內(nèi)分泌科提高住院患者滿意度品管圈PDCA成果匯報書

品管圈(QCC)活動成果報告書改善主題：提高內(nèi)分泌科病人滿意度活動單位：XX醫(yī)院內(nèi)分泌科活動期間：20XX年12月-20XX年5月

一、圈的介紹(一)圈的組成圈名：雁行圈成立日期：20XX年12月成員人數(shù)：15人平均年齡：34歲圈長：XX輔導(dǎo)員：XX所屬單位：XX醫(yī)院單位分機：64041990-2928圈員：主要工作：以“一切服務(wù)于病人”為宗旨，著力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高內(nèi)分泌科住院病人的滿意度?；顒悠陂g：20XX年12月至20XX年5月具體指標：秉承“一切為了病人”的中山精神，完善內(nèi)分泌科工作流程，方便患者檢查與治療，注重人文關(guān)懷，加強患者入院宣教和糖尿病教育，提高患者滿意度，帶動醫(yī)療質(zhì)量改善。(二)圈名意義：“雁行圈”取自經(jīng)典的“雁行理論”。借雁群“人“字南飛，暗喻團隊協(xié)作的的偉大力量。群雁目標一致，翻越窮山峻嶺，代表了一種同心協(xié)力、團結(jié)互助的決心。以合作取代孤立，一起創(chuàng)造整體最大的工作價值?！把阈腥Α钡拿恳晃蝗T，會像雁群一樣，懷著“全心全意為病人服務(wù)，提高住院患者滿意度”這同一目標共同努力。(三)圈徽意義：圈徽的背景取“朝霞染盡千層嶂，青山碧水映藍天”的意境，象征蓬勃向上的生命力和無限的可能和希望。人字形雁群：代表了每一名圈員，團結(jié)協(xié)作，互相扶持，向著共同的目前奮進?！把阈腥Α蓖视米约旱臒崆?、執(zhí)著，團結(jié)一致，共同追逐“為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的理想。(四)圈活動特點：雁行圈以群雁南飛、互利互助的理論為指導(dǎo)，在整個QCC的過程中，發(fā)揚團結(jié)協(xié)作，共同進步的精神。集團隊的智慧，達到最佳的結(jié)果。因團隊而自豪,以奉獻而己任！”

二、主題選定選題過程：主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高臨床路徑入徑率4.333.823.123.0014.273減少慢性病漏報率2.332.291.822.418.866提高糖尿病自我檢測依從性2.333.002.823.0011.165提高住院患者準時注射胰島素率3.003.713.473.5913.764提高住院病人滿意度3.674.294.183.9416.081提高醫(yī)護人員洗手依從性4.333.353.123.5914.392評價說明分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)注：以評價法進行主題評價，共15人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低。本期活動主題：（主題說明）提高住院病人滿意度名詞定義：滿意度：以住院病人出院時填寫的滿意度調(diào)查表為查檢表，將“非常滿意”作為10分，“滿意”作為5分，“一般”作為0分來量化滿意度這個指標，取每周平均滿意度分數(shù)。選題理由：1.對同仁而言：提升個人業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以患者的反饋為標準督促個人專業(yè)水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的提升。2.對院方而言：提高患者對醫(yī)院的滿意度，保障醫(yī)院的品牌效應(yīng)，利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。3.對患者而言：方便患者住院各項檢查和治療，提高患者自我管理的意識和能力，更大程度解決患者的問題。

三、活動計劃擬定XX內(nèi)分泌科28病變雁行圈活動計劃擬定表12月1月2月3月4月5月品管手法主要341234512341234123451234負責(zé)人品管圈課程介紹P選擇執(zhí)行單位選出小組成員并推選圈長★選出圈名及圈徽★1．主題選定紙片式頭腦風(fēng)暴、評價法XX2．活動計劃擬訂★甘特圖、前期歷史資料XX3．現(xiàn)狀把握★流程圖、查檢表、柏拉圖4．目標設(shè)定柱狀圖5．解析★魚骨圖曼陀羅法6．對策擬訂★腦力激蕩7．對策實施與檢討D★小組討論推移圖8．效果確認C★柏拉圖9．標準化★小組討論10．檢討及改進A★小組討論資料整理及發(fā)表小組討論注：……表示計劃線，——表示實施線★表示召開品管會議（地點：8號樓3樓示教室）

