第三十六章急性化膿性腹膜炎

解剖腹膜分壁層和臟層，兩層之間所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜是一層很薄的漿膜，腹膜腔是人體最大的漿膜腔。腹膜腔有大小兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔相通。男性腹腔是完全封閉的。女性腹腔借輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通。面積1.7-2m2、雙向半透膜:電解質(zhì)、尿素及小分子可透過。本文檔共46頁；當前第1頁；編輯于星期三\9點51分本文檔共46頁；當前第2頁；編輯于星期三\9點51分解剖腹膜的動脈:肋間動脈和腹主動脈的分支。靜脈回流:門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配:壁層腹膜:屬于周圍神經(jīng)，對痛覺靈敏，定位較準確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張。臟層腹膜:屬內(nèi)臟神經(jīng)，對牽引、腔內(nèi)壓力、壓迫、炎癥、膨脹等刺激敏感，但對疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、腸麻痹。本文檔共46頁；當前第3頁；編輯于星期三\9點51分腹膜的生理功能滲出:正常75-100ml，潤滑腹腔。含淋巴細胞、巨噬細胞(吞噬細菌、異物)。大量滲出可稀釋毒素、可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。粘連:炎性滲出液中纖維蛋白沉積在病變部位形成粘連、防止感染擴散或修復受損組織、可形成腸梗阻。吸收:滲液、血液、空氣、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力強。本文檔共46頁；當前第4頁；編輯于星期三\9點51分分類與病因分類:細菌化學物理急性亞急性慢性細菌性非細菌性彌漫性局限性繼發(fā)性原發(fā)性病因:原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎本文檔共46頁；當前第5頁；編輯于星期三\9點51分原發(fā)性腹膜炎primaryperitonitis指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，細菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進入腹腔，引起腹腔感染。多為彌漫性腹膜炎，常見兒童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等進入腹腔途徑:血行:呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒和兒童上行性:女性生殖道，淋球菌直接擴散:泌感細菌通過腹膜擴散透壁性感染:腸內(nèi)細菌通過腸壁進入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良等本文檔共46頁；當前第6頁；編輯于星期三\9點51分繼發(fā)性腹膜炎secondaryperitonitis最常見由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術污染導致內(nèi)容物流入腹腔，含有細菌和毒素的滲出液滲入腹腔。原因:腹腔內(nèi)器官穿孔、外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂是最常見的原因。腹腔臟器炎癥擴散為多見原因，手術污染，腹前、后壁的嚴重感染等。細菌:胃腸常駐菌，其中大腸桿菌最多見，其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌本文檔共46頁；當前第7頁；編輯于星期三\9點51分急性腹膜炎常見病因急性感染:急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂空腔臟器穿孔:胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔實質(zhì)性臟器破裂:肝脾破裂腹部外傷或手術:腹部穿透傷，手術中污染或消化道吻合口瘺。腹膜炎的分類不是靜止不變的，而是不斷地變化著。本文檔共46頁；當前第8頁；編輯于星期三\9點51分本文檔共46頁；當前第9頁；編輯于星期三\9點51分病理生理細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲出:稀釋、中和毒素→減輕對腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細胞(含多種炎性介質(zhì))→吞噬、包圍:細菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白→產(chǎn)生粘連→防止感染擴散和修復受損的組織。滲出液的中性粒細胞死亡、組織壞死，細菌和纖維蛋白凝固→滲出液由清變濁為膿性。本文檔共46頁；當前第10頁；編輯于星期三\9點51分腹膜炎的轉(zhuǎn)歸影響因素:細菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間全身和腹膜的防御能力。轉(zhuǎn)歸:治愈→粘連→粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。本文檔共46頁；當前第11頁；編輯于星期三\9點51分臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)

兩大癥狀:腹痛＋惡心嘔吐。腹痛:最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險。感染中毒癥狀。本文檔共46頁；當前第12頁；編輯于星期三\9點51分腹部體征視診:腹式呼吸減弱或消失腹脹是病情加重的晚期標志觸診:壓痛、反跳痛、肌緊張標志性腹膜刺激征腹肌緊張程度反映病變程度，肌緊張可如木板樣，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯。叩診:肝濁音界，移動性濁音聽診:腸鳴音減弱或消失指診:直腸前窩飽滿、觸痛本文檔共46頁；當前第13頁；編輯于星期三\9點51分輔助檢查化驗:WBC↑、N↑或有中毒顆粒。本文檔共46頁；當前第14頁；編輯于星期三\9點51分X線:小腸脹氣、液氣平面本文檔共46頁；當前第15頁；編輯于星期三\9點51分X線:小腸脹氣、液氣平面本文檔共46頁；當前第16頁；編輯于星期三\9點51分X線:膈下游離氣體本文檔共46頁；當前第17頁；編輯于星期三\9點51分胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）本文檔共46頁；當前第18頁；編輯于星期三\9點51分腹腔穿刺B超:腹腔液體的部位和量，引導腹穿或灌洗。本文檔共46頁；當前第19頁；編輯于星期三\9點51分腹腔灌洗腹穿:觀察積液性質(zhì)、實驗室分析或細菌培養(yǎng)。本文檔共46頁；當前第20頁；編輯于星期三\9點51分CT:實質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。

急性壞死性胰腺炎。CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)。本文檔共46頁；當前第21頁；編輯于星期三\9點51分急性壞死性胰腺炎。MRI示T1加權胰腺明顯腫大呈中等信號邊緣不清，信號不均勻，周圍組織呈低信號。同上病例。T2加權顯示胰腺周圍組織水腫呈高信號。本文檔共46頁；當前第22頁；編輯于星期三\9點51分壞死腸管本文檔共46頁；當前第23頁；編輯于星期三\9點51分診斷和鑒別診斷診斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛＋腹膜刺激征輔助檢查、腹腔診斷性穿刺或灌洗腹膜炎診斷后應盡量找出原發(fā)病灶?是不是腹膜炎？繼發(fā)還是原發(fā)？局限還是彌漫？化學性還是細菌性？原發(fā)病因？病情轉(zhuǎn)歸如何？鑒別診斷:與某些內(nèi)科病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別。

