內(nèi)科呼吸系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)

內(nèi)科知識(shí)水常識(shí)

呼吸系統(tǒng)上下呼吸道的分界限：環(huán)狀軟骨氣管在第四胸椎水平分為左右支氣管，石主支氣管與氣管的夾角比左側(cè)陡。管徑也大，因此氣管插管，誤吸物易進(jìn)入右側(cè)支氣管。3頂氣管平滑肌收縮可弓I起廣泛的小支氣管痙攣。正常人肺泡的內(nèi)外表積可達(dá)100m2.每天接觸的空氣高達(dá)15000L,與外界接觸時(shí)機(jī)比其他任何器官都大。肺泡的上皮細(xì)胞包括1型細(xì)胞，2型細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。1型細(xì)胞為扁平細(xì)胞，與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和其間的基底膜融合而成的無定形顆粒層組成的肺泡-毛細(xì)血管膜，厚度僅為0.2-10um，有利于氣體的彌散。2型肺泡產(chǎn)生外表活性物質(zhì)，維持肺泡的外表X力，防止其萎縮。。疾病累及肺間質(zhì)，最終會(huì)形成永久性的肺纖維化。肺的血液供給有肺循環(huán)和支氣管循環(huán)，肺循環(huán)有高容量，低阻力，低壓力的特點(diǎn)，缺氧能使小的肌性肺動(dòng)脈收縮，形成肺動(dòng)脈高壓，是發(fā)生慢性肺源性心臟病重要機(jī)制之一。6.臟層胸膜無痛覺神經(jīng)，胸部疼痛是由壁胸膜發(fā)生病變或受刺激引起。7正常人潮氣量為400-500ml,呼吸頻率為12-18次每分。8.呼吸系統(tǒng)感染病人，可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞核左移，有時(shí)可有中毒顆粒。犬吠樣：會(huì)伏，喉部疾患或異物9咳嗽金屬音調(diào)：縱膈腫瘤，主動(dòng)脈瘤或支氣管肺癌壓迫氣管嘶啞性：聲帶炎，喉炎，喉結(jié)核，喉癌和喉返神經(jīng)麻痹膿性痰常常是氣管，支氣管和肺部感染的可靠標(biāo)志慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)X,肺膿腫等疾病，咳嗽常于清晨和休位變動(dòng)時(shí)加劇，且排痰量較多。痰有惡臭味常見于伏氟菌感染。鐵銹色：肺炎.球菌肺炎紅褐色或巧克力色：阿米巴肺膿腫咳痰粉紅色：急性肺水腫，急性左心衰。磚紅色膠凍樣或帶血液者：克雷白桿菌肺炎灰黑色或暗灰-：肺坐挨沉著病或慢性支氣管炎濕化療法：一般以10-20分鐘為宜，溫度在35-37攝氏度，不能濕化過度。12：胸部叩擊：由下向上，由外向內(nèi)13：機(jī)械吸痰：每次吸引I時(shí)間少于15s，兩次抽吸間隔大于3min。14.吸氣性呼吸困難：“三四征"，喉水腫，喉痙攣，氣管異機(jī)腫瘤或受壓弓I起的上呼吸道機(jī)械性梗阻。15：呼氣性呼吸性困難：支氣管哮喘，COPD等痰中帶血產(chǎn)咯血:少量咯血:<100ml每天z中等量咯血）100ml-500ml每天大量咯血：〉500ml每天，或1次〉300ml急性上呼吸道感染多是由病毒引起的，細(xì)菌中以溶血性鏈球菌最多見。皰疹性咽峽炎：由柯薩奇病毒A所致。咽結(jié)膜炎：常為腺病毒和柯薩奇病毒引起。鼻塞可用1%的麻黃堿滴鼻肺炎：指終末氣道。肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可有病原微生物，理化因素等引起。以感染為最常見病因，如細(xì)菌，真菌，寄生蟲等。致病菌中肺炎鏈球菌比例雖在下降，但仍為最主要的病原體。肺炎的解剖分類：|大葉性肺炎:病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)，散，致使病變累及單個(gè)，多個(gè)肺葉或肺段。又稱肺泡型肺炎。小葉性肺炎：病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管和肺泡，又稱支氣管肺炎，病灶不受肺葉和肺段限制間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)炎癥為主，包括支氣管壁，支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁，由于病變?cè)诜伍g質(zhì)，呼吸道病癥較輕，異常體質(zhì)較少?？垢腥局委熓欠窝字委煹闹饕h(huán)節(jié)，抗生素首選青霉素。感染性休克體位：中四臥位，抬高頭胸部20度，抬高低肢約30度，有利于呼吸和靜脈血回流。給予高流量吸氧，補(bǔ)充血流量。以下證據(jù)提示血流量已補(bǔ)足：口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，收縮壓〉90mmhg,、尿量＞30ml每小時(shí)肺炎球菌經(jīng)陽光直射1h,或加熱至52攝氏度10min即可殺滅，對(duì)苯酚〔石炭酸〕等消毒劑也較敏感，但在枯燥痰中可存活數(shù)月，是上呼吸道寄居的正常菌群。肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)：發(fā)病前常有淋雨，受涼，醉酒，疲勞，病毒感染和生活在擁擠環(huán)境中等誘因，可有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)病癥。起病急，畏寒或寒戰(zhàn)，高熱，體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40攝氏度，呈稽留熱，或頂峰在下午或黃昏。