上皮性卵巢腫瘤冰凍病理診斷與術(shù)中處理決策的專家指導(dǎo)意見

2022上皮性卵巢腫瘤冰凍病理診斷與術(shù)中處理決策的專家指導(dǎo)意見（全文）臨床病理學(xué)的發(fā)展日新月異，由單純的形態(tài)學(xué)診斷過渡到全面整合形態(tài)學(xué)及多平臺分子病理檢測等多種技術(shù)手段，極大提高了病理診斷的精準(zhǔn)程度，為臨床治療決策提供了更豐富的診斷借鑒。婦科醫(yī)生是治療決策的主要參與者和貢獻(xiàn)者，亟需及時學(xué)習(xí)婦科病理學(xué)的相關(guān)進(jìn)展，更新婦科病理診斷知識。然而病理學(xué)并非萬能，應(yīng)該說是一個相對的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是冰凍病理切片的準(zhǔn)確性受取材不當(dāng)、組織固定不規(guī)范、快速切片判斷的局限性等諸多種因素的影響［1］。不同于外陰、陰道、子宮頸及宮腔疾病，輸卵管/卵巢腫塊、盆腹腔腫塊，如非考慮新輔助化療，一般不推薦術(shù)前獲得組織學(xué)檢查結(jié)果，加之影像學(xué)及血清標(biāo)志物的敏感性和特異性存有較大差異，多需術(shù)中冰凍切片檢查輔助診斷。鑒于冰凍切片診斷受限于多種主客觀因素，患者的疾病史、有關(guān)輔助檢查、術(shù)中探查所見、大體標(biāo)本的辨識、鏡下組織細(xì)胞學(xué)形態(tài)是形成冰凍病理診斷的重要支撐［2］。冰凍病理的局限性婦科患者盆腹腔腫物的術(shù)中冰凍切片檢查，最常見的是卵巢（附件）上皮性腫瘤。文獻(xiàn)報道，該類上皮性卵巢腫瘤術(shù)中冰凍切片的診斷準(zhǔn)確性最低。其中以卵巢交界性腫瘤（borderlineovariantumors，BOTs）特別是卵巢交界性黏液性腫瘤（mucinousborderlineovariantumor,mBOT）的假陽性和假陰性率最高，主要原因在于卵巢黏液上皮性細(xì)胞的形態(tài)學(xué)具有高度異質(zhì)性，加之冰凍取材制片數(shù)所限，必然會造成一定程度的漏診，為此強(qiáng)調(diào)全面、充分取材的重要性；其次是由于冰凍切片未經(jīng)脫水和浸蠟步驟，切片厚度大、細(xì)胞透明度不好，較石蠟包埋切片在形態(tài)觀察方面有更多人工假象，進(jìn)一步增加了診斷的難度；另外，部分上皮性卵巢癌與某些性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤或生殖細(xì)胞腫瘤在形態(tài)學(xué)上有一定的交叉重疊，與其他部位轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別難度極大，單純憑借冰凍切片的形態(tài)學(xué)描述，幾乎很難獲得準(zhǔn)確的判斷，個別情況下需要依賴和結(jié)合免疫組化、多種分子檢測、PET-CT及胃腸鏡檢查等協(xié)助進(jìn)行鑒別［1］。冰凍切片診斷是手術(shù)方式?jīng)Q策的關(guān)鍵參考依據(jù)，如冰凍診斷為卵巢原發(fā)上皮癌，手術(shù)醫(yī)師需根據(jù)患者的年齡、生育需求、術(shù)中探查初步獲得的臨床分期，決定是否行保留生育功能的手術(shù)或全子宮切除/雙側(cè)附件切除、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)、腹膜活檢、大網(wǎng)膜切除術(shù)等全面分期手術(shù)；若冰凍切片診斷為非婦科來源的轉(zhuǎn)移性腫瘤，則只需切除卵巢或（及）盆腹腔轉(zhuǎn)移瘤，進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍（包括系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)）無益于改善患者的預(yù)后。冰凍病理診斷為BOTs時，則應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育意愿等綜合制定和調(diào)整手術(shù)方案，特別是有生育要求患者，依據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行相對保守的、保留生育能力的手術(shù)［3］。