第五章癥狀學(腹痛)

第五章 癥狀學——腹痛當腹部疼痛病因不明，部位不明，千萬不要亂用止痛藥，以免延誤病情、掩情，造成誤診、危險。腹部體表標志：四區(qū)法九區(qū)法1、腹腔器官在各區(qū)腹前壁的投影如下右上腹部（右季肋部：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺；上腹部：葉、、；左上腹部（左季肋部：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺；右側(cè)腹部（右腰部：升結(jié)腸、空腸、右腎；中腹部（臍部：十二指腸、空腸和回腸、腹主動脈、腸系膜、大網(wǎng)膜；左側(cè)腹部（左腰部：降結(jié)腸、空腸或回腸、左腎；右下腹部（右髂部尿管、男性右側(cè)精索；下腹部：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱或增大的子宮；左下腹部（左髂部：乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)卵巢及輸卵管、男性左側(cè)精索。2、腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。3、疼痛的部位腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney腸絞痛位于臍周。結(jié)腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹1部痛也見于急性盆腔炎癥。4、疼痛的性質(zhì)與程度消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)生呈劇烈的刀割樣燒灼樣性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當劇烈，病人常呻吟一已，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎。一般慢性?。阅懩已?、胃炎、慢性闌尾炎等）常表現(xiàn)疼痛不明顯或只是局部不適。5、誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素時病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。暴力作用常是肝裂的原因。急性出血性壞死炎多與飲食有關(guān)。6、急性腹痛伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：（1）伴黃疸?？梢娪诩毙愿?、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大葉性。（2）伴寒戰(zhàn)、高熱?？梢娪诩毙曰撔阅懙姥装Y、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。（3）伴血尿。常是泌尿系統(tǒng)病。（4）伴休克。常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞2窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。7、病史(1)性別與年齡：?兒童 腹痛常見的病因是蛔蟲、腸系膜淋巴結(jié)炎與腸套疊等。?青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。?中老年則多膽囊炎、膽結(jié)石，此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。?腎絞痛較多見于男性，?育齡期婦女則宮外孕應予考慮.(2)起病情況：?起病隱襲的多見于潰瘍病、慢性膽囊系膜淋巴結(jié)炎等。?動脈栓塞、卵腫扭轉(zhuǎn)、肝癌結(jié)節(jié)破裂位妊娠破裂等。?發(fā)病前曾飽餐或過量脂肪餐的應考慮和胰腺炎的可能。(3)既往病史：膽絞痛與腎絞往曾有類似發(fā)作史有腹腔手術(shù)史者有腸粘連的可能。有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等等。38、臨床表現(xiàn)(1)腹痛本身的特點：腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。不過許多內(nèi)的重。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側(cè)肩背部的放射痛、胰腺炎的疼左腰部放射。腎絞痛會陰部放射等。腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多劇烈，而潰瘍病、，有時感覺遲鈍，如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質(zhì)大致與程度有關(guān)，劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛，而較緩和的痛道樣，則較有特征。腹痛節(jié)律對診斷的提示作用較強，實質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。而持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。(2)伴隨的癥狀：腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚。?伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變。?可能為胃腸梗阻、胰腺炎。4?伴黃疸的提示膽道疾病。?伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。?伴血尿的可能是輸尿管結(jié)石。?伴腹脹的可能為腸梗阻.?伴休克的多為內(nèi)臟破裂出血、胃腸道發(fā)腹膜炎等等。?而如上腹痛伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，?上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心亦需考慮等等。(3)體征：腹部的體征是檢查的重點。首先應是全腹壓痛還是壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥，而反跳痛則表示病變（通常是炎癥——包括化學性炎癥）涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示為炎癥。無明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質(zhì)地皆較硬。腸梗、在老人結(jié)腸中的糞便亦可能被當作塊”捫及。在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。下腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診、右側(cè)陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。5、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當然不可不查。腹股溝部位是疝好發(fā)之所，檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可提示腹腔內(nèi)腫瘤性疾病，體檢時應加重視。9、發(fā)病機理腹痛包括內(nèi)臟性軀體性腹痛及感應性腹痛三者。內(nèi)臟性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌過度緊張收縮或因腔內(nèi)壓力增高而被伸展、擴張所引起。亦可因?qū)嵸|(zhì)性器官的包膜受到內(nèi)在的膨脹力或外在的牽引而引起。痛覺自神經(jīng)末梢有關(guān)脊神經(jīng)傳入中樞。樞體性腹痛因分布于腹部皮膚、腹壁肌層和腹膜壁層以及腸系膜根部份脊神經(jīng)末梢因受腹腔內(nèi)外病變或創(chuàng)傷等刺激而引起經(jīng)胸6～腰1種脊神經(jīng)傳入中樞。