量注入美藍，探針進入腸腔，確定肛瘺內(nèi)口，完全徹底切開，

“V”形創(chuàng)面引流。本文檔共90頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\17點57分

第六節(jié)痔

一、病因

（一）肛門襯墊下移

（二）靜脈曲張學(xué)說本文檔共90頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\17點57分二、分類和病理分為下列三類：內(nèi)痔、外痔、混合痔本文檔共90頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\17點57分（一）內(nèi)痔內(nèi)痔分四期。本文檔共90頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\17點57分第一期：出血本文檔共90頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\17點57分第二期：出血,痔塊脫出肛門外，后自行回納。本文檔共90頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\17點57分第三期：脫出后不能自行回納，必須用手托人出血少。本文檔共90頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\17點57分第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出?；旌现淌莾?nèi)痔不斷加重的后果。本文檔共90頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\17點57分血栓性外痔（二）外痔本文檔共90頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\17點57分結(jié)締組織外痔（皮垂）本文檔共90頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\17點57分靜脈曲張性外痔本文檔共90頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\17點57分炎性外痔本文檔共90頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\17點57分

（三）混合痔本文檔共90頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\17點57分三、臨床表現(xiàn)

（一）便血（二）痔核脫垂（三）疼痛（四）瘙癢本文檔共90頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\17點57分四、診斷及鑒別診斷需與下列疾病鑒別。（一）直腸癌（二）直腸息肉（三）肛管直腸脫垂本文檔共90頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\17點57分絨毛乳頭腺瘤(管狀絨毛乳頭腺瘤)本文檔共90頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\17點57分管狀腺瘤(腺瘤性息肉)本文檔共90頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\17點57分肛乳頭肥大本文檔共90頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\17點57分肛乳頭肥大本文檔共90頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\17點57分花蕊狀尖銳濕疣本文檔共90頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\17點57分肛管內(nèi)脫垂（錐狀肛門）。肛門呈環(huán)形突起，肛白線下移，肝門縱溝變淺。本文檔共90頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\17點57分原發(fā)性直腸全層全周脫垂。脫出腸管23cm，呈圓柱形，粘膜充血、水腫，上方有炎性息肉一塊。雙合指診：可觸及堅韌、彈性的腸壁肌層。本文檔共90頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\17點57分直腸全層脫垂嵌頓（正側(cè)位）。脫出直腸呈圓柱形，充血、水腫，粘膜水腫，有點片狀紫紅色瘀血斑點。本文檔共90頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\17點57分直腸全層全周脫垂捫診法：用手掌托住脫出的直腸，病人咳嗽時術(shù)者手掌有沖擊感者為直腸全層脫垂，無沖擊感者為粘膜脫垂。本文檔共90頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期一\17點57分直腸全層全周脫垂雙合指診法。雙合指診，能摸到有堅韌彈性腸壁者為直腸全層脫垂，否則為直腸粘膜脫垂。本文檔共90頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期一\17點57分直腸全層全周脫垂本文檔共90頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期一\17點57分直腸全層全周脫垂本文檔共90頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期一\17點57分直腸乙狀結(jié)腸全層全周脫垂。本文檔共90頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期一\17點57分肛管全周脫垂:肛門松馳，齒線及直腸粘膜外露，肛門皺襞變淺，可見皮膚與粘膜的界溝。本文檔共90頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期一\17點57分直腸粘膜全周傾垂。脫出的粘膜層，有環(huán)形皺襞，柔軟無彈性。本文檔共90頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期一\17點57分五、治療1.注射療法本文檔共90頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期一\17點57分硬化劑和壞死劑兩大類。壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑。5％石炭酸植物油5％鹽酸奎寧尿素4％的明礬溶液等其中5％石炭酸植物油的效果確實、安全，易吸收．反應(yīng)小，應(yīng)首選。本文檔共90頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期一\17點57分