四、現(xiàn)況把握(一)與主題相關(guān)之工作流程圖(二)數(shù)據(jù)收集結(jié)果之分析20XX年1月日~20XX年1月XX內(nèi)分泌科患者滿意度調(diào)查情況如下：20XX年1月日~20XX年1月XX內(nèi)分泌科患者滿意度調(diào)查項目缺點數(shù)累計百分比0%醫(yī)生對治療方法的解釋1937.25%護士健康宣教和解釋1974.50%醫(yī)護人員對隱私權(quán)等權(quán)益的維護380.39%護士的護理技術(shù)284.31%醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)288.23%護士巡視病房情況292.15%醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度194.11%醫(yī)生巡視病房196.07%護士的服務(wù)態(tài)度198.03%護士即使應(yīng)答處理1100.00%否是是是病人出院保存病史掌握反饋護士出院宣教結(jié)賬指導(dǎo)宣教出院指導(dǎo)宣教交代注意事項及隨訪時間藥物指導(dǎo)執(zhí)行出院醫(yī)囑準備完整的出院小結(jié)醫(yī)生告知出院否是是是病人出院保存病史掌握反饋護士出院宣教結(jié)賬指導(dǎo)宣教出院指導(dǎo)宣教交代注意事項及隨訪時間藥物指導(dǎo)執(zhí)行出院醫(yī)囑準備完整的出院小結(jié)醫(yī)生告知出院(三)改善前柏拉圖XX內(nèi)分泌科患者滿意度改善前柏拉圖（四）結(jié)論1月份的基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生對治療方法的解釋不足、護士健康宣教和解釋不足是構(gòu)成我科住院患者滿意度不理想的主要原因。因此根據(jù)80/20法則，本圈將加強醫(yī)生對治療方法的解釋以及護士健康宣教和解釋確定為提高我科住院患者滿意度的改善重點。

五、目標設(shè)定目標值設(shè)定：①改善前內(nèi)分泌科滿意度分值為87.9，即不滿意缺失分數(shù)為12.1②目標值缺失分數(shù)為4.8③改善幅度=60.3%(二)設(shè)定理由目標值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力)降幅58.7%=12.1－(12.1×74.5%×78.8%)降幅58.7%=5XX內(nèi)分泌科住院患者滿意度現(xiàn)況和目標值的比較

六、解析醫(yī)生對治療方法解釋的魚骨解析護士健康宣教和解釋的魚骨解析

七、對策擬定針對醫(yī)生對治療方法的解釋不足的對策擬定問題主要原因分析對策方案對策擬定人全部平均分采納執(zhí)行醫(yī)生對于治療方式的解釋治療治療效果的問題不理解(同位素等)治療的并發(fā)癥建立常見疾病治療指針和副反應(yīng)的書面告知12.6入院前充分告知并簽署知情同意書14?不能接受治療并發(fā)癥者勸其采用其他治療方式9.4入院后及時告知并作解釋13治療意愿與實際現(xiàn)狀的差異入院前充分告知目前的醫(yī)療水平和可能的治療效果12.4?不收治治療要求過高的患者9.2入院后各級醫(yī)生加強對患者的宣教使其了解實際醫(yī)療現(xiàn)狀（具體治療方法，效果及其局限性）10.8治療方法患者和家屬對治療方案的認知存在偏差建立常見疾病治療指針和治療效果的書面告知13.4?入院前告知治療的優(yōu)缺點11.6主治醫(yī)師和主任醫(yī)師共同與患者和重要家屬談話10.8選擇關(guān)鍵家屬詳細告知治療方案的優(yōu)缺點10.8加強各級醫(yī)生對患者和家屬的宣教，撰寫疾病科普文章供患者和家屬閱讀9.8人員輪轉(zhuǎn)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)時間短，來不及熟悉?？浦R適當(dāng)增加輪轉(zhuǎn)時間7.6加強入科教育13.2安排小講課幫助醫(yī)生熟悉和掌握專科知識13.4?打印相關(guān)指南供輪轉(zhuǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)10.6對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師制定系統(tǒng)培訓(xùn)計劃9.6宣教入院前宣教入院前未能具體告知入院的目的、費用和住院時間統(tǒng)計經(jīng)常收治病種（如糖尿病、甲亢）的費用和住院時間13?入院前告知并簽署知情同意書10.8入院患者門診病史寫明入院目的（擬解決的問題），并與患者做好溝通12.8滿意度評分患者不了解滿意度評分標準病區(qū)宣傳欄展示各級滿意度評分表11.8?XX（患者入院給予評分表時）充分解釋滿意度評分方法，取得患者的理解和認同11外部因素電子醫(yī)囑界面不合理，影響醫(yī)囑準確性安排專人與網(wǎng)絡(luò)中心協(xié)調(diào)和改進11.2及時匯總常見的錯誤，定期培訓(xùn)11.6及時通過中山信息微博向網(wǎng)絡(luò)中心反映8.2在醫(yī)囑流程中增加雙人核對程序8.2定期與網(wǎng)絡(luò)中心協(xié)調(diào)和改進10.2注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分；根據(jù)80/20法則，選取分值最高的6項對策，其中入院告知書的對策包括了收治病種的費用和住院時間、充分告知目前的醫(yī)療水平和治療效果以及疾病治療指針。診斷護士對健康宣教和解釋不足的對策擬定問題主要原因分析對策方案對策提出人平均分采納執(zhí)行護士健康宣教和解釋治療醫(yī)護間胰島素治療溝通缺乏責(zé)任護士對所負責(zé)的患者治療要了解6.4辦公室護士在胰島素注射前5分鐘提醒醫(yī)生提交胰島素治療9.3當(dāng)患者提出疑問時，護士及時與醫(yī)生聯(lián)系9.3檢查患者對檢查目的和地點不清責(zé)任護士主動向所負責(zé)的患者介紹檢查的目的、告知地點，并用筆劃出12.7?自制醫(yī)院各檢查地的簡易地圖14.4宣教護理宣教不及時規(guī)范患者從入院到出院的宣教流程10.7制定胰島素注射宣教流程并按流程執(zhí)行14.4?人員患者不熟悉醫(yī)護人員規(guī)范的自我介紹：介紹時不帶口罩，展示胸卡，自報姓名14.1?每天責(zé)任護士主動與患者溝通，做到與所負責(zé)的每位患者都介紹到8.7外部因素患者（個體）差異對無法溝通或文盲的患者，對家屬進行宣教7.9對年紀大，記憶差的患者，宣教盡量簡明扼要，提供書面宣教資料5.6注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分；根據(jù)80/20法則，選取分值最高的3項，其中檢查目的地不清的兩項措施可合并為一項。

