中小學生心理健康調查問卷

1/19中小學生心理健康調查問卷一、下面是有關你近來心理狀態(tài)的一些問題，題目無對錯之分，請根據(jù)您自身的感受，評價以下情況存在的程度，其中1=“從無”、2=“輕度”、3=“中度”、4=“偏重”、5=“嚴重”。從無輕度中度偏重嚴重1、做作業(yè)必須反復檢查。2、我感到苦悶。3、我感到緊張或容易緊張。4、為保證正確，做事必須做得很慢。5、總擔心自己的衣服是否整齊。6、容易哭泣。7、我感到前途沒有希望。8、我感到坐立不安，心神不定。9、經常責怪自己。10、總在想一些不必要的事情。11、必須反復洗手或反復數(shù)數(shù)。12、我無緣無故地突然感到害怕。13、感到心里煩躁。14、我常常無精打采，提不起勁來。15、覺得心里不踏實。16、明知擔心沒有用，但總害怕考不好。17、心里總覺得有事。18、經常有自殺的念頭。二、下列題項無對錯之分，請仔細閱讀下面的每一條陳述，對照自己的情況，選擇相應的選項。其中1=“非常不符合”、2=“基本不符合”、3=“不確定”、4=“基本符合”、5=“非常符合”。非常不符合基本不符合不確定基本符合非常符合1、父/母親不允許我做一些其他孩子可以做的事情，因為他/她害怕我會出事。2、父/母親要求我回到家里必須得向他/她說明我在外面做了什么事。3、父/母親總是左右我該穿什么衣服或該打扮成什么樣子。4、我覺得父/母親對我可能出事的擔心是夸大的、過分的。5、父/母親對我該做什么、不該做什么都有嚴格的限制而且絕不讓步。6、我覺得父/母親干涉我做的任何一件事。7、父/母親常常允許我到我喜歡去的地方，而他/她又不會過分擔心。8、我希望父/母親對我正在做的事不要過分擔心。三、下列題項無對錯之分，請仔細閱讀下面的每一條陳述，對照自己的情況，選擇相應的選項。其中1=“完全不同意”、2=“不同意”、3=“中立”、4=“同意”、5=“完全同意”。完全不同意不同意中立同意完全同意1、我相信自己在生活中能夠獲得成功。2、我經常感覺到情緒低落。3、失敗時，我感覺自己很沒用。4、我能成功地完成各項任務。5、我覺得自己對學習沒有把握。6、總的來說，我對自己滿意。7、我懷疑自己的能力。8、我覺得自己對學業(yè)上的成功沒有把握。9、我有能力處理自己的大多數(shù)問題。10、很多事情我都覺得很糟糕、沒有希望。四、下列題項無對錯之分，請仔細閱讀下面的每一條陳述，對照自己的情況，選擇相應的選項。其中1=“從未如此”、2=“很少如此”、3=“有時如此”、4=“常常如此”、5=“一直如此”。從未如此很少如此有時如此常常如此一直如此1、學習上很順利，感覺很愉快。2、感覺生活中大部分情況在自己的掌控中。3、六月一日是兒童節(jié)。4、覺得末來沒有希望，產生輕生念頭。5、感覺和某人的關系很不愉快，想要結束生命。6、無法完成生命中重要的事情，想要結束生命。7、對生活很滿意，覺得未來有希望。8、對于自己的問題束手無策，想要結束生命。9、感覺無法達到他人的要求，產生輕生念頭。10、相信自己能有效處理生活中的問題。11、問題如此難以解決，結束生命似乎是唯一的選擇。12、覺得很寂寞、很憂傷，為了結束痛苦想要結束生命。13、生活中感覺很失敗，想要結束生命。14、感覺生命是值得活下去的。15、對于未來，感覺有信心。五、我們想知道在過去一年中你在羞恥方面的感受，下面的問題與你在過去一年中對自己的看法有關，回答沒有對錯，請根據(jù)你自己情況進行選擇。1=“完全沒有”，2=“偶爾有點”，3=“有時有些”，4=“經常如此”。完全沒有偶爾有點有時有些經常如此1、你曾因自己是一種什么樣的人而產生羞恥感嗎？2、你曾想辦法掩飾過你的某些性格特征嗎？3、你曾因自己與同學交往的方式而回避與他們的交往嗎？4、你是否曾因為感覺到自己的學習能力不足而感到過羞恥？5、你曾對自己與同學交往的方式產生過羞恥感嗎？6、你曾因自己的某些習慣而產生過羞恥感嗎？7、你曾因為自己在某此方面的無能而不愿與同學交往嗎？8、當你在老師或同學面前說了某些魯莽、愚蠢或不該說的話時，你會感到羞恥嗎？9、當你做錯了某些事情時，你是否感到過羞恥？10、當你做了某些感到羞恥的事情時，你曾試圖掩飾過嗎？11、當你在與同學的某種競爭中失敗時，你是否感到過羞恥？12、當你做錯了某些事情時，你擔心別人對你的看法嗎？13、你曾因在某種競爭性情境中失敗而擔心別人對你的看法嗎？14、你曾因自己體形和身體能力而感到過羞恥嗎？15、你擔心過別人對你的體形和身體能力的看法嗎？16、你曾試圖掩飾過自己的身體或身體的某一部位嗎？17、你會擔心別人對你性格特征的看法嗎？18、你曾擔心過別人對你與同學交往的方式的看法嗎？19、你曾擔心過別人對你做事能力的看法嗎？20、你會設法在老師或同學面前掩飾過自己的某些習慣嗎？21、你會擔心老師或同學對你的某些習慣的看法嗎？22、你曾對自己做事的能力產生過羞恥感嗎？六、請閱讀下面的陳述句，并想象它們通常在多大程度上適用于你。根據(jù)這些句子對你的適用程度，選擇相應的選項。其中1=“從不”、2=“偶爾”、3=“有時”、4=“經?！薄?=“總是”。從不偶爾有時經常總是1、當我心情不好的時候我會玩手機讓自己心情好一點。2、每當有一段時間沒有注意手機，我就開始擔心自己是不是錯過了一通電話。3、如果我沒有手機，我的朋友會很難聯(lián)系到我。4、有一段時間沒有查看自己的短信或是沒打開手機，我就會感覺焦慮。5、我的朋友和家人抱怨過我對手機的使用。