疼痛的基礎(chǔ)理論與知識圖片

第二章疼痛的基礎(chǔ)理論與知識西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉教研室鄭仲磊本文檔共61頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分主要內(nèi)容一、痛覺傳遞的基本路徑二、疼痛相關(guān)解剖三、疼痛的周圍機(jī)制四、疼痛的中樞機(jī)制

本文檔共61頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分目的通過掌握疼痛的外周和中樞機(jī)制，達(dá)到理解病理性疼痛產(chǎn)生和部分常用鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)理。本文檔共61頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分一、痛覺傳遞的基本路徑有害刺激

游離神經(jīng)末梢（感受器）外周神經(jīng)脊髓背角脊髓丘腦束大腦皮質(zhì)→疼痛本文檔共61頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分二級傳入纖維三級傳入纖維

腦干下行性抑制/易化纖維一級傳入纖維大腦皮層丘腦腦干傷害性感受器

疼

痛的形成脊髓抑制性中間神經(jīng)元刺激痛覺轉(zhuǎn)導(dǎo)痛覺傳導(dǎo)/傳遞（痛覺調(diào)控

）疼痛產(chǎn)生（痛覺整合）本文檔共61頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分二、疼痛相關(guān)解剖感受器初級傳入神經(jīng)纖維背根神經(jīng)節(jié)（DRG）脊髓背角丘腦中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)本文檔共61頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分

（一）感受器感受器：

●游離神經(jīng)末梢●換能裝置刺激能量→神經(jīng)沖動本文檔共61頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分

傷害性感受器也稱痛覺感受器側(cè)重于應(yīng)答傷害性刺激本文檔共61頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分傷害性感受器外周端H+ATP冷熱捏熱Nav1.8/1.9Nav：Na+通道本文檔共61頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分1、分類按傳導(dǎo)纖維分：Aδ纖維傷害性感受器和

C纖維傷害性感受器按功能的特征分：高閾值機(jī)械傷害性感受器、有髓的機(jī)械-熱傷害性感受器、C類機(jī)械-熱傷害性感受器、溫?zé)醾π愿惺芷鳌多覺型傷害性感受器本文檔共61頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分

2、傷害性感受器的特征：

反復(fù)刺激→感受器敏感性↑3、傷害性感受器分布密度內(nèi)臟比皮膚低本文檔共61頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分4、感受野：1根纖維末端分支所占的區(qū)域，即該纖維對外周刺激發(fā)生反應(yīng)的部位。理論-臨床：指尖痛覺比其他部位敏感，為什么？內(nèi)臟痛定位不準(zhǔn)確而軀體痛則相反？本文檔共61頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分沉默性傷害感受器生理狀態(tài)下對常規(guī)的傷害性刺激不反應(yīng)，僅在炎癥狀態(tài)下才被激活。

組織炎癥或損傷，沉默性傷害感受器被激活，痛閾降低，可產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛。本文檔共61頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分沉默性傷害感受器被激活，痛閾↓本文檔共61頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分沉默性傷害感受器被激活后，在炎癥前不反應(yīng)的傳入纖維，變得對各類機(jī)械刺激敏感。這種變化在炎癥刺激后幾小時發(fā)生。多為C纖維傷害性感受器。本文檔共61頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（二）傷害性感覺傳入纖維—Aβ、Aδ和C纖維傳導(dǎo)纖維：

Aβ大直徑、有髓鞘、傳導(dǎo)速度最快，低閾值機(jī)械感受器

Aδ直徑小、薄髓鞘、傳導(dǎo)速度較慢，低或高閾值的機(jī)械和溫度感受器

C小直徑、無髓鞘、傳導(dǎo)速度最慢，高閾值機(jī)械、溫度和化學(xué)感受器本文檔共61頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分Aβ纖維：