術(shù)中冰凍結(jié)果和術(shù)后病理常規(guī)在BOTs中的總符合率為79%，最終BOTs石蠟切片病理結(jié)果中，約有6.6%?9.9%的冰凍結(jié)果被誤診為卵巢上皮性癌，約有24.1%?30.6%被誤診為良性腫瘤，鑒于冰凍切片在BOTs術(shù)中冰凍病理診斷的局限性，為提高手術(shù)中的診斷準(zhǔn)確率，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)醫(yī)師復(fù)核閱讀切片、參考術(shù)前檢查和術(shù)中肉眼大體所見協(xié)助判讀冰凍切片結(jié)果。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)前和手術(shù)中應(yīng)告知患者及家屬術(shù)中冰凍病理的局限性，若術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果升級，有再次手術(shù)的可能性［1，3］。由于冰凍病理受多種因素的影響，可能存在診斷過度或診斷不足的缺陷，不能將冰凍病理結(jié)果作為手術(shù)中的唯一決策依據(jù)，確診需以常規(guī)病理檢查為最終診斷(finaldiagnosis)o組織切片可疑但不能確定伴有浸潤的BOTs，或冰凍病理診斷為“至少BOTs”時病理醫(yī)師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，強(qiáng)調(diào)獲取更多手術(shù)探查所見等臨床信息；確為冰凍病理疑難診斷者，手術(shù)醫(yī)生可以考慮對腹膜結(jié)節(jié)、或卵巢外腫物再次活檢/切除送檢，病理醫(yī)生也需繼續(xù)補(bǔ)充取材，力爭做出相對明確的冰凍病理診斷。即便如此謹(jǐn)慎，也并不是所有的術(shù)中冰凍切片均可籍此明確診斷，有些情況下須待術(shù)后常規(guī)病理才能明確，極端情況下常規(guī)病理也有難以明確的可能。為此，在冰凍病理難以獲取“明確診斷”時，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)期間與患者授權(quán)人充分溝通，尤其是年輕患者，容許暫停進(jìn)一步手術(shù)，以免造成“過度治療”。病史、探查與取材術(shù)中冰凍切片檢查，需要密切結(jié)合病史、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)標(biāo)本的大體檢查、術(shù)中探查所見、鏡下組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，綜合評估做出診斷，尤其對于冰凍病理診斷困難的病例，特別強(qiáng)調(diào)“綜合評估”的重要性，包括查詢病史、復(fù)習(xí)手術(shù)前的輔助檢查等有關(guān)輔助信息。對于信息化比較健全的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病理醫(yī)師在冰凍病理診斷過程中獲取上述臨床信息相對容易，但在信息化互聯(lián)互通不完善或不具備的醫(yī)院，婦科醫(yī)生在提交冰凍檢查申請單時，應(yīng)該詳盡備注與疾病相關(guān)的臨床信息包括是否閉經(jīng)以及末次月經(jīng)日期等，如患者有惡性腫瘤如乳腺癌、結(jié)直腸癌治療史，特別是由外院病理診斷的情況下，推薦在術(shù)前借閱病理切片會診，以供冰凍診斷時進(jìn)行比較分析。卵巢上皮性腫瘤最重要的大體標(biāo)本指標(biāo)是腫瘤的大小、來源于單側(cè)或雙側(cè)、切面囊性抑或?qū)嵭浴⑹欠裼凶园l(fā)破裂等［4］。若剖視腫瘤切面完全為囊性、內(nèi)壁光滑、無實(shí)性結(jié)節(jié)，初步判斷該卵巢腫瘤為良性疾病的可能性大；當(dāng)然良性上皮性腫瘤也可為部分或全部實(shí)性如腺纖維瘤、良性Brenner瘤等。