直腸癌放療靶區(qū)勾畫

直腸癌靶區(qū)勾畫陳慶森整理2018年8月13日主要參考CRTOG腫瘤精準放療靶區(qū)勾畫圖譜本文檔共76頁；當前第1頁；編輯于星期一\17點55分直腸癌放療前準備1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。2、盆腔體模固定。3、為明確肛緣位置在肛門口做金屬標記。4、每次放療前采用同樣的方法憋尿。本文檔共76頁；當前第2頁；編輯于星期一\17點55分圖像掃描要求CT掃描方式：推薦強化CT掃描。CT掃描層厚：3mm-5mm。掃描范圍：從L3/L4間隙到1/2股骨處推薦CT與MRI融合勾畫靶區(qū)：CT與MRI掃描采用同樣體位，MRI平掃T2加權(quán)相。無MRI掃描定位應結(jié)合診斷MRI勾畫靶區(qū)。本文檔共76頁；當前第3頁；編輯于星期一\17點55分直腸癌靶區(qū)勾畫未手術(shù)直腸癌靶區(qū)定義GTV：直腸腫瘤及相應層面的系膜區(qū)，上下外擴。CTV：GTV+直腸系膜區(qū)、直腸上動脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)（T4b時選擇性勾畫）、腹股溝淋巴結(jié)（侵犯肛管時選擇性勾畫）。PTV：CTV外擴。本文檔共76頁；當前第4頁；編輯于星期一\17點55分直腸癌靶區(qū)勾畫直腸癌術(shù)后靶區(qū)定義CTV：直腸系膜區(qū)、直腸上動脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、吻合口（Dixon術(shù)時）、坐骨直腸窩（Miles術(shù)時）、會陰區(qū)（Miles術(shù)時）髂外淋巴結(jié)（T4b時選擇性勾畫）、腹股溝淋巴結(jié)（侵犯肛管時選擇性勾畫）。CTV-1：術(shù)后高危區(qū)，包括R1/R2切除及可疑殘留區(qū)。PTV：CTV/CTV-1外擴注：Dixon手術(shù)：直腸低位前切除術(shù)（LAR），或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

