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第2頁，共2頁被辭退申請勞動仲裁（合同、協(xié)議書范本）甲方：乙方：簽訂日期：被辭退申請勞動仲裁

申請人：________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________

被申請人：_________________

公司法定代表人：_________________地址：_________________

申請要求：_________________

1.裁決被申請人支付申訴人工資_____________元。

2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實：_________________

此致

____________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____________年_____月______日

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