囊性標(biāo)本囊內(nèi)有乳頭狀結(jié)構(gòu)時，冰凍病理取材醫(yī)生需注意實(shí)性部分的數(shù)量、質(zhì)地，囊腺纖維瘤的實(shí)性部分一般為散在、質(zhì)硬，漿液性BOTs的實(shí)性成分較多、質(zhì)軟、易破碎等；卵巢惡性上皮性腫瘤則多為實(shí)性、至少部分實(shí)性，質(zhì)軟，切面常為爛肉樣并伴有出血和壞死［5］。卵巢漿液性腫瘤常為雙側(cè)性，而卵巢原發(fā)性黏液性腫瘤絕大多數(shù)為單側(cè)，當(dāng)雙側(cè)卵巢為黏液性腫瘤時，則需考慮排除轉(zhuǎn)移瘤的可能。卵巢黏液性腫瘤的大小也是鑒別原發(fā)與轉(zhuǎn)移的重要參考依據(jù)，初次就診即為“雙側(cè)且體積均10cm的實(shí)性黏液性腫瘤”幾乎全部是轉(zhuǎn)移性腫瘤。建議術(shù)中商請外科協(xié)助探查胃腸道，并切除闌尾［6］。此外，囊性腫瘤囊內(nèi)液的性狀，對組織學(xué)分型有一定的參考價值，但需要結(jié)合顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)。黏液性腫瘤的異質(zhì)性差異大，尤其是腫瘤體積較大、分隔較多時，推薦盡可能做到多部位取材。黏液性腫瘤冰凍切片診斷黏液性腫瘤的難點(diǎn)在于原發(fā)與轉(zhuǎn)移的鑒別。闌尾低級別黏液性腫瘤患者平均年齡50歲左右，臨床癥狀包括盆腔腫物、腹痛、腹圍增加等。原發(fā)性卵巢黏液性癌(mucinousovariancancer，MOC)大體檢查多為單側(cè)，單房或多房巨大囊腫，平均直徑18cm，較大者可充滿盆腹腔，囊腔內(nèi)充滿黏液。腫瘤可呈良性、交界性和黏液性癌共存［7］。因此，MOC的診斷需要基于廣泛、充分的組織取材。而快速病理診斷因時間所限，往往難以達(dá)到充分取材，術(shù)中精確診斷存有一定的局限性，需要臨床醫(yī)生與病理醫(yī)師乃至患者授權(quán)人良好地溝通。卵巢黏液性腫瘤常被覆胃型或腸型上皮，目前觀點(diǎn)認(rèn)為大部分卵巢黏液性腫瘤來自畸胎瘤的胃腸上皮成分。卵巢原發(fā)黏液性腫瘤切面為多房囊性，囊內(nèi)充滿黏液樣內(nèi)容物。黏液性囊腺瘤的細(xì)胞形態(tài)比較均一，細(xì)胞核位于基底部，無明顯核分裂，細(xì)胞質(zhì)豐富、淡染，可有大量杯狀細(xì)胞，偶可見小的細(xì)胞簇，但上皮無明顯增生、復(fù)層結(jié)構(gòu)或核異型性，常見上皮內(nèi)陷入卵巢間質(zhì)。卵巢黏液性交界性腫瘤可有上皮增生，表現(xiàn)為復(fù)層、簇狀、絨毛狀或纖細(xì)乳頭狀甚至融合呈乳頭樣結(jié)構(gòu)，有輕至中度核異型和不同程度的核分裂。卵巢良性及交界性黏液性腫瘤，均可見黏液腺體破裂所形成的黏液池，容易誤診為MOC［6,8］。原發(fā)性卵巢黏液性癌少見，結(jié)直腸、胃、乳腺、子宮頸的黏液癌均可轉(zhuǎn)移至卵巢。最新數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性卵巢黏液癌僅占所有卵巢上皮性癌的3%。Seidman等［6］基于腫瘤大小和側(cè)別建立鑒別卵巢原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性黏液癌的模型：無論腫瘤直徑大小，雙側(cè)腫瘤90%以上為轉(zhuǎn)移性；單側(cè)腫瘤直徑＞10cm，82%為原發(fā)性；單側(cè)腫瘤直徑＜10cm，87%為轉(zhuǎn)移性。因此，提醒我們，即使為單側(cè)黏液性癌，也不能排除轉(zhuǎn)移的可能。診斷卵巢轉(zhuǎn)移性黏液癌的其他可參考特征還包括卵巢表面受累、黏蛋白見于細(xì)胞外、破壞性的間質(zhì)浸潤、結(jié)節(jié)性生長、卵巢門受累、血管受侵、印戒細(xì)胞以及廣泛壞死等［8］。以腫瘤大小10cm、單雙側(cè)作為指標(biāo)，有學(xué)者提出簡單判斷規(guī)則：單側(cè)腫瘤、＞10cm傾向于原發(fā)性黏液性腫瘤，其他情況（任何大小的雙側(cè)腫瘤、＜10cm的單側(cè)腫瘤）均傾向于轉(zhuǎn)移性黏液性腫瘤，預(yù)測的準(zhǔn)確率為83%。