有髓、最快、局Aδ纖維：

薄髓、較快、較泛C纖維：

無髓、最慢、泛

理論-臨床：刺痛（快痛）、灼痛（慢痛）和酸痛臨床表現(xiàn)差異？

（二）傷害性感覺傳入纖維—Aβ、Aδ和C纖維本文檔共61頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（三）背根神經(jīng)節(jié)：一級神經(jīng)元胞體

脊髓背角：

二級神經(jīng)元胞體從前至后觀本文檔共61頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（四）丘腦：各種感覺通路的最后中轉(zhuǎn)站本文檔共61頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（五）中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)：

腦干下行性抑制系統(tǒng)主要起點(diǎn)

本文檔共61頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分三、疼痛的周圍機(jī)制外周傷害性刺激致敏初級傳入神經(jīng)初級傳入神經(jīng)纖維的離子通道異常表達(dá)神經(jīng)損傷后長芽

本文檔共61頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分1、組織損傷后產(chǎn)生多種的致痛物質(zhì)①.受損組織釋放：緩激肽、5-HT、組織胺、ATP、K+、H+、酸性產(chǎn)物②.傷害性感受器釋放：P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽③.免疫細(xì)胞產(chǎn)生：TNF、IL、生長因子、趨化因子④.受損局部合成：前列腺素、白三烯（一）、外周致痛因子致敏初級傳入神經(jīng)本文檔共61頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分背根節(jié)的神經(jīng)胞體感受器ATPK+H+緩激肽蛋白水解酶降解血漿蛋白炎癥細(xì)胞TNF、IL組胺、5-HTPGE肥大細(xì)胞或中性粒細(xì)胞P物質(zhì)P物質(zhì)、CCRP

COX-2花生四烯酸傷害性刺激血管本文檔共61頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分2、致痛因子致敏初級傳入神經(jīng)可能機(jī)理①傷害性感受器致敏PGE2神經(jīng)生長因子緩激肽蛋白激酶A/C花生四烯酸COX-2Na+通道1.8/1.9TRPV1致痛因子Na+通道磷酸化感受器興奮↑酪氨酸激酶A受體前列腺素E受體緩激肽B受體本文檔共61頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分③低閾值機(jī)械感受器的損傷

低閾值機(jī)械感受器的同時激活，使傷害感受器所產(chǎn)生的疼痛在中樞受到抑制。低閾值機(jī)械感受器的損傷后，經(jīng)該種感受器傳入中樞的信號減少，上述抑制減弱，痛閾降低。②某些沉默性傷害感受器的激活→痛閾降低本文檔共61頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分背根節(jié)的神經(jīng)胞體感受器ATPK+H+緩激肽炎癥細(xì)胞TNF、IL組胺、5-HTPG肥大細(xì)胞或中性粒細(xì)胞P物質(zhì)P物質(zhì)

COX-2花生四烯酸傷害性刺激3、非甾體抗炎藥和病灶注射鎮(zhèn)痛機(jī)制注射液：生理鹽水、局麻藥、糖皮質(zhì)激素血管本文檔共61頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛機(jī)制損傷/炎癥組織中環(huán)氧化酶被激活，促進(jìn)前列腺素的產(chǎn)生，前列腺素提高傷害性感受器的敏感性。非甾體抗炎藥:抑制局部環(huán)氧化酶，阻斷前列腺素的產(chǎn)生，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本文檔共61頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分病灶注射消炎鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制消炎鎮(zhèn)痛藥：生理鹽水、局麻藥、皮質(zhì)醇激素。鎮(zhèn)痛機(jī)制主要為：①稀釋局部致痛物質(zhì)。②局麻藥止痛，解除血管痙攣，改善血循環(huán)，帶走致痛物質(zhì)。③皮質(zhì)醇激素抑制多種致痛物質(zhì)的產(chǎn)生。本文檔共61頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（二）、初級傳入神經(jīng)纖維的離子通道異常表達(dá)●外周神經(jīng)損傷后Na+/K+/Ca2+通道異常表達(dá)→神經(jīng)興奮性↑●Ca2+通道在慢性疼痛狀態(tài)下表現(xiàn)過度活動傷害性刺激脊髓丘腦束↑Ca2+通道局麻藥DRG神經(jīng)元↑Nav1.3↓Nav1.8疼痛受體↑Nav1.8

