第一節(jié)胸腔積液

2 222222 22222 2胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積(pleuraleffusions)【胸水循環(huán)機(jī)制】以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動(dòng)物（如兔）其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收。但是，自從2世紀(jì)8年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔(st膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，對(duì)胸水的產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成共識(shí)，即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔。正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較?。▓D2--1圖2-結(jié)構(gòu)模擬圖S循環(huán)毛細(xì)血管；P毛細(xì)血管人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔移動(dòng)的壓力大小的估計(jì)，見圖2-12-2層胸膜的流體靜水壓約30而胸腔內(nèi)壓約-5其流體靜水壓差等于3-5=35液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)。與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度，血漿膠體滲透壓約34胸水含有少量的蛋白質(zhì)，其膠體滲透壓約5c產(chǎn)生的膠體滲透壓梯度為34-5=29因此，流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為35-29，6cmH從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔（圖2-虛線）。由于臟層胸膜液體移動(dòng)的凈梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。胸水濾過胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜。圖2-常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比【病因和發(fā)病機(jī)制】胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制如下。（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生漏出液。（二）胸膜通透性增加如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、風(fēng)濕性疾系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)濕關(guān)節(jié)炎(R膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生滲出液。（三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生漏出液。（四）壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生滲出液。（五）損傷主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。（六）醫(yī)源性66 99藥物（如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、β受體拮抗劑）、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激綜合征、液體66 99【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀呼吸困難是最常見的癥狀，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困難與胸廓順應(yīng)性下降，患側(cè)膈肌受壓，縱隔移位，肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)。病因不同其癥狀有所差別。結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶氣促。惡性胸腔積液多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎癥性積液為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭所致胸腔積液為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。癥狀也和積液量有關(guān)，積液量少于0.3~癥不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯。（二）體征與積液量有關(guān)。少量積液時(shí)，可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤?、縱隔向健側(cè)移位。肺外疾病如胰腺炎和R等，胸腔積液時(shí)多有原發(fā)病的體征?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，大多數(shù)積液的原因通過胸水分析可確定。疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。1外觀和氣味漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016。滲.018出液多呈草黃色稍混濁，易有凝塊，比重>1.胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多于腫瘤結(jié)核和栓塞。狀胸水為乳糜胸巧克力胸水考慮阿米巴肝腫破潰胸腔的能。黑胸水可為曲霉感。黃綠胸水見于R。厭氧菌感染胸水常有臭味。2細(xì)胞胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于11/L以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過5001/L膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)101/以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸粒細(xì)胞常增多。胸水中紅細(xì)胞超過5×1/時(shí)，可呈淡紅9色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過11/時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。紅細(xì)胞壓積外周血壓積5上時(shí)為血胸。9惡性胸水中約有40%惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸水中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞比例常低于5%3.和葡萄糖正常胸水p接近7p降低見于膿胸、食管破裂、RA積液；如pH<于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。結(jié)核性和惡性積。含量正常；膿胸、R明顯降低，S結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可<3.3m。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，葡萄糖和p均較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸水腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，胸膜活檢陽。4病原體胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸積液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅2巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。5蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高(>3血清比值大于05漏出液蛋白含量較低(<30，以白蛋白為主，黏蛋白試驗(yàn)（Riva陰性。6類脂乳糜胸水呈乳狀混濁，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色，甘油三酯含量>124m不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞），膽固醇多大于5.18含量正常。多見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，也見于惡性、肝硬化和R胸腔積液等。7酶滲出液乳酸脫氫酶(L含量增高，大于200，且胸水／血清L值大于0L反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>5惡性腫瘤或并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉升可于性腺、性瘤。性炎胸積時(shí)，淀粉溢致該在水含高血中量部者痛烈呼吸困難可掩其部狀此胸淀酶升，診應(yīng)注。淀粉酶工測(cè)有于瘤診，唾型粉升非管裂致，則惡腫可性大。腺苷脫氨酶(A在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸水中A高于45U/診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。H并結(jié)核患者A升高。8免疫學(xué)檢查結(jié)核胸膜胸中γ干擾素高其敏性特性高。SER引起的胸腔積液中補(bǔ)體C、C成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。S水中抗核抗體(AN滴度可達(dá)1:。R胸水中類風(fēng)濕因子>1:3209腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(C在惡性胸水中早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水C高或胸水／血清CE提示為惡性胸水。