八、對策實施與檢討（一）對策一對策名稱：制作內(nèi)分泌科各檢查地點的醫(yī)院簡易地圖問題點：患者對檢查地點不清楚主要原因：檢查項目多；地點分散；患者來回往返；醫(yī)護人員較少向患者介紹檢查地點改善前：1、無地圖；2、部分醫(yī)護人員在檢查單上將檢查地點、時間劃出；3、較少主動向患者介紹檢查地點。對策內(nèi)容：1、制作簡易地圖，張貼在每個病房的門背后，發(fā)放簡易地圖給檢查項目多的患者；2、用粗線在簡易地圖上圈出檢查地點；P3、主動向患者介紹檢查地點及時間安排。P對策實施︰負責(zé)人：實施時間：20XX-03-12～20XX-03-18D實施地點：DA對策處置：A1、責(zé)任護士主動了解患者的檢查項目；2、使用簡易地圖，更清晰具體地向病人介紹檢查地點；3、簡易地圖實施效果良好，方便患者找到檢查地點，合理安排路線減少往返。對策效果確認：C（統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間：20XX-03-19～20XX-03-25）C1、患者對檢查地點了解情況的不滿意率，由改善前的23%下降至改善后的8.7%。2、患者的滿意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分

八、對策實施與檢討（二）對策二對策名稱：幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)生盡快掌握?？浦R問題點：輪轉(zhuǎn)醫(yī)生?？浦R掌握不熟練主要原因：輪轉(zhuǎn)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)周期短，?？浦R掌握周期長改善前：輪轉(zhuǎn)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)周期短，頻繁更換，?？浦R掌握周期長，導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最初輪轉(zhuǎn)時，專業(yè)知識不熟練，不能提供患者優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對策內(nèi)容：DPDPCA對策實施︰負責(zé)人：實施時間：20XX-3-12~20XX-3-15實施地點：內(nèi)分泌病房對策處置：1、制作內(nèi)分泌輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的手冊（如附件一）2、對輪轉(zhuǎn)醫(yī)生發(fā)放手冊，幫助其盡快掌握?？浦R點3、定期考核4、輪轉(zhuǎn)手冊對策實施效果良好，經(jīng)過考核輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對內(nèi)分泌科?？浦R掌握程度上升。對策效果確認：（統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間為20XX年3月至20XX年4月）內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生自我評估分（總分50分）由改善前22.73分上升至改善后的47.92分2、患者的滿意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分

八、對策實施與檢討（三）對策三對策名稱制作“入院前告知書”問題點部分患者對住院后的診療活動存在不滿意之處主要原因疾病本身特點及轉(zhuǎn)歸的限制，使得疾病只能控制，不能治愈；部分疾病的治療措施存在不良作用；改善前：門診患者量大，每個患者就診時間有限，對于部分患我科特有疾病需收入院患者，入院后可能接受的特殊檢查、治療，以及在診療過程中可能出現(xiàn)的與健康、經(jīng)濟等相關(guān)的后果無法充分告知，患者對于醫(yī)生的診療建議無法結(jié)合自身條件和意愿進行權(quán)衡選擇。對策內(nèi)容：AP制作我科常見?。ㄈ缣悄虿?，甲亢，高血壓原因待查等）患者入院前告知書，內(nèi)容包括入院目的，診療效果，可能預(yù)后，注意事項，預(yù)計住院時間和預(yù)計住院費用等。AP對策實施︰負責(zé)人：實施時間：20XX-03-19～20XX-03-25實施地點：內(nèi)分泌科門診DDC對策處置：C制作我科常見?。ū敬纬鯏M糖尿病、甲狀腺功能亢進和高血壓原因待查三中疾?。叭朐呵案嬷獣保ㄒ姼郊?、三、四）；門診醫(yī)生向擬收入院患者發(fā)放相應(yīng)告知書，幫助其盡快了解隨后診療中患者可能面臨的問題。入院告知書對策實施良好，告知書發(fā)放后患者對入院后的各種事項了解程度都有所上升。對策效果確認：（統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間為20XX-03-19～20XX-03-25）患者入院時對入院后告知情況的了解（總分10分）由改善前3.5分上升至改善后7.8分患者住院滿意度扣分從改善前10.3分下降至6.5分：