脊髓↑Nav1.3抗癲癇藥本文檔共61頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（三）、神經(jīng)損傷后長芽損傷的軸突發(fā)芽成“神經(jīng)瘤”正常受損本文檔共61頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分損傷的外周神經(jīng)纖維成“假突觸”交感纖維或低閾值A(chǔ)β纖維高值閾C纖維受損的外周神經(jīng)纖維假突觸交感纖維或低閾值A(chǔ)β纖維能激活高值閾C纖維→機(jī)械的異常疼痛本文檔共61頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分外周敏感化結(jié)果

外周敏感化—指傷害性感覺神經(jīng)元對傳入的刺激敏感性增加。痛覺超敏(allodynia)

痛覺過敏(hyperalgesia)

外周敏感化出現(xiàn)本文檔共61頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分痛覺過敏和痛覺超敏

刺激強(qiáng)度反應(yīng)強(qiáng)度損傷前損傷后HA痛覺超敏

：原先的非傷害性刺激此時可感知的疼痛刺激H痛覺過敏：對原先的傷害性刺激會感到更加疼痛A本文檔共61頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分四、病理性疼痛的中樞機(jī)制1.背角神經(jīng)元敏化；2.背角抑制性中間神經(jīng)元活動減弱。3.下行調(diào)制通路功能失調(diào)4.背角結(jié)構(gòu)重組本文檔共61頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分興奮性/抑制性神經(jīng)遞質(zhì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：①興奮性氨基酸：谷氨酸、天冬氨酸；②P物質(zhì)（SP）；③ATP。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：①抑制性氨基酸：GABA、甘氨酸；②阿片肽。

兩性神經(jīng)遞質(zhì)（作用不同亞型的受體發(fā)揮不同作用）:5-HT本文檔共61頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（一）、背角神經(jīng)元敏化脊髓水平的中樞傷害感覺神經(jīng)元異常高反應(yīng)性本文檔共61頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分⑤膠質(zhì)神經(jīng)SPSP谷谷TNFPGPGNO②第二級神經(jīng)元①初級傳入神經(jīng)元中樞端末梢谷氨酸受體④脊髓內(nèi)抑制性中間神經(jīng)元③腦干下行抑制系統(tǒng)⑥神經(jīng)免疫細(xì)胞膠質(zhì)神經(jīng)轉(zhuǎn)化來）本文檔共61頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分初級傳入神經(jīng)元中樞端釋放神經(jīng)遞質(zhì)（P物質(zhì)、興奮性氨基酸等）激活背角神經(jīng)元背角神經(jīng)元反應(yīng)性升高（即敏化）膠質(zhì)細(xì)胞被激活神經(jīng)免疫細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子（TNF、NGF）產(chǎn)生神經(jīng)活性物質(zhì)（NO、PG、ATP等）（其中PG）外周組織損傷長期、強(qiáng)烈刺激致持續(xù)傳入沖動膜受體和通道磷酸化膜持續(xù)去極化本文檔共61頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分脊髓背角內(nèi)阿片類藥和鈣通道阻滯劑鎮(zhèn)痛機(jī)制本文檔共61頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（普瑞巴林/加巴噴?。┾}離子內(nèi)流↓興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放↓二級神經(jīng)元的興奮性↓阻滯疼痛信號的傳遞鈣通道阻滯劑與傳入纖維突觸前膜鈣離子通道結(jié)合阿片受體激動劑與傳入纖維突觸前膜阿片受體結(jié)合阻斷鈣離子通道本文檔共61頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分⑥神經(jīng)免疫細(xì)胞SPSP谷谷TNFPGPGNO②第二級神經(jīng)元谷氨酸受體鈣離子通道阿片受體阿片受體激動劑鈣通道阻滯劑⑤膠質(zhì)神經(jīng)①初級傳入神經(jīng)元中樞端末梢③腦干下行抑制系統(tǒng)④抑制性中間神經(jīng)元本文檔共61頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分脊髓背角內(nèi)環(huán)氧化酶拮抗劑（非甾體抗炎藥）