另有研究將腫瘤大小12?13cm為判定閾值，診斷原發(fā)及轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性更高；當(dāng)以12cm作為判斷閾值，可判斷1%的原發(fā)性腫瘤、80%的轉(zhuǎn)移性腫瘤、總體準(zhǔn)確率為86%;以13cm作為判斷閾值，可準(zhǔn)確判斷98%的原發(fā)性腫瘤、82%的轉(zhuǎn)移性腫瘤、總體準(zhǔn)確率為87%［1，8］。需要注意的是，以大小為參考依據(jù)初步判斷轉(zhuǎn)移性黏液瘤，必須要結(jié)合臨床病史、癥狀體征、手術(shù)探查以及鏡下所見。轉(zhuǎn)移性黏液癌的鏡下特征包括卵巢表面和（或）卵巢門受累，脈管受累，多結(jié)節(jié)狀，腫瘤呈毀損性浸潤性生長。原發(fā)性卵巢黏液性癌多為復(fù)雜擁擠的腺體呈膨脹性浸潤生長，偶有局灶呈毀損性浸潤生長伴間質(zhì)促纖維結(jié)締組織增生。冰凍切片提示需排除闌尾低級別黏液性腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移時，病理醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)生要相互溝通手術(shù)信息，注意探查闌尾及對側(cè)卵巢。闌尾低級別黏液性腫瘤，闌尾外觀可正常或稍增大，闌尾尖部切面可見囊腔、內(nèi)含大量黏液樣物，囊壁呈實(shí)性、灰白色，冰凍切片可見致密纖維化伴鈣化，有大量細(xì)胞外黏液，黏液上皮形態(tài)溫和。轉(zhuǎn)移性低級別闌尾黏液性腫瘤的臨床特征及冰凍切片病理學(xué)表現(xiàn)為：雙側(cè)卵巢受累，伴腹膜假黏液瘤、卵巢常常充滿大量的黏液池。瘤細(xì)胞高柱狀、腺體與周圍間質(zhì)間可見裂隙。手術(shù)醫(yī)生在與病理學(xué)醫(yī)師溝通時，要描述卵巢病變是否為雙側(cè)、有無腹膜假黏液瘤、闌尾大體表現(xiàn)等手術(shù)所見。個別情況下闌尾低級別黏液性腫瘤，術(shù)中探查闌尾大小、外觀可無異常，若冰凍切片一度難以定奪卵巢黏液性腫瘤的性質(zhì)（良性、交界性或明顯惡性）及來源，即使闌尾大體外觀無異常，術(shù)中靈活決策闌尾切除也不失為明智的選擇。卵巢轉(zhuǎn)移性胰膽管腺癌相對少見，患者平均年齡58歲。胰膽管腺癌常為高分化，冰凍病理時卵巢轉(zhuǎn)移瘤的細(xì)胞異型性小，往往難以在冰凍中做出診斷，常被診斷為卵巢原發(fā)性交界性、甚至卵巢原發(fā)性良性腫瘤。80%以上的轉(zhuǎn)移性胰膽管癌為雙側(cè)卵巢受累，大小平均10cm。大體檢查腫瘤為灰紅色，多房囊性，冰凍切片鏡下可見卵巢間質(zhì)內(nèi)多個不規(guī)則、大小不一的囊腔，上皮呈矮柱狀，形態(tài)溫和，無明顯細(xì)胞核異型性或核分裂；高倍鏡下偶可見散在浸潤性腫瘤細(xì)胞巢，卵巢間質(zhì)內(nèi)形成簇狀及腺樣結(jié)構(gòu)［1］。鑒于該類轉(zhuǎn)移性腫瘤冰凍病理的復(fù)雜性，特別強(qiáng)調(diào)追溯臨床病史、了解手術(shù)探查所見，全面探查盆腹腔尤其上腹部，對手術(shù)切取標(biāo)本進(jìn)行充分、全面取材。因此，對于婦科腫瘤患者，術(shù)前完善CT等影像學(xué)檢查也是不可或缺的補(bǔ)充檢查手段。胃、結(jié)直腸、乳腺、闌尾的卵巢轉(zhuǎn)移性病變，還可見有印戒細(xì)胞，MOC中印戒細(xì)胞少見。鑒別要點(diǎn)見表1。表1卵里站發(fā)性，轉(zhuǎn)移性骷渣悌的大體及冰禰病押要加/點(diǎn).仲?唏甚喋宜徑＜|如門部受累牛長方式狩節(jié)it單細(xì)胞浪涓印祺雄胞蠣發(fā)性學(xué)見竿見革見罕見娜性生長半見轉(zhuǎn)移性常杪常站常見常見毀批性艮襲性上長常MM有的注:I)原貴?占有場.子宮魏.