八、對策實施與檢討（四）對策四對策名稱：制定患者胰島素注射教育流程問題點：患者住院期間胰島素注射技術(shù)掌握不全面主要原因：無流程，胰島素注射技術(shù)教育不及時，有患者出院時才臨時指導(dǎo)胰島素注射，導(dǎo)致患者并不一定能完全掌握胰島素注射技術(shù)改善前：無胰島素注射教育流程部分患者直到出院當(dāng)日才臨時指導(dǎo)胰島素注射無對患者自我注射的評估及反饋對策內(nèi)容：1、制定《患者胰島素注射教育流程》2、對于胰島素治療的患者護士應(yīng)嚴格按流程逐項指導(dǎo)患者，DPDPCA注射進行評估及反饋對策實施︰負責(zé)人：實施時間：20XX-03-19～20XX-03-25實施地點：內(nèi)分泌科病房對策處置：1、確定《患者胰島素注射教育流程》（如附件五）2、按胰島素注射流程護士逐項完成，并簽名3、出院前對患者或者家屬自我胰島素注射進行評估及反饋（如附件六）4、胰島素注射教育流程對策實施效果良好，護士指導(dǎo)胰島素注射實行標準流程，延遲率大大降低。對策效果確認：（統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間：20XX-03-26～20XX-04-01）1、責(zé)任護士對胰島素注射技術(shù)宣教不及時率，由改善前的42.5%下降至改善后的21.7%2、患者的不滿意失分，由改善前的10.3分下降至改善后的6.5分

八、對策實施與檢討（五）對策五對策名稱：制作“質(zhì)量持續(xù)改進宣傳欄”問題點：1.患者對滿意度調(diào)查表的填寫方法不明，填寫時比較隨意。2.對滿意度不理想的項目不知如何改進主要原因：1.病人評價時比較主觀隨意。2.不知平時不足之處，難以改進改善前：1患者對滿意度調(diào)查表的填寫方法不明，填寫時比較隨意。2.調(diào)查后，對于滿意度不理想的項目只知道評分，而不知具體原因，不利于工作的改進。對策內(nèi)容：1、對患者宣傳我科開展的質(zhì)量持續(xù)改進活動。2、介紹滿意度調(diào)查表的填寫注意事項，對于滿意度不理想的項目希望患者填寫不足原因，以利改進。DPCDPCA對策實施︰負責(zé)人：XX、實施時間：20XX-3-26~20XX-4-1實施地點：對策處置：1、建立質(zhì)量持續(xù)改進宣傳欄，建立醫(yī)患交流欄（如右上圖）2、宣傳欄質(zhì)量持續(xù)改進介紹（如附件七）3、建立患者滿意度填寫方法（如附件八）4、滿意度扣分明顯下降，表揚信和錦旗數(shù)目大幅度增加。對策效果確認：錦旗及表揚信：由20XX年共10份，平均每月0.83份，增加至20XX年4月共6份（4封表揚信，2面錦旗）?；颊叩牟粷M意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分

八、對策實施與檢討（六）對策六對策名稱：制定熟悉責(zé)任護士流程問題點：患者不熟悉責(zé)任護士主要原因：介紹時病人不在床位，平時與患者溝通欠缺，導(dǎo)致不熟悉改善前：部分患者對責(zé)任護士不熟悉，不知曉；無責(zé)任護士自我介紹流程。對策內(nèi)容：1、改變交班模式，由責(zé)任護士與夜班護士進行床旁交班，并主動關(guān)心病人；2、每天早晨進入病房，自報姓名展示胸牌自我介紹；3、早晨未介紹到的患者，巡視病房時再進行自我介紹對策實施︰負責(zé)人：實施時間：20XX-03-26～20XX-04-01實施地點：對策處置：1、制定熟悉責(zé)任護士流程（如附件9）2、住院期間進行反饋，以了解患者對責(zé)任護士的知曉率；3、制定熟悉責(zé)任護士流程對策實施良好，患者對責(zé)任護士的知曉率提高對策效果確認：（統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間：20XX-04-02～20XX-04-08）1、患者對責(zé)任護士的不知曉率，由改善前的32.1%下降至改善后的2.9%2、病人的不滿意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分。

九、效果確認有形成果改善前、中、后數(shù)據(jù)項目改善前改善中改善后調(diào)查日期20XX年12月20XX年1月~20XX年3月20XX年4月資料來源住院病人滿意度調(diào)查表調(diào)查總?cè)藬?shù)30份30份30份數(shù)據(jù)12.110.34.1改善后柏拉圖XX內(nèi)分泌科患者滿意度改善后柏拉圖

成果比較改善前柏拉圖改善后柏拉圖改善66.1%改善66.1%4.目標達標率目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%達標率=（4.1-12.1）/（4.8-12.1）×100%=8/7.3=109.6%5.進步率進步率=（改善前－改善后）/改善前×100%=（12.1-4.1）/12.1×100%=66.1%

無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長正／負向合計平均合計平均1解決問題能力322.4664.42.0↑2個人素質(zhì)修養(yǎng)422.8634.21.4↑3責(zé)溝通協(xié)調(diào)能力372.5664.41.9↑4責(zé)任心432.9694.61.7↑5自信心362.4664.42.0↑6團隊合作能力372.5704.72.2↑7品管手法掌握程度241.6634.22.6↑8積極性372.5654.31.8↑注：由圈員15人評分，每項打分1~5分，每人最高5分、最低1分，總分為75分。雁行圈無形成果雷達圖