鎮(zhèn)痛機(jī)制環(huán)氧化酶拮抗劑抑制脊髓膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的環(huán)氧化酶前列腺素的釋放↓C纖維末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)↓二級神經(jīng)元的興奮性↓脊髓的傷害性反應(yīng)↓疼痛信號減弱本文檔共61頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分⑥神經(jīng)免疫細(xì)胞SPSP谷谷TNFPGPGNO②第二級神經(jīng)元谷氨酸受體鈣離子通道阿片受體環(huán)氧化酶拮抗劑④抑制性中間神經(jīng)元③腦干下行抑制系統(tǒng)⑤膠質(zhì)神經(jīng)①初級傳入神經(jīng)元中樞端末梢本文檔共61頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（二）、脊髓內(nèi)抑制性中間神經(jīng)元活動減弱：脫抑制本文檔共61頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分脊髓節(jié)段性和腦干下行性抑制本文檔共61頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分抑制性中間神經(jīng)元：作用于背角初級傳入神經(jīng)末梢和傷害神經(jīng)元突觸后膜，對感覺信號起抑制作用。本文檔共61頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分組織損傷脊髓背角初級傳入神經(jīng)末梢釋放膠質(zhì)細(xì)胞釋放初級傳入神經(jīng)末梢抑制性中間神經(jīng)元凋亡傷害性神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)痛覺過敏大量谷氨酸細(xì)胞誘導(dǎo)死亡因子神經(jīng)營養(yǎng)因子減少興奮性毒性本文檔共61頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分抑制性中間神經(jīng)元凋亡①脊髓初級傳入神經(jīng)元末梢②第二級神經(jīng)元③腦干下行抑制系統(tǒng)④抑制性中間神經(jīng)元⑤膠質(zhì)神經(jīng)本文檔共61頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分（三）、腦干下行性調(diào)制功能失調(diào)

擴(kuò)大的易化（加強(qiáng)）本文檔共61頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分腦干下行抑制調(diào)制系統(tǒng)和易化調(diào)制系統(tǒng)主要遞質(zhì):阿片肽（阿片類鎮(zhèn)痛藥）5-羥色胺（抗抑郁藥）去甲腎上腺素（可樂定）易化抑制腦干本文檔共61頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分

下行抑制結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度與身體狀態(tài)、應(yīng)激狀態(tài)等有關(guān)。

阿片肽下行調(diào)控中最重要的激活和調(diào)節(jié)因子。本文檔共61頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分

（四）、脊髓背角結(jié)構(gòu)重建本文檔共61頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分

脊髓背角結(jié)構(gòu)重建——新的異常突觸形成：

1.機(jī)械感受與傷害感受傳入纖維之間形成異常觸突；2.大有髓Aβ傳入纖維長入板層Ⅱ。Aβ傳入纖維為低閾機(jī)械感受器的傳入纖維。正常情況下，主要為傷害性感受器的無髓纖維（C纖維）投射到背角板層Ⅱ。本文檔共61頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分機(jī)械性刺激變?yōu)閭π源碳?，出現(xiàn)觸誘發(fā)痛（痛覺超敏）本文檔共61頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分小結(jié)傷害性感受器和傳入Aδ/C纖

維傷害性感受器。疼痛外周機(jī)制：1.外周傷害性刺激致敏初級傳入神經(jīng)2.初級傳入神經(jīng)纖維的離子通道異常表達(dá)3.神經(jīng)損傷后長芽—神經(jīng)瘤和假突觸

作用于外周的鎮(zhèn)痛藥機(jī)制本