闌hdn勺腫犒n［＜j例外結(jié)直腸黏液癌卵巢轉(zhuǎn)移可早于原發(fā)灶的臨床表現(xiàn)，近半數(shù)結(jié)直腸黏液癌卵巢轉(zhuǎn)移呈單側(cè)，約1/4的轉(zhuǎn)移腫瘤直徑＞10cm，該類腫瘤需要與卵巢原發(fā)黏液性腫瘤、卵巢的子宮內(nèi)膜樣癌、伴異源性成分的Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別，鑒別要點(diǎn)見表2。冰凍切片檢查如考慮有結(jié)直腸原發(fā)可能，病理醫(yī)師需提醒手術(shù)醫(yī)生全面探查胃腸道與肝臟和膽道系統(tǒng)。表？劇以軋樣怪結(jié)直拆痂的噥曲疝四簽別心、腫啪蕓眼平州太小〔也11推肆有狀站袖升化常&網(wǎng)占郵r一般Fg12rni9MS.腫構(gòu)成waX常見杯杭細(xì)抱〕袖SJ蹤電凸可見太顯.卞準(zhǔn)"切徂壞械昨Jh的圳「宕內(nèi)腥.汗謎叫-6(1切平均能安117^IIScjn伸撈廓痛見任杯機(jī)削ffip偉站誰分化的戔寸此-年料.電者r平弟25-3Q歲｝秘為竿見12-Wmn渚叫ti!異常丹胳廊誨君HI玲應(yīng)盈竹「裁改點(diǎn)HI夫&應(yīng)無竿叫可有財L或場塑#果可甄｛切低分化NV中｝人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)性子宮頸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤往往呈單側(cè)囊性，體積較大（平均12.7cm），類似卵巢交界性黏液性腫瘤。子宮頸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤冰凍病理有以下特征：腺腔內(nèi)膨脹性生長，細(xì)胞核擁擠、柱狀細(xì)胞重疊，含嗜堿性凋亡小體，頂端見核分裂。冰凍病理高度可疑子宮頸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移時，病理醫(yī)師需要及時建議手術(shù)醫(yī)生進(jìn)一步檢查子宮頸、必要時推薦行子宮頸深部多點(diǎn)活檢聯(lián)合子宮頸管搔刮或子宮頸錐切術(shù)，力爭術(shù)中冰凍病理檢查協(xié)助診斷，以免診斷遷延［1］。目前婦科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備均已要求進(jìn)行HPV檢測及子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，HPV感染相關(guān)性子宮頸腺癌往往因HPV陽性，細(xì)胞學(xué)AGC和（或）HSIL、有外生腫物等特征相對容易在術(shù)前能夠得到診斷，但也有漏診漏治者［2］。子宮頸胃型腺癌卵巢轉(zhuǎn)移是冰凍診斷的難點(diǎn)，此類腫瘤HPV陰性，原發(fā)腫瘤以內(nèi)生為主，惡性度高，容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。因此，所有婦科腫瘤患者均應(yīng)在術(shù)前完善各種影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，規(guī)范的術(shù)前檢查對于術(shù)中冰凍的準(zhǔn)確性非常重要。需要特別說明的是，子宮頸原發(fā)性腺癌卵巢轉(zhuǎn)移的臨床決策，應(yīng)該是系統(tǒng)性規(guī)范性的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中應(yīng)明確告知患者授權(quán)人手術(shù)范圍的重要性，做到明確的知情同意。漿液性腫瘤BRCA1/2突變者罹患卵巢癌風(fēng)險分別為46%和27%。預(yù)防性輸卵管卵巢切除標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)漿液性上皮內(nèi)癌（STIC）及高級別漿液性癌（HGSOC）的概率為5%?10%［9］。有作者對222例BRCA1/2突變患者預(yù)防性輸卵管切除標(biāo)本進(jìn)行冰凍病理診斷，結(jié)果提示STIC和HGSOC發(fā)生率為5.4%（其中8例HGSOC、3例STIC、1例成人型顆粒細(xì)胞瘤）；有乳腺癌/卵巢癌家族史或乳腺癌手術(shù)治療史的患者，無一例出現(xiàn)乳腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移［1］。