2.桔痔釘療法

3.膠圈套扎療法

4.冷凍療法

5.肛管擴張療法

本文檔共90頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期一\17點57分6.手術(shù)療法（１）．外剝內(nèi)扎法；（２）．環(huán)形切除術(shù)；（３）血栓性外痔：切開，取出血塊，暢開引流，每日清潔肛門，直至創(chuàng)面痊愈。（４）.結(jié)締組織性外痔可在局麻下做梭形切除。本文檔共90頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期一\17點57分

第七節(jié)直腸癌約占胃腸道癌腫人數(shù)的四分之一左右，為消化道癌的第二位，發(fā)病率僅次于胃癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，但30歲以下者也不少見，約占15％；男女病人之比約為2-3：1。本文檔共90頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期一\17點57分病因：尚不清楚。多發(fā)性直腸息肉（癌前病變）,血吸蟲病，飲食中的致癌物質(zhì)（如高脂歺少纖維食品），直腸的慢性炎癥等。本文檔共90頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期一\17點57分病理：(一)大體分型:潰瘍型:約占50%,初為扁平腫塊，隨著中央部分壞死而形成凹陷性潰瘍。分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。隆起型(腫塊型，菜花型，軟癌):腫瘤向腸腔內(nèi)生長，向周圍浸潤少，易潰爛、出血和感染。分化程度一般較高，預(yù)后好。浸潤型(縮窄型,硬癌):腫瘤的纖維組織較多，浸潤腸壁，形成環(huán)形縮窄，因而常出現(xiàn)腸梗阻癥狀。分化程度一般較低。本文檔共90頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期一\17點57分潰瘍型大腸癌(Ulcerativelargeintestinecancer)腫瘤較大，境界清楚，表面有潰瘍，如火山口狀，潰瘍周邊有硬堤狀隆起。本文檔共90頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期一\17點57分本文檔共90頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期一\17點57分(二)組織學(xué)分類1.腺癌:乳頭狀腺癌和管狀腺癌兩種。臨床上占大多數(shù)，約75-85%左右。粘液腺癌:其特點是癌組織內(nèi)有大量粘液。根據(jù)粘液所在的部位，又可分為兩類：一類為細胞外粘液(或稱間質(zhì)粘液);另一類為細胞內(nèi)粘液,即印戒細胞癌，其惡性程度高。本文檔共90頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期一\17點57分2.腺鱗癌(又稱腺棘細胞癌)：這是一種腺癌與鱗癌并存的癌。腺癌部分細胞分化較好，而鱗癌部分細胞則分化較差。3.未分化癌:癌細胞彌漫成片狀或呈團塊狀，癌細胞較小，預(yù)后最差。4.鱗狀細胞癌：細胞中度至低度分化，呈典型鱗癌結(jié)構(gòu)。5.惡性黑色素瘤，少見。本文檔共90頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期一\17點57分(三)直腸癌分期Dukes分期（1935年）：DukesA期癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DukesB期癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DukesC期癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C1期癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C2期癌腫伴有系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除；DukesD期癌腫伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋已結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。本文檔共90頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期一\17點57分TNM分期法（P.403）“T”代表原發(fā)腫瘤“N”代表區(qū)域淋巴結(jié)“M”代表遠處轉(zhuǎn)移本文檔共90頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期一\17點57分(四)擴散與轉(zhuǎn)移

1.局部浸潤轉(zhuǎn)移:本器官浸潤及鄰近器官浸潤.環(huán)繞腸管一周約需18-24個月

2.淋巴轉(zhuǎn)移:最主要轉(zhuǎn)移方式。直腸癌侵入腸壁愈深，環(huán)繞腸管周徑愈多，則淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率也愈高。在淋巴引流的上、中、下三個方向中，向上轉(zhuǎn)移是主要的。本文檔共90頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期一\17點57分3.血行轉(zhuǎn)移:較少見，發(fā)生者多屬晚期。癌細胞栓子可以通過直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、門靜脈而轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)；或通過髂靜脈轉(zhuǎn)移至骨、腦、肺等。