近年還開展許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如糖鏈腫瘤相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白1片段、神經(jīng)元特異檢。二)線和核素檢查其表現(xiàn)與積液量和是否有包裹或粘連有關(guān)。極小量的游離性胸腔積液，后前位胸片僅見肋膈角變鈍；積液量增多時(shí)顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影（圖2-12-3臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。注意少量積液時(shí)平臥位時(shí)胸片可正常或僅見葉間胸膜增厚。大量積液時(shí)患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。液氣胸時(shí)有氣液平面。包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。肺底積液可僅有膈肌升高或形狀的改變。積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶，故復(fù)查胸片應(yīng)在抽液后，可發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤或其他病變。C或PET可顯示少量的胸腔積液、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)和胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。C或PET胸腔積液的準(zhǔn)確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉(zhuǎn)移，良性或惡性胸膜增厚，對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇治療方案至關(guān)重要。圖2-胸膜炎（三）超聲檢查6探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確。臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔積液。6（四）胸膜活檢經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢對(duì)胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜肉芽腫性病變。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除做病理檢查外，必要時(shí)還可作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。胸膜針刺活檢具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)，陽性診斷率為40%%超引導(dǎo)下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜做胸膜活檢。如活檢證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤1個(gè)月內(nèi)應(yīng)對(duì)活檢部位行放射治療。（五）胸腔鏡或開胸活檢對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤8臟層，4壁層，故此項(xiàng)檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%~100%治療方案提供依據(jù)。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。（六）支氣管鏡對(duì)咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查?！驹\斷與鑒別診斷】胸腔積液的診斷和鑒別診斷分個(gè)步驟。（一）確定有無胸腔積液中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征都較明顯。少量積液(0.3L)表現(xiàn)肋膈角變鈍，有時(shí)易與胸膜粘連混淆，可行患側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。體征上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音，聽診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位，語音傳導(dǎo)增強(qiáng)等體征。超、C等檢查可確定有無胸腔積液。（二）區(qū)別漏出液和滲出液診斷性胸腔穿刺可區(qū)別積液的性質(zhì)。漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色，不凝固；而滲出液外觀顏色深，呈透明或混濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行凝固。兩者劃分標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)比重（以1.）、蛋白質(zhì)含量（以30）、白細(xì)胞數(shù)（以5001/為界），小于以上界限為漏出液，反之為滲出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。目前多根據(jù)Li，符合以下任何項(xiàng)可診斷為滲出液：①胸腔積液／血清蛋白比例>0.5胸腔積液／血清L例>0③胸腔積液L平大于血清正常值高限的三分之二。此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度>1.56，胸腔積/L液／血清膽紅素比例>0.6清胸腔積液白蛋白梯度<12。/L積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，系由于多種機(jī)制參與積液的形成，見于惡性胸積液。末端前腦利鈉肽(NT-pr心BNT)致胸腔積液有很好的診斷價(jià)值。（三）尋找胸腔積液的病因漏出液常見病因是充血性心力衰竭，多為雙側(cè)，積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸水多伴有腹水，極少僅表現(xiàn)為胸水。腎病綜合征胸水多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析的胸水類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白<1.0g/L病引起的胸水多為雙側(cè)，且左側(cè)多于右側(cè)。如不符合以上特點(diǎn)，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。我國滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，多見于青壯年，胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失，但出現(xiàn)氣急），并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<蛋白質(zhì)多大于40/LADAγ干擾素增高，沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約2胸膜活檢陽性率達(dá)60%試強(qiáng)陽性。老年患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性，應(yīng)予注意。類肺炎性胸腔積液（parapneumon系氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加和核左移線先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和p降低，診斷不難。膿胸是胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)。常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。胸水呈膿性、黏稠；涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。也可由原發(fā)于胸膜的惡性間皮瘤引起。以4歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長(zhǎng)迅速C其他腫瘤標(biāo)志物升高，LDH大于500脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進(jìn)行相應(yīng)檢查。2【治療】2胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收，其治療參閱有關(guān)章節(jié)。（一）結(jié)核性胸膜炎1一般治療包括休息、養(yǎng)支持和癥治療。2抽液治療由于結(jié)核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流?？山獬渭靶?、血管受壓，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺復(fù)張。大量胸水者每周抽液2，直至胸水完全消失。首次抽液不要超過70后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，P降，線顯示肺水腫征。治療應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡，有時(shí)需氣管插管機(jī)械通氣。若抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)等表現(xiàn)應(yīng)考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.%腺素0.切觀察病情，注意血壓變化，防止休克。一般情況下，抽胸水后，沒必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶等防止胸膜粘連。3抗結(jié)核治療4糖皮質(zhì)激素

見篇七。療效不肯定。如全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者，在抗結(jié)核治療的同時(shí)，可嘗試加用潑尼松30mg/次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4。注意不良反應(yīng)或結(jié)核播散，應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液多者應(yīng)胸腔穿刺