簡易醫(yī)療事故責任書范本(標準版)_第1頁
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文檔簡介

本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁簡易醫(yī)療事故責任書范本〔標準版合同協(xié)議書〕甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地簡易醫(yī)療事故責任書范本

甲方：_______________

乙方：_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原那么，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的達成如下協(xié)議：

1、患者基本情況：

姓名：__________年齡：__________性別：__________籍貫：__________電話：__________身份證號：

__________住址：____________________

2、支付數(shù)額：合計：__________元

3、付款時間：__________年__________月__________日

4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關(guān)系同時解除，雙方互不承擔任何責任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________乙方：_______________

代理人：_______________代理人：_______________

日期：

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