病原菌監(jiān)測(cè)是確定本病的主要依據(jù)肺膿腫的臨床特征為：高熱，咳嗽和咳大量膿臭痰28頂氣管擴(kuò)X是指直徑大于2mm的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴(kuò)X。臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，咳大量濃痰和〔或〕反復(fù)咯血。嬰幼兒期支氣管肺組織感染是支氣管擴(kuò)X最常見的原因。支氣管擴(kuò)X咳痰的嚴(yán)重度可用痰量估計(jì)：每天少于10ml為輕度，每天在10-150ml為中度，每天多于150ml為重度。感染時(shí)痰液靜止時(shí)出現(xiàn)分層的特征：上層為泡沫，下懸膿性成分；中層為混濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。壓氧菌感染時(shí)痰有臭味。支氣管擴(kuò)X咯血量與病情嚴(yán)重程度，病變X圍有時(shí)不一致。早期或干性支氣管擴(kuò)X肺部體征可無異常，病變重或繼發(fā)感染時(shí)，在下胸部，背部可聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，局部病人伴有杵狀指。32支氣管擴(kuò)X的治療原那么是：保持呼吸道弓I流通暢，控制感染，處理咯血，必要時(shí)手術(shù)治療。休位弓|流在支氣管擴(kuò)X的治療中作用重大。引流休位的選擇取決于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度，原那么是抬高患部的位置，首先弓I流上葉，然后弓I流下葉后基底段。在體位引流的過程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做腹式深呼吸，輔以胸部叩擊或震蕩等方式。小量咯血以靜臥休息為主，大量咯血需要絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病地向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)又有利于健側(cè)肺的通氣功能?？┭獣r(shí)輕輕拍擊健側(cè)背部，囑病人不要屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢，形成血塊，導(dǎo)致窒息。窒息的搶救：一旦出現(xiàn)窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高45度俯臥位。肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最為常見。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性；(1)擠酸性:耐酸染色為紅色〔2〕生長(zhǎng)緩慢：需氧菌，適宜溫度為37攝氏度左右，適宜酸堿度為6.8-7.2,生長(zhǎng)緩慢，增值一代需要14-20h,培養(yǎng)4周才能形成1mm左右的菌落?！?〕抵抗力強(qiáng)：對(duì)酸堿冷枯燥的抵抗力較強(qiáng)。在陰濕環(huán)境下能生存數(shù)月。結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線比擬敏感，陽光下暴曬2-7h,病房常用紫外線燈照射30min均有明顯殺菌作用。濕熱對(duì)結(jié)核桿菌殺傷力強(qiáng)，80力5min,95Xlmin或煮沸5min即可殺滅。常用殺菌劑中70%的酒精最正確。5%的苯酚需要24h殺死痰中的結(jié)核分枝桿菌。將痰吐在紙上直接燃燒是最簡(jiǎn)易的義菌方法(4)菌體構(gòu)造復(fù)雜：蠟質(zhì)與結(jié)核病的組織壞死，干酪液化，空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反響有關(guān)。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核病的根本病理變化是：滲出，增生和干酪樣壞死。肺結(jié)核全身病癥以發(fā)熱最常見，多為長(zhǎng)期午后低熱。，局部病人有乏力，食欲減退，盜汗和體重減輕等全身病癥。月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核，制定化學(xué)治療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：用于檢出結(jié)核分枝桿菌感染，不能檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素為純蛋白衍化物(PPD).通常在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml〔5iu〕,48-72h后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，而不是紅暈的直徑。硬結(jié)是特異性變態(tài)反響，紅暈是非特異性變態(tài)反響。硬結(jié)直徑小于等于4mm為明性，5-9mm為假設(shè)陽性，10-19mm為陽性，大于等于20mm成局都有水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性僅表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定是現(xiàn)癥病人，暇設(shè)呈強(qiáng)陽性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值大于成人。