另有研究對108例BRCA1/2突變者進(jìn)行預(yù)防性輸卵管-卵巢切除術(shù)，其中近70%的患者有乳腺癌病史，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有1例附件區(qū)病變?yōu)槿橄侔┞殉厕D(zhuǎn)移。由此可見，乳腺癌患者新發(fā)附件區(qū)包塊，原發(fā)性卵巢腫瘤的概率更大［10］。乳腺癌卵巢轉(zhuǎn)移一般表現(xiàn)為較?。ǎ?cm）的雙側(cè)卵巢病變，最多見于乳腺小葉癌，腫瘤為實(shí)性，鏡下呈單細(xì)胞無序排列或線狀排列，偶見印戒細(xì)胞。乳腺癌卵巢轉(zhuǎn)移的第二種組織學(xué)類型為乳腺導(dǎo)管癌，鏡下見微乳頭狀、篩狀或腺樣生長。BRCA突變相關(guān)HGSOC多為實(shí)性，伴有假性子宮內(nèi)膜樣和移行細(xì)胞樣形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，常見腫瘤大面積壞死，病理上稱為SET亞型的高級別漿液性癌，易與卵巢原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣癌和轉(zhuǎn)移性癌混淆，鑒別要點(diǎn)見表3。此外，BRCA突變相關(guān)腫瘤更多見核分裂、地圖樣或粉刺狀壞死及腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞。時煮引年峙平為miliKRIHF也旭曜北K值計仙庫死明II彌rSi域割w-閭?cè)鏘tMLF=*,C.I-3QiE：m噸財K^i.HtlHfM出現(xiàn)臣戒此母*5*HE可正Ei我.代&理片MW!伸墉岸網(wǎng)梏小昨帕?xí)r&周*1^一的匕|蛔推用中丈宣直H型14可淚注?地|怫時祁加ItV的盼寸叩以.械狀，上盆IE枇LlWCfi殖.如株味憧炷?書一，A；KW-T有殖我*化懂電玖1-^(r.T10-1X1戰(zhàn)露州.虹r：戒：*釁廈點(diǎn)州用棲第「卵童丈jc為時5職的地噸H.ltM肉及H屈氓機(jī)E晰饑刑煩1不殖除*卜〕njffl卵巢的其他原發(fā)部位轉(zhuǎn)移腫瘤，形態(tài)學(xué)類似HGSOC者較為少見，但也需足夠重視。詳盡了解病史尤其是腫瘤治療史，結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)并與原發(fā)腫瘤進(jìn)行形態(tài)學(xué)對比，最大限度避免誤診甚至誤治。如冰凍切片可疑為其他罕少見部位腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢，但又難以術(shù)中給予明確答案時，建議病理醫(yī)師在與手術(shù)醫(yī)生溝通的基礎(chǔ)上，給出適當(dāng)保守的報告，手術(shù)醫(yī)生則需要與患者授權(quán)人充分溝通，基于“不傷害donoharm)”原則，避免在缺乏有力依據(jù)的基礎(chǔ)上，無差別地擴(kuò)大手術(shù)范圍。5卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤卵巢子宮內(nèi)膜樣癌在組織形態(tài)學(xué)上與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌/乳腺癌、BRCA突變相關(guān)的HGSOC有相似之處，冰凍切片尤其難以鑒別［1，4］。更有某些特殊的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌亞型，如伴支持細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)(sertoliform)的子宮內(nèi)膜樣腺癌，由于形態(tài)學(xué)酷似支持細(xì)胞瘤，冰凍病理報告可能會更加復(fù)雜。