十、標準化（一）標準作業(yè)書類別：□流程改善■提升質(zhì)量□健保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：制作內(nèi)分泌科各檢查地點的醫(yī)院簡易地圖作業(yè)程序書編號：內(nèi)分泌護理-01主辦部門：內(nèi)分泌科一、目的：通過制作內(nèi)分泌科各檢查地點的醫(yī)院簡易地圖，將地圖張貼并發(fā)放給病人，主動指導(dǎo)病人檢查地點及合理安排檢查路線，提高病人的滿意度二、適用范圍：所有醫(yī)護人員皆適用三、說明：（一）作業(yè)程序（流程圖）1.0簡易地圖2.0簡易地圖使用指導(dǎo)3.0責(zé)任護士指導(dǎo)檢查5.0實施效果反饋1.0簡易地圖2.0簡易地圖使用指導(dǎo)3.0責(zé)任護士指導(dǎo)檢查5.0實施效果反饋（二）作業(yè)內(nèi)容1.0簡易地圖制作內(nèi)分泌科各檢查地點的醫(yī)院簡易地圖簡易地圖張貼在每間病房的醒目位置2.0簡易地圖使用指導(dǎo)發(fā)放紙質(zhì)版地圖給檢查項目多的病人及新入院病人指導(dǎo)病人如何按簡易地圖查找到要去的檢查地點并予合理安排路線3.0責(zé)任護士指導(dǎo)檢查責(zé)任護士主動向病人介紹并合理安排檢查時間和路線，告知檢查注意事項4.0實施效果反饋發(fā)放住院期間總體的滿意度調(diào)查表，獲取滿意度的變動信息，判斷實施效果的成效（三）使用圖表本作業(yè)程序使用「檢查地點的醫(yī)院簡易地圖」四、注意事項：自制的「內(nèi)分泌科各檢查地點的醫(yī)院簡易地圖」張貼在病房的門后。若發(fā)現(xiàn)脫落、損毀，及時修正。各檢查地點有變更時，重新制作簡易地圖并張貼。五、附則：（一）實施日期制作內(nèi)分泌科各檢查地點的醫(yī)院簡易地圖作業(yè)程序書在20XX年4月正式全面實施。（二）修訂依據(jù)若工作流程有所更動或人員變更時，則本標準隨時修正。修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：20XX年4月

十、標準化（二）作業(yè)標準書類別：□流程改善■提升質(zhì)量□健保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)生盡快掌握?？浦R編號：內(nèi)分泌科-01主辦部門：內(nèi)分泌科一、目的：制作內(nèi)分泌輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的手冊，內(nèi)容包括內(nèi)分泌科住院醫(yī)生的工作制度，內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)要求掌握的?？浦R點，各種常見疾病的入院常規(guī)，已經(jīng)在內(nèi)分泌科開展的臨床路徑，幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)生盡快掌握?？浦R。二、適用范圍：內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生皆適用。1.0制作內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊三、說明：1.0制作內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊（一）作業(yè)程序（流程圖）2.0新進輪轉(zhuǎn)醫(yī)生2.0新進輪轉(zhuǎn)醫(yī)生3.0發(fā)放內(nèi)分泌輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊督促輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認真學(xué)習(xí)3.0發(fā)放內(nèi)分泌輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊督促輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認真學(xué)習(xí)4.0督促輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認真學(xué)習(xí)4.0督促輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認真學(xué)習(xí)5.0定期考核5.0定期考核（二）作業(yè)內(nèi)容1.0制作內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊按輪轉(zhuǎn)要求制作輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊，內(nèi)容包括內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)基本知識點、糖尿病入院診療常規(guī)、甲亢入院診療常規(guī)、住院醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量管理、內(nèi)分泌科住院醫(yī)生工作制度、內(nèi)分泌科綜合班守則、病房急危重病人收治流程、內(nèi)分泌科病程錄和出院小結(jié)中注意事項、內(nèi)分泌科血糖儀管理規(guī)程、內(nèi)分泌科臨床路徑相關(guān)規(guī)章制度等內(nèi)容。2.0新進輪轉(zhuǎn)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)醫(yī)生新進病房。3.0發(fā)放內(nèi)分泌輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊由高年住院醫(yī)生對輪轉(zhuǎn)醫(yī)生發(fā)放內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊。4.0督促輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認真學(xué)習(xí)由主治醫(yī)師和高年住院醫(yī)師督促輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認真學(xué)習(xí)。5.0定期考核每月定期對輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進行?？浦R的考核。（三）使用手冊表格本作業(yè)程序使用「內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊」，如附件所示。四、注意事項：1．新進輪轉(zhuǎn)醫(yī)生時，及時發(fā)放。2．「內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊」由高年住院醫(yī)生保管，及時印刷。五、附則：（一）實施日期在20XX年04月正式全面實施。（二）修訂依據(jù)若工作流程有所變更時，則本標準隨時修正。修訂次數(shù)：核定卞華審核主辦人修訂日期：制定日期：20XX年04月