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陰性除見于機(jī)體未感染結(jié)核分枝桿菌，還見于：結(jié)核感染后4-8周以內(nèi)，處于變態(tài)反響前期；免疫力下降或免疫受抑制，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，淋巴細(xì)胞免疫缺陷，麻疹，百日咳，嚴(yán)重給核病和危重病人。纖維支氣管鏡的檢查對(duì)支氣管結(jié)核的診斷有重要價(jià)值。低流量吸氧吸氧適應(yīng)癥：1、 呼吸系統(tǒng)病損，影響肺活量；比方：慢性呼吸衰竭等；2、 心臟功能不全，肺部充血、淤血致呼吸困難；3、 中毒，使氧不能通過血-氟交換滲入組織而產(chǎn)生缺氧；4、 昏迷，如腦血管意外；5、 術(shù)后病人、休克或顱腦疾患、產(chǎn)程不定期長(zhǎng)或胎心音不良等。吸氟的目的：通過給氟，提高血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，以糾正缺氧。氟濃度的計(jì)算方法：氧濃度〔%〕=21+4X吸人氧氣流量〔L/min〕低流量吸氧的速度一般是：1-2L/min慢性缺氧患者應(yīng)低流量、低濃度持續(xù)給氧(<35%)。比方2型呼衰患者由于長(zhǎng)期二氧化碳分壓高，主要通過缺氧剌激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓化學(xué)感受器，沿神經(jīng)上傳至呼吸中樞，使之興奮，反射性地弓I起呼吸運(yùn)動(dòng)。假設(shè)高流量高濃度給氟，那么缺氧反射性剌激呼吸的作用消失，導(dǎo)致二氧化碳滯留更嚴(yán)重，可發(fā)生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停頓。原發(fā)性肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童和從遙遠(yuǎn)山區(qū)，農(nóng)村初進(jìn)城市的成人。病癥多輕微而短暫，有結(jié)核病家族接觸史，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)多為強(qiáng)陽性。X胸片顯示為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶，弓I流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。原發(fā)病地一般吸收較快，不留任何痕跡。45：血行播散型肺結(jié)核：急性粟粒性肺結(jié)核常見于嬰幼兒和青少年。大量結(jié)核桿菌在較短時(shí)間內(nèi)，屢次侵入血液循環(huán)，血管通透性增加，結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入肺間質(zhì)，并侵犯肺實(shí)質(zhì)，形成典型的粟粒大小的結(jié)節(jié)，有全身中毒病癥，多伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。繼發(fā)性肺結(jié)核：是成人最常見的結(jié)核類型。包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核〔多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，x線為片狀，絮狀陰影〕；空洞型肺結(jié)核〔痰中經(jīng)常排菌〕；結(jié)核源；干酪樣肺炎；纖維空洞性肺結(jié)核。。菌陰肺結(jié)核：3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。肺結(jié)核化學(xué)治療的原那么：早期，聯(lián)合，適量，規(guī)律和全程治療。整個(gè)化學(xué)治療分強(qiáng)化和穩(wěn)固兩個(gè)階段。常用擠結(jié)核藥：血液中藥物濃度在常規(guī)劑量下，到達(dá)試管內(nèi)最低抑菌濃度的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否那么僅有抑菌作用。異煙肼〔INH〕和利福平〔RFP〕在細(xì)胞內(nèi)外均能到達(dá)該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素〔SM〕對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中結(jié)核分枝桿菌作用最強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌作用較小。吡嗪酰胺〔PZN〕能殺滅巨噬細(xì)胞

內(nèi)酸性環(huán)境中得結(jié)核分枝桿菌。因此，鏈霉素和吡嗪酰胺只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇〔EMB〕，對(duì)氨基水楊酸納〔PAS〕等為抑菌劑。不良反響：異煙肼：周圍神經(jīng)炎，偶有肝損害。利福平：肝損害，變態(tài)反響。J鏈霉素：聽力障礙，眩暈，腎損害，口用麻木，過敏性皮疹。吡嗪酰胺：胃腸道不適，肝損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇：視神經(jīng)炎。對(duì)氨基水楊酸鈉：胃腸道反響，變態(tài)反響，肝損害。耐藥性：先天耐藥和繼發(fā)耐藥，前者為主。頓服：抗結(jié)核藥物血中頂峰濃度的殺菌作用由于經(jīng)常維持較低藥物濃度水平的情況。垂休后葉素可治療咯血。