伴支持細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者平均年齡60歲，17%為雙側(cè)。術(shù)中大體標(biāo)本為多分葉狀，腫瘤為實(shí)性、灰黃色，局灶伴有出血；腫瘤細(xì)胞在冰凍切片上表現(xiàn)為相對均勻一致的小細(xì)胞，形成管狀、腺樣及條索狀結(jié)構(gòu)，有明顯的間質(zhì)纖維化。瘤細(xì)胞輕至中度核多形性，核仁小，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核分裂較少見。伴支持細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜樣腺癌主要與Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤鑒別，后者占所有卵巢腫瘤＜0.5%，98%以上的Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤為單側(cè)，患者年齡一般小于30歲；半數(shù)以上合并有多毛、陰蒂肥大、閉經(jīng)等高雄激素表現(xiàn)。高分化Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤為良性，鏡下Sertoli細(xì)胞形成開放的小管、混有小簇狀Leydig細(xì)胞；中分化Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤的Sertoli細(xì)胞呈彌漫性片狀或纖細(xì)條索狀，Leydig細(xì)胞簇較高分化Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤更少見；低分化Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤為不成熟的肉瘤樣Sertoli細(xì)胞，呈彌漫片狀分布，Leydig細(xì)胞極少且主要位于腫瘤周邊。約20%的Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤存在腸型或胃型黏膜等異質(zhì)性成分，罕見有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。手術(shù)中探查，約11%的中分化Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤合并盆腹腔內(nèi)種植、轉(zhuǎn)移等惡性行為，低分化Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤的局部轉(zhuǎn)移率高達(dá)59%，鏡下見異質(zhì)性成分及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，往往提示預(yù)后不良。冰凍切片見有Leydig細(xì)胞可協(xié)助診斷中低分化Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤，冰凍切片下Leydig細(xì)胞的特異表現(xiàn)為胞質(zhì)內(nèi)特異性脂褐素顆粒及Reinke結(jié)晶，較常規(guī)石蠟切片更加顯著，是冰凍病理診斷Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤的優(yōu)勢所在［4］。伴支持細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌需與轉(zhuǎn)移性腺癌(Krukenberg瘤)鑒別，Krukenberg瘤手術(shù)探查多為雙側(cè)，呈腎形實(shí)性腫瘤，表明光滑，鏡下形態(tài)類似于伴支持細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜樣癌甚至Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤。卵巢伴支持細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜樣癌鑒別診斷要點(diǎn)見表4。