感應性腹痛是在腹腔臟器病變時在相應神經(jīng)節(jié)段的體表或深部感到的疼痛。亦有遠隔部位的則為放。10、鑒別診斷引起腹痛的疾病茲舉最常見和較性者分述如下：（1）急性胃腸炎：腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱。體格檢查時可發(fā)現(xiàn)上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食6吏不難診斷。（2）胃、十二指腸潰瘍：好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性疼痛，十二指腸潰瘍多有饑餓痛及夜間痛，進食可緩解；而胃潰瘍則為進食后痛。胃潰瘍的疼痛部位多位于上腹正中及左上腹，而十二指腸潰瘍則位于右上腹，體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發(fā)作時可伴糞便潛血試驗陽性。胃腸鋇餐檢查或可以確診。、如刀割樣并迅速擴展至全檢查時全腹壓痛腹肌緊張呈板樣強直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移植性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片實膈下有氣體、腹穿刺得炎性滲以確診。（3）急性闌尾炎：，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。亦有少數(shù)患者起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點。可伴發(fā)熱。檢查可在麥氏點有壓痛，并可有肌緊張，是為闌尾炎的典型體征。結(jié)合白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理，1～2日后右下部呈持續(xù)性痛，點周圍壓痛、緊張及反跳痛明顯，白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣塊，則已形成闌尾包塊。（4）膽囊炎、膽結(jié)石：7此病好發(fā)于中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐后加劇，并向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡性嘔吐。患膽石癥者多同伴有在絞，亦向右肩背部放射。體格檢查時在右上腹有明顯壓痛和肌緊張。若有黃疸出現(xiàn)說明膽道已有梗阻，如能捫及膽囊說明梗阻已較完全。急性膽囊炎發(fā)作時白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。（5）急性胰腺炎：多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛、肌緊張及反跳痛不甚明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。不過血清淀粉酶的增高常在發(fā)病后68酶不高不能排除此病的可能。如若腹痛擴展至全腹，并迅速出現(xiàn)休克癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚斑，則提示為出血壞死性胰腺炎。此時血清淀粉酶或明顯增高或反不增高X片可見胃與小腸張而結(jié)腸多不含氣而塌陷CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。（6）腸梗阻：各為。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結(jié)腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體征檢查時可見腸型、腹部壓痛明顯腸鳴音亢甚至聞水”聲呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或更發(fā)現(xiàn)腹水，并迅速8呈現(xiàn)休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查，若發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)時腸梗阻的診斷確立。（7）腹腔臟器破裂：常見的有因外力導致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂，宮外孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查時，體。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能陽化、T檢查、婦科檢查等于常見臟器破裂的鑒別診斷。（8）輸尿管結(jié)石：。腹部壓痛不明顯發(fā)作扣可見血尿的特征，作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。（9）急性心肌梗塞：年部位尤其多。其痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴惡心，可有休克。體征檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛，但心臟聽診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。（10）痛經(jīng)月經(jīng)期包括月經(jīng)期前后腹痛，一般集中在小腹部，多為繼發(fā)性，如果痛經(jīng)成漸進性加重要考慮子宮內(nèi)膜異位”，月經(jīng)延后的適齡婦女要考慮宮9外孕”1、腹痛的一般治療包括：（1禁食、輸液、糾正水解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。（2）積極搶救休克。（3胃腸梗阻者應予胃腸減壓。（4）應用廣譜抗生素以預防和控制感染。（5可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)禁用麻醉止痛劑。（6）其他對癥治療。案例1：一30歲左右的女性顧客因腹痛來買藥?望診：手扶右小腹，表情痛苦。?熱,明顯?問診：什么時候開始痛的？月經(jīng)來了嗎？有可能懷孕嗎？白帶正常嗎？以過嗎？以前有過炎嗎？?答：早上早鍛煉后開始，快2小時了，上月經(jīng)剛好，也對，下腹）常有不舒服。?診斷：最有可能是急性闌尾炎，但也不排除附件炎。?治療：1013/克拉霉素分散#乙0.25g*T05 ?囑咐注意休息做B癥。?分析：適齡婦女要考慮：宮外孕科炎癥的可能。10案例2：一女性顧客因小孩腹痛來買藥?望診：小孩胖瘦中等，表情痛苦，哭泣。?觸診：摸額頭無發(fā)熱,腹部觸診反應明顯，無包塊，疼痛定位不明確,測體溫37C。?問診：幾歲了？什么時候開始痛的？子嗎？吃過什么？?答：5，剛開始，今天天熱，吃了棒冰等冷飲。?診斷：聽診腸鳴音亢進，是急性腸胃炎。?治療：兒瀉康貼膜0.23g*2貼、止瀉保童顆粒5g*6袋、小兒吐瀉寧(散)#3g*6袋散/希多先#甲3g*6袋粒/爾康10g*8袋# 粒#喜粒、口服補液鹽II$?藥39再處，?會是急性腸胃炎、腸梗阻、腸套疊等案例3、一男子40多，因胃不舒服來買藥?問診：怎么不舒服？痛嗎？以前有過嗎？吃過什？?答覺痛的時背也痛。?診斷：有胃潰瘍，較重。1?治療：反復發(fā)作，建議胃四聯(lián)治療加保胃”?1017/奧硝唑片/+1013/克拉霉素分散阿+1043/奧美拉唑腸溶膠囊蘭索唑片等+1043/體果膠鉍膠囊#（潰瘍靈膠囊#、參梅養(yǎng)胃顆粒#、胃靈顆粒#）?：螺旋藻片、B族維生素、β胡蘿卜素軟膠囊、3060/猴頭菇口服$1、五谷雜糧。?囑咐三分治七分養(yǎng)，合理食結(jié)構(gòu)是健康的基礎(chǔ)胃”的前提戒煙酒暴飲暴食激性食品禁酒或節(jié)酒外，素C及K可促使胃或十二指腸的粘膜再生，治療潰瘍案例4：膽囊炎、膽結(jié)石診斷標準：右一般飲用酒或吃油膩的食物后發(fā)作。治療/膽石通膠囊、片/愛活膽通膠囊 /膽舒膠囊/膽益寧片 /復方膽通膠囊 /消炎利膽片#