中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021 年版）-中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）目錄短暫短暫短暫指導(dǎo)癥狀二級短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局缺血性腦血管病之一，是缺血性腦卒中的高危信號。2010年我國TIA流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人標(biāo)化的TIA患病率為2.27%，知曉率僅為3.08%，在整體重要推手。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，對TIA患者進行早期干預(yù)和治療，能夠顯著降低腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范》。短暫性指導(dǎo)規(guī)范建在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(diffusionweightedimaging，DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的急性腦梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快盡可能完善其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24據(jù)】1.經(jīng)典的“時間-癥狀”TIA的概念源于20世紀(jì)50—60年代。1958年，著名2.1965年第四屆普林斯頓會議以及1975年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的《腦血管““24”3.2002年，美國TIA工作小組提出了新的定義：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血急性腦梗死的證據(jù)的定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。TIA定義的演變過程，體現(xiàn)出人們對TIA這一疾病認識的逐步深入。持續(xù)時間來定義TIA，但隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，DWI等磁共振檢查技術(shù)的逐2009年AHA對TIA定義進行了更新，新TIA定義認為有無梗死病灶是鑒別診斷TIA和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時間，新的定義淡化了“時間-癥狀”的概念，強調(diào)了“組織學(xué)損害”。此外，新定義還將脊髓缺血導(dǎo)致的急性短9-1表9-1TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較短暫性規(guī)范】1.TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為腦卒中的高風(fēng)險期，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以與二級預(yù)防。表9-2ABCD2評分量表20mmHgD：糖尿?。ㄐ杩诜笛撬幬锘驊?yīng)用胰注：ABCD2評分0～3分判定為低危人群；4～5分為中危人群；6～7分為高危人群。2.新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)，并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評分≥3分；②ABCD2評分0～2分，但不能提示癥狀由局部缺血造成。（1）一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(shù)、凝血功能、血電解質(zhì)、能及快速血糖和血脂測定。（2）血管檢查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲、全腦血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。其中DSA是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)。（4）易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、評價。TTE）和/或經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography，TEE）檢查，瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。（6據(jù)病史做其他相關(guān)檢查由于非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據(jù)不充分，可根據(jù)醫(yī)師及患者實際情況個體化選擇是否進行溶栓治療。據(jù)】風(fēng)險。其評分內(nèi)容與ABCD評分相比，增加了糖尿病這一危險因素。ABCD2評分來自于4組人群共計2893人的隊列研究，結(jié)果顯示高危組(6～7分)、中危組中應(yīng)用最廣泛的評分，并且在我國人群中也得到了很好的驗證。的預(yù)測作用被逐漸重視。如果臨床表現(xiàn)為TIA患者存在新發(fā)腦梗死或顱內(nèi)外動以證實。SOS-TIA（aTransientIschemicAttackClinicwithRound-the-ClockAccess）該研究入組了1085例癥狀發(fā)作24小時內(nèi)的疑似TIA的門診患者，對其進行快速評估和診斷，對輕型、肯定或可疑TIA患者立即給予抗血栓治療。結(jié)果顯示確診的TIA患者90天腦卒中發(fā)生率為僅為1.24%，遠低于通過ABCD2預(yù)測的5.96%EXPRESS（EffectofUrgentTreatmentofTransientIschemicAttackandMinorStrokeonEarlyRecurrentStroke）研究是一項前后對照研究。研究包括兩個階段，第一階段入組310例TIA患者，治療方式采取TIA門診預(yù)約，首診醫(yī)師推薦治療；第二階段入組281例TIA患者，采取取消預(yù)約，建立TIA門診，確診TIA90短暫性腦由于TIA在發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)方面與缺血性腦卒中非常類似，因此國際本TIA治療的指導(dǎo)規(guī)范具體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺2018新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。1.續(xù)≥30分鐘者，應(yīng)按急性缺血性腦卒中流程開始綠色通道評估。2.TIA窄、NIHSS評分高的患者，參考缺血性腦卒中急性期血管再通治療原則進行靜栓或機械取栓等治療?？诜IA卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生?？寡“逅幬?。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200mg)2次／d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為林治療急性缺血性卒中與TIA的研究（AcuteStrokeorTransientischaemicAttackTreatedwithAspirinorTicagrelorandPatientOutcomes，SOCRATES）研究結(jié)果表明，非心源性高危TIA(ABCD2評分≥4分)患者，發(fā)病24小時內(nèi)給予替格瑞洛治物應(yīng)在患者危險因素、礎(chǔ)上進行個體化選擇。（3）發(fā)病在24小時內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥。最新證據(jù)：最新公布的新發(fā)TIA和輕型缺血性卒中的血小板抑制治療（Platelet-OrientedInhibitioninNewTIAandMinorIschemicStroke，POINT）研究結(jié)果進一步證明了該治療方案的合理性。90者90天時聯(lián)合心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，但同時也增加了出血事件的發(fā)生率。因21（4）發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天。此后阿司匹林或氯吡均可作為長期二級預(yù)防一線用藥。TIA結(jié)論。治療。（1）對伴有心房顫動(包括陣發(fā)性)的TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量需維持INR在2.03.0（2）新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療?？鼓龁訒r間。建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征。（7）對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹3.0)（9）不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA患者，可以考慮抗血小板聚集（10）對于植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝（11）對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血風(fēng)險可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林。癥狀性大動脈粥樣硬化性1.脈顱外段狹窄治療。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況決定。治療無效時，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段。3.下動脈狹窄和頭臂干狹窄的TIA患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或手術(shù)治療。禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。4.顱內(nèi)動脈狹窄對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄≥70％的TIA患者，技術(shù)手段，但對于患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格且慎重。1.TIA或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療；對于血壓＜140/90mmHg的患者，其降益并不明確。TIA忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療。（3）由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%～99%）導(dǎo)致的TIA流動力學(xué)原因?qū)е碌腡IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動的影響。（4）抗高血壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、中的特點和患者三方面因素。2.謝異常給予強化他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險。有證據(jù)表明,度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。（4療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用。（5）他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，5并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。3.謝異常和糖尿病（1）TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對TIA患者血糖管重視。（2）TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和病。3/件帶來的危害。（4）TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進行全合的管理?；颊呷芩ê箢A(yù)后不良。最新公布的腦卒中后胰島素抵抗干預(yù)試驗（InsulinResistanceInterventionafterStroke，IRIS）研究表明，對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性腦卒中/TIA患者，糖尿病藥物吡格列酮較安慰劑更有可能降低其，重增加、折的風(fēng)險，因此應(yīng)采取個體化治療。4.TIA5.呼吸暫停TIA（2）使用持續(xù)正壓通氣（