表白件&持泅庖，*構(gòu)的亍亡內(nèi).裝件腺岫的沖忘病nr里別隆晰必也平均大小r尚床癥狀FC分化吊液分化壞此40-MJ劌平均is?無蟲我，戒我腔常SL不潔見〔無相￡常見5沙伸物.脾痛轉(zhuǎn)移性蹤麻環(huán)跳常大于何貴一般小于IQ-蜂獻(xiàn)上枇枷ft此財大常心有林戒細(xì)常虬〔Kmktnherg^TJ〔平均瞞*卜、少12rTTl地患稀年輕Sen^li-Lfvdjg圳肛暗室?平輕人f平12-Um常電觥術(shù)相關(guān)芯技，LI大罕電t竹職見峰用可虻俄分化灼耳丁卯歲〕9L冏師激市業(yè)狀更?多虬也可性成分）冰凍切片診斷Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤，影響手術(shù)范圍的決策包括腫瘤分級、患者年齡以及生育需求?；颊吣挲g較大、高度可疑中-低分化Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤或伴支持細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜樣癌，均建議行全面分期手術(shù)；當(dāng)冰凍病理擬診為Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤，I期且患者較年輕尤其是有生育要求者，推薦考慮選擇相對保守的保留生育功能手術(shù)。6透明細(xì)胞腫瘤卵巢透明細(xì)胞癌（OCCC）和子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）之間存在顯著相關(guān)性。OCCC占全部卵巢癌的5%?25%,發(fā)病具有明顯的人種和地域差異，亞洲是OCCC的高發(fā)區(qū)域，尤其是日本，占卵巢癌的比例高達(dá)25%,并有逐年上升和年輕化的趨勢，推測可能與EMs發(fā)病率升高有關(guān)［11］。我國OCCC的占比為9.7%。常見的臨床表現(xiàn)和主訴為盆腔包塊或痛經(jīng)節(jié)律改變。子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)時應(yīng)認(rèn)真全面對卵巢進(jìn)行大體檢查，確定囊腫壁是否存在乳頭狀凸起及實(shí)性結(jié)節(jié)。任何可疑的囊內(nèi)病變均應(yīng)取材做冰凍切片，以排除透明細(xì)胞癌的可能［12］。卵巢透明細(xì)胞癌發(fā)病年齡20?70歲，平均50?55歲。臨床表現(xiàn)多為盆腔包塊、腹痛，罕見有副腫瘤綜合征如血栓栓塞、高鈣血癥等;手術(shù)探查腫瘤大部分為單側(cè)，平均直徑15cm,切面可為實(shí)性、局灶伴出血壞死，也可以囊性為主伴局灶實(shí)性成分。鏡下可見多種結(jié)構(gòu)如管狀囊性、實(shí)性、伴有玻璃樣變樣纖維血管軸心的乳頭狀。細(xì)胞核具有一定異型、常伴有核仁。雖然常規(guī)切片中透明細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞多為胞漿透明或嗜酸性，但是鑒于制片因素，冰凍切片中少見典型的透明細(xì)胞。年輕患者需考慮為卵黃囊瘤、無性細(xì)胞瘤的可能。卵巢透明細(xì)胞癌鑒別診斷要點(diǎn)見表5。表5卵機(jī)透明細(xì)泡痛的準(zhǔn)康宛理鑒垠Ji分?jǐn)嘁c(diǎn)即柴背景病空潔構(gòu)彳痢細(xì)穌異W+透則細(xì)胞20-罰專,平均罕見陽-弱歲就膠色塊、廄漏一01世檢騫#ft,高的血癥r宮內(nèi)眼開睦不一、可右良頭收，砰狀癥性，實(shí)性等不一一至少伺什堿JM*見向黃俄的山-XJ執(zhí)平均罕見施悴包塊.腳孺，ii清中啪.i均'|［AFP閉高不-/Hj網(wǎng)敏.實(shí)+T,腺牌1K,常討電拄酒律H質(zhì).都ftSDM中施皿什常更XftsfiUSjl10-如虬平均1曜-皿航腔位決、財痛.血滸罕JHi!配下期i性實(shí)性一并遂少不等的淋巴細(xì)也枚均一皓柚51敲晚匆懈ILDH）噂育不全或成辟細(xì)胞峭1iil心屈*:咐大?件登橫從手術(shù)中的治療決策而言，年輕有