十、標準化（三）作業(yè)標準書類別：■流程改善□提升質(zhì)量□健保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：糖尿病、甲亢同位素治療、高血壓待查入院前告知書編號：內(nèi)分泌科-02主辦部門：內(nèi)分泌科一、目的：針對內(nèi)分泌科常見3種疾病的患者對住院流程、目的、可能采取的診療措施及這些診療措施可能出現(xiàn)的不良事件，大概花費等，形成文字，在患者入院前告知，使患者對住院的大概有所了解，以住院提高患者住院滿意度。二、適用范圍：所有內(nèi)分泌科醫(yī)生。三、說明：1擬收入院患者（一）作業(yè)程序（流程圖）1擬收入院患者2向其出示入院前告知書2向其出示入院前告知書3理解并同意住院治療者3理解并同意住院治療者是否是否3.2暫緩住院3.1辦理住院手續(xù)3.2暫緩住院3.1辦理住院手續(xù)4入院后首診醫(yī)生再次確認患者理解住院診療經(jīng)過與費用等4入院后首診醫(yī)生再次確認患者理解住院診療經(jīng)過與費用等（二）作業(yè)內(nèi)容1.門診符合住院指征的患者，擬收入院。包括糖尿病、甲亢擬行同位素治療者、高血壓原因待查者。2.向其出示入院前告知書包括住院目的、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險、費用等3.如果患者理解并同意住院門診醫(yī)生開住院單、囑患者辦理相應(yīng)住院手續(xù)。如果患者不能理解，或不能接受住院診治預(yù)期效果或可能的不良反應(yīng)，則暫緩住院。4住院后首診醫(yī)生可確認患者是否接受入院告知書如果還有不理解之處可再次解釋，待患者理解并同意之后再進行隨后的診療活動。（三）使用表格本作業(yè)程序使用「入院前告知書」，如附件所示。四、注意事項：一些對住院診療效果預(yù)期不合理的過高，及不能接受可能伴隨的治療風(fēng)險的患者，建議不要勉強住院。五、附則：（一）實施日期入院前告知書在20XX年04月正式全面實施。（二）修訂依據(jù)若疾病診療規(guī)范變更時，則本告知書內(nèi)容隨時修正。修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：20XX年04月

十、標準化（四）作業(yè)標準書類別：■流程改善□提升質(zhì)量□健保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：制定患者胰島素注射教育流程編號：內(nèi)分泌護理-02主辦部門：內(nèi)分泌科一、目的：根據(jù)患者胰島素注射教育流程，指導(dǎo)患者或家屬胰島素注射，使患者或家屬出院前全面掌握胰島素注射技術(shù)，提高患者滿意度二、適用范圍：內(nèi)分泌科所有護士皆適用三、說明：1.0醫(yī)囑下達（一）作業(yè)程序（流程圖）1.0醫(yī)囑下達2.0告知注射后注意事項2.0告知注射后注意事項3.0告知胰島素的作用副作用3.0告知胰島素的作用副作用用4.0示教及模擬操作4.0示教及模擬操作5.0指導(dǎo)患者自行注射5.0指導(dǎo)患者自行注射6.0評估及強化指導(dǎo)6.0評估及強化指導(dǎo)7.0考核7.0考核8.0患者掌握8.0患者掌握（二）作業(yè)內(nèi)容1.0醫(yī)囑下達醫(yī)生下達胰島素治療醫(yī)囑2.0告知注射后注意事項責(zé)任護士宣教胰島素注射后注意事項及低血糖的癥狀3.0告知胰島素的作用副作用責(zé)任護士宣教胰島素的作用時間、注射部位、低血糖誘發(fā)因素及預(yù)防治療4.0示教及模擬操作=1\*GB3①示教注射方法，包括胰島素筆芯更換=2\*GB3②宣教注射注意事項及胰島素保存方法=3\*GB3③指導(dǎo)患者或家屬模擬操作5.0指導(dǎo)患者自行注射在護士指導(dǎo)下患者或家屬進行注射6.0評估及強化指導(dǎo)評估患者或家屬掌握胰島素注射的熟練程度，不熟練者需再次強化指導(dǎo)，直至掌握7.0考核=1\*GB3①自我胰島素注射方法及筆芯更換操作考核=2\*GB3②胰島素注射相關(guān)理論知識考核=3\*GB3③低血糖癥狀及處理的考核8.0患者掌握患者全面掌握胰島素注射技術(shù)，護士長反饋患者意見（三）使用表格本作業(yè)程序使用《患者胰島注射教育流程》如附件一所示四、注意事項：按胰島素注射教育流程表，護士逐項完成并簽名五、附則：（一）實施日期患者胰島素注射教育流程在20XX年4月正式全面實施（二）修訂依據(jù)若工作流程有所更動或人員變更時，則本標準隨時修正修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：20XX年4月