維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病地的吸收，維生素B對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)食欲。慢性阻塞性肺疾病:COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受眼不完全可逆，呈進(jìn)展性開展。當(dāng)慢性支氣管炎及肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受眼并且不能完全可誣時(shí)，那么診斷為COPD。55.吸55.吸為COPD重要的發(fā)病因素感染是COPD發(fā)生開展的重要因素之一。COPD：清晨起床時(shí)咳嗽明顯，咳白色黏痰或漿液性泡沫痰。病情加重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。桶狀胸，呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，局部病人可聞及干性啰音和濕性啰音。COPD的并發(fā)癥：慢性呼衰，自發(fā)性氣胸，慢性肺源性心臟病。肺功能檢查是判讀氣流受限的主要客觀指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比〔FEV1/FVC〕是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比〔FEV1%預(yù)計(jì)值〕是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，當(dāng)FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可判斷氣流受眼。長(zhǎng)期家庭氟療〔LTOT〕持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，每天15h以上，對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。LTOT的指征：〔1〕PaO2小于等于55mmhg或SaO2小于等于88%，有或沒有高碳酸血癥?！?〕PaO255-60mmhg或SaO2小于等于88%，并有肺動(dòng)脈高壓，心里衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥。呼吸功能訓(xùn)練：縮唇呼吸。膈式或腹式呼吸。支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，由多種細(xì)胞如，嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等。和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病?？赡嫘詺饬魇芟?。哮喘的激發(fā)因素：吸入性變應(yīng)原：坐螨，花粉，真菌，動(dòng)物毛屑，二氧化硫，氨氣等各種特異或非特異性吸入物。感染；細(xì)菌，病毒，原蟲，寄生蟲等。食物：魚，蝦，蟹，蛋類，牛奶等。藥物：普萘洛爾，阿司匹林等。其它：氣候改變，運(yùn)動(dòng)，妊娠等氣道炎癥是哮喘發(fā)病的本質(zhì)，氣道高反響性是哮喘的重要特征。典型表現(xiàn)是發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶或咳嗽，伴有哮鳴音，在夜間或凌晨發(fā)作和加重。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率加快，奇脈，胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。支氣管激發(fā)試驗(yàn)用以測(cè)定氣道反響性；支氣管舒X試驗(yàn)用以測(cè)定氣道氣流的可逆性。。脫離變應(yīng)原是防治哮喘最有效的方法B2受休沖動(dòng)劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作的最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘最常用的方法色甘酸鈉是非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)或變應(yīng)原誘發(fā)的哮喘最有效。慢性肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱慢性肺心病，是由于肺組織，肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織構(gòu)造和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)乂和肥厚，伴或不伴右心衰竭的的心臟病。缺氧是形成肺動(dòng)脈高壓的最重要因素。右心衰竭：明顯的氣促，心悸，食欲不振，腹脹，惡心等。發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒X，心率增快，可出現(xiàn)心率失常，劍突下可聞及收縮期雜音，肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。下肢水腫，重者可有腹水。肺源性心臟病的并發(fā)癥：肺性腦病，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，心率失常，休克。消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血。肺源性心臟病的X線檢查：石下肺動(dòng)脈干擴(kuò)X,其橫徑＞=15mm,橫徑與氣管橫徑比值＞1.07,肺動(dòng)脈段明顯突出