本文檔共46頁；當前第24頁；編輯于星期三\9點51分本文檔共46頁；當前第25頁；編輯于星期三\9點51分腹腔穿刺液的鑒別診斷

疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細胞，革蘭染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細胞，革蘭染色細菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭有大量中性粒細胞，革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細胞，革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細胞，革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒細胞，無細菌急性結核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細胞不多，多為淋巴或單核細胞染色無細菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細胞穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固大量完整紅細胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細胞本文檔共46頁；當前第26頁；編輯于星期三\9點51分腹膜炎評分體溫和白細胞計數(shù)取術前最高值(或取低值)計分；液體正平衡指手術日輸液總量減去當日尿量、各種引流量、皮膚呼吸道和術中創(chuàng)面非顯性失水量總和?！?分單劑預防性應用抗生素，≥7分術前，術后治療性用抗生素。評分參數(shù)12345體溫℃37.5~38.538.6~39.039.1~39.539.6~40.0＞40.0白細胞(×109/L)4.1~5.03.1~4.02.1~3.01.0~2.0＜1.010.1~15.015.1~20.020.1~25.025.1~30.0＞30.0液體正平衡(L)

1.0~2.02.1~3.03.1~4.0＞4.0腹膜炎分期ⅠⅡⅢⅣⅤ本文檔共46頁；當前第27頁；編輯于星期三\9點51分腹膜炎分期Ⅰ期:局限性炎癥，腹膜無鏡面光澤；Ⅱ期:局限性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅲ期:彌漫性炎癥，腹膜充血無鏡面光澤；Ⅳ期:彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅴ期:彌漫性炎癥，纖維素苔不易剝離。本文檔共46頁；當前第28頁；編輯于星期三\9點51分病例討論男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當?shù)卦\所就診，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進一步明確診斷應做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術，請寫出術前準備要點。本文檔共46頁；當前第29頁；編輯于星期三\9點51分治療(Treatment)

治療原則:去除病因，清理引流腹腔。非手術治療手術治療本文檔共46頁；當前第30頁；編輯于星期三\9點51分非手術治療適應證:原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好的腹膜炎；彌漫性腹膜炎已有局限化趨勢。本文檔共46頁；當前第31頁；編輯于星期三\9點51分非手術治療措施禁食、輸液:補充電解質(zhì)、維持酸堿平衡，血漿、白蛋白或全血監(jiān)測:血壓、脈搏、尿量、CVP、血生化、血氣分析。胃腸減壓體位:半臥位，休克臥位抗生素:細菌培養(yǎng)和藥敏補充營養(yǎng):對癥:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧，診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。本文檔共46頁；當前第32頁；編輯于星期三\9點51分手術治療手術指征:原發(fā)病變嚴重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術6-8h無效，觀察時間一般不超過12h；本文檔共46頁；當前第33頁；編輯于星期三\9點51分麻醉及手術切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原發(fā)病變部位、診斷不明取探查切口有手術史則盡可能經(jīng)原切口進入本文檔共46頁；當前第34頁；編輯于星期三\9點51分手術原則引流指征手術原則:處理原發(fā)灶清理腹腔通暢引流。引流指征:壞死病灶未能切除大量壞死組織不能完全清除預防漏液手術野較多滲液或滲血已形成局限性膿腫本文檔共46頁；當前第35頁；編輯于星期三\9點51分腹腔膿腫(abdominalabscess)

急性化膿性腹膜炎或腹腔手術后常繼發(fā)腹腔膿腫:膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫本文檔共46頁；當前第36頁；編輯于星期三\9點51分膈下膿腫(subphrenicabscess)橫膈以下橫結腸及其系膜以上稱結腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。急性腹膜炎膿液積聚或細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術治療可吸收大膿腫長期消耗、衰竭死亡。反應性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。本文檔共46頁；當前第37頁；編輯于星期三\9點51分臨床表現(xiàn)全身:發(fā)熱、中毒癥狀。局部:上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽時加重，常伴發(fā)呃逆。并發(fā)癥:膿胸，支氣管胸膜瘺，嚴重者敗血癥、中毒性休克等。輔查:WBC和N升高、X線、B超、CTB超引導穿刺本文檔共46頁；當前第38頁；編輯于星期三\9點51分治療非手術:抗生素、支持治療、經(jīng)皮穿刺置管引流(常用)手術引流:經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適用于肝右后及膈左下膿腫，應避免誤入胸腔。本文檔共46頁；當前第39頁；編輯于星期三\9點51分經(jīng)后腰部切口本文檔共46頁；當前第40頁；編輯于星期三\9點51分盆腔膿腫(pelvicabscess)腹膜炎癥局限或手術后并發(fā)癥主要癥狀是發(fā)熱、直腸或/和膀胱刺激征:下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重尿頻、排尿困難等肛診、穿刺、B超、CT檢查治療:非手術抗生素，溫鹽水保留灌腸和坐浴穿刺引流(經(jīng)直腸、經(jīng)陰道后穹窿)本文檔共46頁；當前第41頁；編輯于星期三\9點51分經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿橡皮管引流插入止血鉗擴大引流本文檔共46頁；當前第42頁；編輯于星期三\9點51分經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開引流本文檔共46頁；當前第43頁；編輯于星期三\9點51分腸間膿腫膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。腹痛、發(fā)熱及不全腸梗阻為主要癥狀實驗室、X線、B超、