十、標準化（五）作業(yè)標準書類別：□流程改善■提升質(zhì)量□健保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：制定熟悉責(zé)任護士流程編號：內(nèi)分泌護理-03主辦部門：內(nèi)分泌科一、目的：通過實施《熟悉責(zé)任護士流程》，讓病人熟悉自己的責(zé)任護士，增加護患交流，提高病人滿意度。二、適用范圍：內(nèi)分泌科所有護士皆適用。1.0床旁交接三、說明：1.0床旁交接（一）作業(yè)程序（流程圖）2.0自我介紹2.0自我介紹3.0反饋3.0反饋入院介紹知曉度4.0指導(dǎo)病人檢查4.0指導(dǎo)病人檢查5.0增加護患交流5.0增加護患交流6.0病人認識責(zé)任護士6.0病人認識責(zé)任護士（二）作業(yè)內(nèi)容1.0床旁交接夜班護士、責(zé)任護士及護士長共同巡視病房進行床旁交班2.0自我介紹1.責(zé)任護士取下口罩，面帶微笑，展示胸牌主動進行自我介紹。出示胸牌一對一進行自我介紹。2.您好，我是您的責(zé)任護士***，今天您的床位由我負責(zé)，插床頭名片卡。3.0反饋入院介紹知曉度1.您昨日剛?cè)朐海恢覀冏o士是否給您做了入院宣教。不知您現(xiàn)在對于呼叫器的使用、腕帶作用及核對的方式，一日清查詢、投訴電話、病人的權(quán)利與義務(wù)等是否已知曉2.如有不清楚的進一步加強宣教，以便患者知曉上述規(guī)章制度4.0指導(dǎo)病人檢查1.指導(dǎo)患者檢查，請讓我看一下醫(yī)生給您的檢查預(yù)約單以便我?guī)湍才乓粋€合理的流程2.根據(jù)患者的實際情況安排檢查，行動自如的患者給予劃出檢查單上的時間和地點，并給予一張病房自制的地圖便于患者找尋檢查地點。行動不便的患者給予聯(lián)系接送組外出檢查。5.0增加護患交流1.您好，這兩天我都是您的責(zé)任護士不知您是否認識我了，如果您有什么需要幫助的地方可以及時告訴我，對于我們給予您的藥物、治療、特殊檢查、康復(fù)等健康宣教您還有不清楚的地方嗎？2.如有不足之處及時進行強化宣教，對于患者提出的困難及時給予幫助。6.0病人認識責(zé)任護士護士長詢問及發(fā)放意見表反饋四、注意事項：如交接時患者不在，等其安返病房時再進行自我介紹，讓每個包管患者認識自己的責(zé)任護士五、附則：（一）實施日期熟悉責(zé)任護士流程在20XX年4月起正式全面實施。（二）修訂依據(jù)若工作流程有所更動或人員變更時，則本標準隨時修正。修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：20XX年4月

十一、檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定以患者的反饋作為評價醫(yī)療服務(wù)的金標準要更深層次的做到“全心全意為病人服務(wù)”活動計劃擬定宏觀把握，又注重細節(jié)，周密的計劃使得事半功倍?？山Y(jié)合臨床，在今后的工作中考慮更多“突發(fā)因素”的干擾時如何處理?，F(xiàn)況把握設(shè)計調(diào)查問卷，詳實客觀沒設(shè)計問卷用的是醫(yī)院現(xiàn)成的表需要患者更深刻了解調(diào)查的目的，給出真實的反饋，更多的給我們提出寶貴意見目標設(shè)定所設(shè)目標切合實際最大限度發(fā)揮圈能力解析展現(xiàn)復(fù)雜的臨床診療流程，和臨床路徑結(jié)合，從細節(jié)著手，正確運用品管手法。結(jié)合臨床，提高品管工具的靈活運用能力，要融會貫通。對策擬訂頭腦風(fēng)暴，金點子層出，可實施對策一一呈現(xiàn)。吸取更多不同層次醫(yī)療人員意見。對策實施與檢討對策有序落實，負責(zé)的圈員自主帶動同仁，提升管理。需要加強與其他部門特別是網(wǎng)絡(luò)中心的合作。效果確認患者的反饋直接熱情，圈員的激情高漲。有的效果是兩項以上對策的協(xié)同成果，在寫總結(jié)時只好合并效果數(shù)據(jù)。效果的體現(xiàn)需要持續(xù)不斷的堅持所制定的對策標準化適時總結(jié)標準化，成為臨床習(xí)慣，長久提升我科服務(wù)質(zhì)量。逐步將各項工作標準化，提升管理水平。圈會運作情形圈員認真配合、不計休息時間，圈會精短、質(zhì)高。圈的活動形式可以更活潑豐富些殘留問題不是一時的熱情，更應(yīng)長久堅持，成為一種風(fēng)格和習(xí)慣

附件一：內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生手冊；

附件二：糖尿病入院前告知書入院目的：1.調(diào)整血糖，評價胰島β細胞功能，根據(jù)您身體狀況與β細胞功能選擇合適的治療方式（包括藥物治療和/或胰島素治療）2.糖尿病并發(fā)癥評估，包括心臟、腦、外周血管、腎臟、眼和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥評估，以求早期診斷早期治療3.監(jiān)測血糖波動，必要時動態(tài)血糖儀監(jiān)測全天血糖。診治效果：糖尿病不能治愈，入院后給予合適治療控制血糖在合適的范圍內(nèi)以延緩糖尿病發(fā)展。住院時間：3-20天左右。住院費用：總費用6000—25000人民幣左右。XX內(nèi)分泌科20XX年

