二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

★二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款1.1.2.124〔★〕【C】技術(shù)梯隊(duì)與處置力量。急診部門獨(dú)立設(shè)置，擔(dān)當(dāng)本區(qū)域急危重癥的診療。預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。2%。24【】符合“3%。30%。醫(yī)學(xué)影像〔CT、超聲〕24【重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。40%。二、1.4.3.2〔★〕【C】突發(fā)公共大事的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反響行動(dòng)的程序。有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！靖鞑块T各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！就晟?。三、1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任〔★〕【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作打算，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)展。3、相關(guān)人員生疏實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容?！尽糠稀皳?dān)當(dāng)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和局部疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病力量有肯定提升。開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救效勞，組織建立本縣升?！居袛?shù)據(jù)及相關(guān)案例證明受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)峻外傷〔顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威逼生命需要緊急手術(shù)搶救、急性心肌梗死〔僅、急性本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。流程與效勞時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位〔★〕【C】醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性持。急診效勞體系中相關(guān)部門〔包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等〕責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、準(zhǔn)時(shí)、有效的救治。急診效勞流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！尽糠稀坝藐P(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與效勞時(shí)限來(lái)治理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的效勞。有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【勢(shì)明顯。五、2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)托付人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療〔★〕【C】有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員敬重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)展病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能供給不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員熟知并敬重患者的合法權(quán)益。【】符合“并在病歷中表達(dá)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施?！玖?、2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴治理方法〔試行〔★〕【C】設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴等。設(shè)立特地科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。有投訴治理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！尽糠稀坝型晟频耐对V協(xié)調(diào)處置機(jī)制。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施?！緫?yīng)參與通報(bào)會(huì)。職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度〔★〕【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特別飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)托付人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、誕生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等〔制止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。3.相關(guān)人員生疏上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！竞腿魏蔚攸c(diǎn)下都必需持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份【各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。3.1.3完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、生兒室之間流程〕的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。八、3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程〔★〕【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立狀況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。其次步：手術(shù)開(kāi)頭前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備狀況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)完畢后填寫(xiě)。手術(shù)安全核查工程填寫(xiě)完整?！尽糠稀?科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%?！痉错懀懈倪M(jìn)措施。九、3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)〔★〕【C】對(duì)員工供給手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。100%。【】符合“職能部門有對(duì)標(biāo)準(zhǔn)洗手進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。90%。【。十、3.6.2.1〔★〕【C】醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”工程及內(nèi)容，能夠有接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，準(zhǔn)時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)追蹤、處置并記錄?！疚淖痔崾?。【時(shí)、有效。十一、3.9.1.1主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事的制度與工作流〔★〕【C】有醫(yī)療安全〔不良〕大事的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。有對(duì)員工進(jìn)展不良大事報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10【】符合“有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全〔不良〕大事，實(shí)行防范措施。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全〔不良〕大事。每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥1595%。【建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全〔不良〕大事直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20改進(jìn)安全〔不良〕大事報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3.9.2.1〔不良〕大事報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)〔★〕【C】懲罰制度。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全大事報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。【】符合“〔不良大事直報(bào)系統(tǒng)。【〔不良〕生部“醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。十三、4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度〔★〕【C】有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的治理制度與審批程序。有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)工程的名目?！尽糠稀岸ㄆ诟跈?quán)工程。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的治理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！編?kù)，定期更。十四、4.6.2.2依據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前爭(zhēng)論，制〔★〕【C】為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療打算或方案。手術(shù)治療打算記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能消滅的問(wèn)題與對(duì)策等。依據(jù)手術(shù)治療打算或方案進(jìn)展手術(shù)前的各項(xiàng)預(yù)備?！菊拇胧！靖倪M(jìn)成效?！病铩场綜】有“非打算再次手術(shù)”相關(guān)治理制度與流程。將掌握“非打算再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非打算再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！疽蚍治?、反響、整改?！臼?、4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、〔★〕【C】有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)峻程度評(píng)估。有儲(chǔ)藏藥品、一次性醫(yī)用耗材治理和使用的標(biāo)準(zhǔn)與流程。有對(duì)上述制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【】符合“80%。20%?？剖覂?nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！?0%。30%。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4.8.4.1導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量掌握指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行〔★〕【C】醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的設(shè)備。有消毒劑治理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。有醫(yī)療廢物治理相關(guān)規(guī)定及措施。有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施?！居新毮懿块T履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反響及整改措施。效。十八、4.14.5.1〔★〕【C】院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用治理第一責(zé)任人：將抗菌藥物臨床應(yīng)用治理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院治理的重要內(nèi)容納入工作安排。明確抗菌藥物臨床應(yīng)用治理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用治理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。