6、我發(fā)現(xiàn)自己花在手機上的時間比預想的要多。7、我經常遲到或影響睡眠就是因為我在不應該專注于手機的時候玩手機了。8、我很難做到將手機關機。9、我被說過花太多時間在我的手機上了。10、我需要支付的手機賬單超出我的承受范圍。11、本題請選擇總是。七、你曾經在沒有自殺動機的情況下，故意地（而非意外或偶然）做出過以下行為嗎？根據(jù)你過去生活中曾發(fā)生的行為，填寫這一行為發(fā)生的大概次數(shù)（0次、1次、2-4次、5次及以上）。如果存在這一行為，請接著填寫這一行為對你身體的傷害程度（極輕、輕度、中度、重度、極重)。其中，“極輕”代表對皮膚幾乎沒有任何損傷，“極重度”是指對身體的傷害程度需要住院治療。請根據(jù)實際情況做出你的選擇。1、故意用玻璃、小刀等劃傷自己的皮膚0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度2、故意戳開傷口，阻止傷口的愈合0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度3、故意用煙頭、打火機或其他東西燒燙傷自己的皮膚0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度4、故意在身上刺字或圖案等（紋身為目的除外）0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度5、故意把自己的皮膚刮出血0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度6、故意把東西刺入皮膚或插進指甲下0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度7、故意用頭撞擊某物，以致出現(xiàn)瘀傷0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度8、故意拔自己的頭發(fā)0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度9、故意用手打墻或玻璃等較硬的東西0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度10、故意猛烈地亂抓自己，達到了有傷痕或者流血的程度0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度11、故意用針、釘子或其它東西把身體某一個部位扎出血0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度12、故意把皮膚擦出血0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度13、故意捶打自己以致出現(xiàn)瘀傷0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度14、故意用繩子或其它東西勒自己的手腕等部位0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度15、故意讓他人打自己或者咬自己，以此傷害自己的身體0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度16、故意在沒有生命危險的情況下讓自己觸電0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度17、故意咬自己以致皮膚破損0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度18、故意在手里點火或觸摸火焰0次1次2-4次5次及以上這一行為發(fā)生的大概次數(shù)這一行為極輕輕度中度重度極重度對你身體傷害的程度19、若你還有哪些故意傷害自己的方式沒有在此問卷中提及，請寫出：八、下列題目無對錯之分，請根據(jù)您在過去的一個月里的睡眠情況，對以下情況發(fā)生的頻率進行評價，其中1=“從不”、2=“很少”、3=“偶爾”、4=“經?！?、5=“總是”。從不很少偶爾經常總是1、我出現(xiàn)了入睡困難。2、醒得太快，無法繼續(xù)入睡（睡眠困難）。3、每晚醒來幾次（包括過早醒來）。4、我最近睡醒后會感到疲憊不堪。九、請閱讀下面的陳述句，并想象它們通常在多大程度上適用于你。根據(jù)這些句子對你的適用程度，選擇相應的選項。其中1=“從不這樣”、2=“偶爾這樣”、3=“有時這樣”、4=“總是這樣”。從不這樣偶爾這樣有時這樣總是這樣1、我害怕在別的同學面前做沒做過的事情。2、我擔心被人取笑。3、我周圍都是我不認識的同學時，我覺得害羞。4、我和同學一起時很少說話。5、我擔心其他同學會怎樣看待我。6、我覺得同學們取笑我。7、我和陌生的同學說話時感到緊張。8、我擔心其他同學會怎樣說我。9、我只同我很熟悉的同學說話。10、我擔心別的同學會不喜歡我。11、太陽從西邊升起。你的姓名你的性別男女你的年齡你所在的學校請選擇你所在的年級請選擇你是否為獨生子女是否家庭來源農村城鎮(zhèn)（包括縣城）城市（地級市）父母在外情況父親在外母親在外父母雙方在外父母雙方在家父親工作單位企業(yè)單位事業(yè)單位，例如：學校政府機關，例如：教育局其他，例如：個體經營者母親