附件三：甲亢同位素治療入院前告知書入院目的：行同位素治療。同位素治療機制：選擇性破壞甲狀腺組織，使功能性甲狀腺組織減少，甲狀腺內(nèi)抗體減少。同位素治療效果：1.甲亢好轉(zhuǎn)，一般2－4周起效，3－6月緩解。2.甲亢未好轉(zhuǎn)，6月后可行第二次同位素治療。同位素可能副作用：1.甲減（發(fā)生率大于50%）2.血細胞低（發(fā)生率低）3.放射性甲狀腺炎（發(fā)生率低）4.突眼惡化（發(fā)生率低）注意：治療前?？辜谞钕偎幬锛暗?-4周.住院時間：2-10天左右。住院費用：總費用1000—13000人民幣左右。XX內(nèi)分泌科20XX年附件四：高血壓待查入院前告知書入院目的：1.明確高血壓原因，排查繼發(fā)性高血壓。2.選擇合適的治療方式控制血壓。診治效果：1.藥物平穩(wěn)控制血壓。2.必要時需至外科行手術(shù)治療（如嗜鉻細胞瘤等）。注意事項：入院后血液檢查及功能試驗較多住院時間：5-20天左右。住院費用：總費用7000—20000人民幣左右。XX內(nèi)分泌科20XX年附件五胰島素注射——患者教育流程床號姓名住院號患者教育流程日期培訓(xùn)者簽名第一步醫(yī)生下達胰島素治療醫(yī)囑，當(dāng)天責(zé)任護士宣教：=1\*GB3①胰島素注射后注意事項=2\*GB3②低血糖的癥狀第二步=1\*GB3①胰島素作用時間、注射工具、時間、部位=2\*GB3②低血糖誘發(fā)因素及預(yù)防治療第三步=1\*GB3①示教注射方法，包括胰島素筆芯更換=2\*GB3②宣教注射注意事項及胰島素保存方法=3\*GB3③指導(dǎo)患者或家屬模擬操作第四步操作不熟練者強化指導(dǎo)第五步在護士指導(dǎo)下患者或家屬進行注射=1\*GB3①=2\*GB3②=3\*GB3③考核操作及理論考核：掌握未掌握備注操作安裝筆芯、針頭排氣、調(diào)節(jié)劑量注射方法用物處理（針頭一次性使用）理論胰島素的注射時間胰島素的儲存條件胰島素的注射部位胰島素注射的注意事項低血糖癥狀預(yù)防及處理反饋滿意不滿意患者簽名護士長簽名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿＿

附件六患者胰島素注射考核表床號姓名住院號考核者考核日期1.您使用的胰島素品牌：2.您使用的胰島素種類：3.您使用的胰島素劑量：4.您使用的胰島素注射時間為（）A超短效胰島素及其預(yù)混制劑在餐前15分鐘或餐時注射B短效胰島素必須在餐前30分鐘注射C中效胰島素一般在餐前30分鐘或睡前注射D長效胰島素一般在餐前30分鐘注射E人預(yù)混胰島素制劑在餐前30分鐘注射5.胰島素的儲存條件（）A尚未使用的胰島素應(yīng)該放在2-8度冰箱冷藏室內(nèi)保存B使用中的胰島素放在常溫下可保存28天C冷凍結(jié)冰的胰島素不能再解凍使用D若外出旅行，胰島素不能托運，要隨身攜帶E開封的胰島素常溫陰涼處保存，不能放在太陽直射處6.胰島素的注射部位（）A注射部位有上臂，腹部，臀部和大腿，腹部吸收最快B注射部位要輪流交替C每個注射點相隔2厘米D注射前要洗手并保持注射部位清潔E注射后不能按揉注射部位7.關(guān)于胰島素注射，錯誤的有（）A胰島素是一個人打的，針頭可重復(fù)使用B注射完后針頭可放在筆芯上，下次再用C注射完胰島素需等半小時再吃飯，可以趁這段時間出去散散步D若血糖高時就打胰島素，正常時可以不打E根據(jù)血糖情況自己調(diào)節(jié)胰島素用量8.關(guān)于胰島素注射，正確的有（）A如注射部位出現(xiàn)腫脹、紅斑、硬結(jié)、水皰等不良反應(yīng)，應(yīng)就醫(yī)B打胰島素不會成癮。C胰島素筆芯（300單位）應(yīng)使用相配的胰島素筆注射，不能用空針抽吸后注射

D注射時應(yīng)待酒精揮發(fā)后再進行注射，并避開血管E進針要果斷，進針和拔針要注意保持同一方向掌握低血糖的癥狀與處理（）10.胰島素注射及筆芯更換操作考核合格（）

附件七宣傳欄質(zhì)量持續(xù)改進介紹各位親愛的病友：大家好！我科正在進行質(zhì)量持續(xù)改進活動，希望能通過本次活動，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，最終提高你們的住院滿意度。為此，我們正在做出了一些努力，提高醫(yī)護人員的診治水平，增加相應(yīng)的疾病知識普及，使大家更了解目