依據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用掌握指標(biāo)。臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用治理第一責(zé)任人：將抗菌藥物臨床應(yīng)用治理作為本科質(zhì)量治理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師力量評(píng)價(jià)。設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用掌握?qǐng)?zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“C”并建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作制度和監(jiān)視治理機(jī)制。與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。十九、4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)〔★〕【C】醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。藥師抗菌藥物調(diào)劑資格治理制度與程序。醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”并醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用學(xué)問(wèn)和標(biāo)準(zhǔn)化治理培訓(xùn)、考核工作有記錄。實(shí)到每名醫(yī)師。藥師?！続】符合“B”并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)治理名單保持全都≥95%。二十、4.16.4.1病理診斷應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，有復(fù)查制度、科〔★〕【C】有標(biāo)準(zhǔn)病理診斷的相關(guān)制度與流程。病理醫(yī)師進(jìn)展診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。檢醫(yī)師。閱片時(shí)必需全面，不要遺漏病變。有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。因特別緣由遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的緣由。疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。95%?！尽糠稀坝型暾Y料證明上述制度得到有效執(zhí)行。97%。冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！?9%。依據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。二十一、4.18.5.1〔★〕【C】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。有計(jì)算機(jī)治理設(shè)施用于血液治理。有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整〔電子文檔有安全備份。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。，標(biāo)識(shí)明顯。儲(chǔ)血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進(jìn)展細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)展無(wú)害化處理，有記錄?！緦?duì)存在問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改?！敬嬖诘膯?wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。二十二、4.18.5.2〔★〕【C】依據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必需核對(duì)已和受血者作過(guò)穿插配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出前，必需書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何特別現(xiàn)象。由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)?！韭鋵?shí)狀況，對(duì)存在問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改?！敬嬖诘膯?wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。二十三、4.18.5.5有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時(shí)、〔★〕【C】有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反響病癥。有確定識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反響時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)馬上向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(shí)〔不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷，馬上停頓輸血，并調(diào)查其緣由。要有調(diào)查時(shí)臨床準(zhǔn)時(shí)處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的緣由，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反響。馬上查證：①患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)展過(guò)穿插配血的血。②查看床旁和試驗(yàn)室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)?？赡?，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)展比較。④用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。試驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分治理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)樂(lè)觀參與解決。7輸血反響時(shí)重進(jìn)展測(cè)試。職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反響評(píng)價(jià)結(jié)果的反響率100%。輸血科〔血庫(kù)〕應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。由輸血科〔血庫(kù)〕主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展確定識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！尽糠稀暗挠涗??！敬嬖诘膯?wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。二十四、4.19.3.2對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防掌握措施并實(shí)施〔★〕【C】有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危急因素治理與監(jiān)測(cè)打算，并落實(shí)。定針對(duì)性的掌握措施。手術(shù)部位感染〔%〕按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染〔CRBSI〕千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎〔VAP〕千日感染率；尿路感染〔UTI〕千日感染率〔工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血實(shí)?！尽糠稀翱剖衣鋵?shí)自查狀況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。反響，并提出整改建議?！緦?duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特別感染掌握有效。成效。二十五、4.23.5.1承受衛(wèi)生部公布的疾病分類ICD-10與手術(shù)ICD-9-CM-3〔★〕【C】對(duì)出院病案進(jìn)展疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)打算?！尽糠稀奥鋵?shí)培訓(xùn)打算，供給技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。病案科〔室〕定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)展評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。臨床醫(yī)師生疏疾病分類與手術(shù)操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。二十六、5.3.3.1〔★〕【C】醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施?！仓攸c(diǎn)是護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士〕培訓(xùn)的工作方案或打算。有推動(dòng)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措施及考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制。對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)治理人員知曉率≥80%，100%?！尽糠稀案母镒o(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，把握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展安康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。8評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房掩蓋率≥50%?！緦?shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程?；颊吲c醫(yī)護(hù)人員滿足度明顯提高。二十七、6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)〔★〕【C】有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定〔如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?，依?jù)本人執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。具有執(zhí)業(yè)資格的爭(zhēng)論生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師〔含護(hù)理、醫(yī)技〕指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。診療活動(dòng)?！尽糠稀奥毮懿块T對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格治理資料完整。爭(zhēng)論生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)治理資料完整?！緞?dòng)態(tài)治理。二十八、6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)〔三重一大〕須經(jīng)集體爭(zhēng)論，集體決策并按治理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)視〔★〕【C】集體爭(zhēng)論打算重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)，承受職工監(jiān)視。重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載?！叭匾淮蟆笔马?xiàng)按治理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示?！尽糠稀?0%。相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。【工代表會(huì)的意見(jiàn)。二十九、6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員資質(zhì)的認(rèn)定〔★〕【C】職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件〔經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必需的技術(shù)力量。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)〔醫(yī)、護(hù)、技〕人員生疏本人的崗位職責(zé)和履職要求?！尽糠稀耙罁?jù)聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)〔包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德等〕進(jìn)展審核評(píng)估。有高危操作工程〔含手術(shù)與介入等〕授權(quán)制度與程序。科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)?！韭毮懿块T監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職狀況。為連續(xù)聘用的依據(jù)。