Miles手術(shù)：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)本文檔共76頁；當前第5頁；編輯于星期一\17點55分CTV外擴范圍1、髂血管周圍外擴0.7cm，形狀根據(jù)可見的小血管、淋巴結(jié)而變化。2、腫瘤向下外擴≥2cm，并包括整個直腸系膜區(qū)；上段直腸腫瘤向上外擴≥2cm。3、后界和側(cè)界應擴到盆壁肌肉和骨的內(nèi)緣。4、前界擴到膀胱后壁≤1cm，以適應膀胱充盈的變化。5、骶前區(qū)≥1cm.6、直腸后壁腫瘤鄰近骶骨時包括骶骨0-5mm.本文檔共76頁；當前第6頁；編輯于星期一\17點55分CTV外擴范圍7、對于進展期直腸癌，包括直腸系膜和肛提肌，腫瘤侵犯鄰近器官（T4b）應向鄰近器官外擴1-2cm；腫瘤T4b侵犯泌尿、生殖系統(tǒng)時應包括髂外淋巴結(jié)，侵犯肛管時有時需要包括髂外淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)。8、術(shù)后放療應根據(jù)不同手術(shù)方式確定下界范圍：Miles手術(shù)后，下界應包括到會陰皮膚（手術(shù)切口瘢痕處），包括坐骨直腸窩，會陰處中心向外包括的皮膚，有時肥胖患者從CT上不易看出此部位，定位時可在會陰部貼金屬標記，便于確定下界；Dixon手術(shù)：下界在吻合口下≥2cm，并包括掙個直腸系膜區(qū)。本文檔共76頁；當前第7頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第8頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第9頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第10頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍髂總淋巴結(jié)位置鄰近髂總動靜脈，髂總血管至主動脈分叉之間依解剖關(guān)系分成三區(qū)：①外側(cè)②內(nèi)側(cè)和③中間本文檔共76頁；當前第11頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第12頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第13頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍髂外淋巴結(jié)（ELN）髂外動靜脈旁范圍自髂總血管分叉至腹股溝外側(cè)組中間組髂外動脈及伴行靜脈之間.內(nèi)側(cè)組位于髂外血管內(nèi)側(cè)，位置變化較大，有些接近閉孔內(nèi)肌，近期較多被稱為閉孔淋巴結(jié)本文檔共76頁；當前第14頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍ELNLLN本文檔共76頁；當前第15頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第16頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍髂內(nèi)淋巴結(jié)：有多個細分，命名根據(jù)鄰近血管.髂內(nèi)組較髂外組位置偏后骶骨外側(cè)淋巴結(jié)骶骨前淋巴結(jié)前組髂內(nèi)淋巴結(jié)本文檔共76頁；當前第17頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第18頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍EI髂外淋巴結(jié)Obt閉孔內(nèi)肌本文檔共76頁；當前第19頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第20頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍骶前間隙位于腸系膜后方上界：髂內(nèi)外分叉處/L5-S1之間下界：尾骨前緣前界：骶骨前10mm后界：骶骨前緣包括骶骨凹陷外側(cè)界：骶髂關(guān)節(jié)本文檔共76頁；當前第21頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第22頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第23頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍腹股溝上界：髂外血管出盆腔后形成股動脈，在股骨頭出現(xiàn)的層面下界：大隱靜脈進入股靜脈處，即坐骨結(jié)節(jié)下緣前界：血管外擴20-25mm后界：由髂腰肌、梳狀肌、長收肌形成的三角邊緣。外側(cè)界：縫匠肌和髂腰肌的邊緣內(nèi)側(cè)界：血管外擴10-20mm本文檔共76頁；當前第24頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍腹股溝淋巴結(jié)：鄰近腹股溝韌帶處分淺組和深組淺組：腹股溝韌帶、股血管及隱靜脈前方深組：股血管鞘內(nèi)，常位于股靜脈內(nèi)側(cè)本文檔共76頁；當前第25頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第26頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第27頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第28頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍坐骨直腸窩上界：肛提肌、臀大肌閉孔內(nèi)肌下界：肛緣水平前界：閉孔內(nèi)肌、肛提肌、括約肌后界：沿著兩側(cè)臀大肌內(nèi)側(cè)壁向中線匯合外側(cè)界：坐骨結(jié)節(jié)、閉孔內(nèi)肌、腰大肌內(nèi)側(cè)界：肛提肌、括約肌本文檔共76頁；當前第29頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍直腸系膜區(qū)上界：直腸乙狀結(jié)腸交界/直腸向前延伸形成乙狀結(jié)腸處下界：肛管直腸交界，即肛提肌與直腸交界處（形成括約?。┐颂幭的ぶ緦酉敖纾耗虻狼虿?、前列腺、精囊腺后緣（男性），陰道、宮頸、子宮后緣（女性）、膀胱后緣后界：骶骨前緣外側(cè)界：髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)（上）、肛提肌內(nèi)側(cè)（下）本文檔共76頁；當前第30頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第31頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第32頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第33頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第34頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第35頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第36頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第37頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第38頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第39頁；編輯于星期一\17點55分CTV包含淋巴結(jié)及相關(guān)區(qū)域的定義范圍本文檔共76頁；當前第40頁；編輯于星期一\17點55分危及器官（OAR）定義腸管勾畫根據(jù)需要分三種勾畫方法：小腸、腸袋、非特異性腸管本文檔共76頁；當前第41頁；編輯于星期一\17點55分危及器官（OAR）定義膀胱勾畫：從膀胱頂部一直勾畫到底部本文檔共76頁；當前第42頁；編輯于星期一\17點55分危及器官（OAR）定義近端股骨：從股骨頭上緣到坐骨結(jié)節(jié)的下緣水平，包括粗隆。本文檔共76頁；當前第43頁；編輯于星期一\17點55分病例一直腸癌術(shù)前靶區(qū)勾畫直腸癌III期（cT3N1aM0），腫瘤下界距離肛緣7cm，病理：中分化鱗癌。（一）GTV勾畫：包括直腸腫瘤及相應系膜區(qū)，上下外擴0.5-1.0cm（二）CTV勾畫：包括直腸系膜區(qū)、直腸上動脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)。本文檔共76頁；當前第44頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第45頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第46頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第47頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第48頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第49頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第50頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第51頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第52頁；編輯于星期一\17點55分病例一直腸系膜區(qū)在CT上不易識別，為便于識別分別在MRI上勾畫出直腸系膜和GTV，并在CT上也勾畫出GTV。GTV目前沒有共識，下面是北京大學腫瘤醫(yī)院的勾畫范圍。本文檔共76頁；當前第53頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第54頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第55頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第56頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第57頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第58頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第59頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第60頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第61頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第62頁；編輯于星期一\17點55分病例一本文檔共76頁；當前第63頁；編輯于星期一\17點55分病例二直腸癌Miles術(shù)后靶區(qū)勾畫直腸癌Miles術(shù)后III期（pT3N1bM0）術(shù)中病理：中分化腺癌，穿透肌層，未見脈管瘤栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/28CRM(環(huán)周切緣)陰性。放療靶區(qū)：直腸系膜區(qū)、直腸上動脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、坐骨直腸窩、會陰區(qū)手術(shù)切口瘢痕處。注：Miles手術(shù)：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)本文檔共76頁；當前第64頁；編輯于星期一\17點55分病例二本文檔共76頁；當前第65頁；編輯于星期一\17點55分病例二本文檔共76頁；當前第66頁；編輯于星期一\17點55分病例二本文檔共76頁；當前第67頁；編輯于星期一\17點55分病例二本文檔共76頁；當前第68頁；編輯于星期一\17點55分病例三直腸癌Dixon術(shù)后靶區(qū)勾畫直腸癌Dixon術(shù)后IIIB（pT4bN2MO）手術(shù)病理：中分化腺癌，浸潤腸壁全層達漿膜外脂肪組織，可見脈管瘤栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5/11，CRM陰性。放療靶區(qū)：直腸系膜、直腸上動脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、吻合口。不包括坐骨直腸窩、會陰區(qū)手術(shù)切口瘢痕處。注：Dixon手術(shù)：直腸低位前切除術(shù)（LAR），或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

本文檔共76頁；當前第69頁；編輯于星期一\17點55分病例三本文檔共76頁；當前第70頁；編輯于星期一\17點55分病例三本文檔共76頁；當前第71頁；編輯于星期一\17點55分CT和MRI所示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT和MRI所示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)勾畫過程本文檔共76頁；當前第72頁；編輯于星期一\17點55分CT和MRI所示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)本文檔共76頁；當前第73頁；編輯于星期一\17點55分總結(jié)未手術(shù)直腸癌靶區(qū)定義GTV：直腸腫瘤及相應層面的系膜區(qū)，上下外擴。CTV：直腸系膜區(qū)、直腸上動脈淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)。PTV：CTV外擴。直腸癌術(shù)后靶區(qū)定義CT