復發(fā)鼻咽癌35例調強放療療效及預后分析

復發(fā)鼻咽癌35例調強放療療效及預后分析【摘要】［目的］探討復發(fā)鼻咽癌調強適形放射治療的療效及對影響預后的相關因素進行分析。［方法］收集2005年5月~2007年7月就診的35例復發(fā)鼻咽癌患者，中位復發(fā)時間27個月。單純鼻咽局部復發(fā)10例，合并頸部淋巴結9例，單純淋巴結復發(fā)2例，單純海綿竇復發(fā)4例，鼻咽合并顱底、海綿竇、橋小腦角及頸動脈鞘復發(fā)6例，單純頸動脈鞘復發(fā)4例，其中合并化療8例，所有患者均進行局部三維適形調強放療，觀察放療療效以及相關副反應，并對影響預后的相關因素進行統(tǒng)計分析。［結果］GTV中位體積為，GTV的D95為，V95為%，平均劑量。急性反應輕，罕見Ⅲ度以上皮膚黏膜反應。中位隨訪時間9個月。1年總生存率73%。1年局部無進展生存率94%。5例死于鼻咽大出血。［結論］IMRT是復發(fā)鼻咽癌有效的治療手段,近期療效可靠,耐受性好。死亡原因主要是鼻咽大出血。GTV體積是影響預后的主要因素。

【關鍵詞】鼻咽腫瘤復發(fā)調強放射治療預后

近年來，雖然由于放射治療設備和技術的改進，治療模式的日益規(guī)范化，鼻咽癌的臨床療效有了明顯提高，5年生存率達到74％[1]，但仍有部分患者出現局部復發(fā)，且70％~85％發(fā)生在放療后2~3年內。復發(fā)鼻咽癌的放療可以使用常規(guī)外照射或者外照射加近距離放療，但是受晚期反應加重及正常組織耐受性限制。三維適形放療特別是調強放療可以進一步提高腫瘤靶區(qū)劑量，降低正常組織受量，特別適用于復發(fā)鼻咽癌的放射治療。本文總結了我科治療的35例局部復發(fā)鼻咽癌患者的治療方法和治療結果,并對影響預后的相關因素進行了研究。

1材料與方法

一般資料

2005年5月~2007年7月就診于我科的35例經鼻咽活檢或CT/MRI/PET-CT等其他方法證實為復發(fā)的患者。所有患者的KPS≥70分，其中男性29例，女性6例，中位年齡52歲。中位復發(fā)時間27個月，再分期T1、T2、T3、T4各7、5、6、16例。N1、N2、N3各5、2、2例。單純鼻咽局部復發(fā)10例，合并頸部淋巴結9例，單純淋巴結復發(fā)2例，單純海綿竇復發(fā)4例，鼻咽合并顱底、海綿竇、橋小腦角及頸動脈鞘復發(fā)6例，單純頸動脈鞘復發(fā)4例，其中合并化療8例，以鉑類為基礎方案有DF、TP等。活檢證實病例的病理為低分化鱗癌23例，未分化癌2例。初次治療總劑量為70Gy，多采用面頸聯合野及耳前野加鼻前野及頸部切線野。照射射線有X線和γ線，部分合并使用深部X線。

方法

體位固定和CT定位方法：采用仰臥位，頭頸肩部熱塑膜固定體位，頭正常仰伸位，雙手自然放于體側。CT掃描范圍：頭頂露空至鎖骨頭下2cm，掃描層厚間距為5mm，病灶區(qū)域為3mm，增強掃描。

圖象傳輸和計劃設計：CT掃描圖象通過網絡傳輸到三維治療計劃系統(tǒng)上，勾畫靶區(qū)參照頭頸部增強磁共振、PET-CT等其他檢查結果。然后進行計劃設計、計算和評估。3DTPS采用ADACLaboratoriesPinnacleRTPSystem，采用逆向計劃設計方法。

靶區(qū)和危及器官勾畫：根據ICRU50號和62號報告勾畫。原發(fā)灶：(GTVnx)指臨床檢查和影像學所見的原發(fā)腫瘤；淋巴結(GTVnd)指臨床和／或影像學觀察到的腫大淋巴結。CTV：GTV外放5mm；腦干、脊髓組織處外放3mm。PTV：CTV外放3mm，腦干、脊髓組織處外放1mm。危及器官：腦干、脊髓、垂體、視交叉、雙側顳葉、視神經、眼、內耳、腮腺和顳頜關節(jié)。

治療方法：腫瘤靶體積目標劑量GTV平均分割劑量(2~)，平均總劑量(~)。照射時機架角從0°至360°，轉換角度，照射野5~9個。正常組織耐受量按每年15％~20％修復計算最大耐受劑量。IMRT照射野及治療計劃的驗證與實施：每1例病人的照射野及治療計劃在治療前均進行質量控制和質量保證的驗證。經驗證確認符合要求后即可將治療計劃實施治療。

隨訪

治療結束后1年內每3個月隨訪1次，1年后每半年1次，采用間接或直接鼻咽鏡、鼻咽及上頸CT或MRI了解局部控制情況。治療結束每3個月復查血常規(guī)、血生化、VCA-IgA，胸部X線片及腹部B超。有遠處轉移可疑者進行胸部、腹部CT和全身骨掃描。隨訪時間以放療結束日開始，截至時間為2007年7月20日。

療效評價

近期療效腫瘤消失：CT或MRI上增強信號消失或腫瘤占位消失并恢復正常解剖結構；腫瘤縮?。篊T或MRI上腫瘤體積縮小1/2以上。急性反應按照美國放射治療腫瘤協(xié)作組的評價標準。

統(tǒng)計學處理

使用統(tǒng)計軟件，生存率單因素分析采用Kaplan-Meier方法，Log-Rank檢驗組間差異；多因素分析采用Cox回歸模型篩選預后相關因素。

2結果

治療計劃結果見表1、2。全組病人隨訪至2007年7月20日，隨訪時間為2～24個月，中位隨訪時間9個月。近期療效：腫瘤完全消失22例，明顯縮小9例，穩(wěn)定3例，不能評價1例。截止隨訪結束日，本組患者35例中死亡8例，其中鼻咽大出血5例，全身衰竭導致死亡3例。

急性反應和晚期反應：復發(fā)鼻咽癌使用IMRT技術再程放療耐受性良好，無1例出現放療中斷和延長，Ⅰ～Ⅱ度急性黏膜34例，僅1例見Ⅲ度黏膜反應。全組病例無2級以上皮膚反應。出現1、2、3級口腔干燥加重的分別有17、12、6例。IMRT治療前因為既往放療所留后遺癥有：口干、聽力下降、部分患者既往使用60Co及深部X線放療者留有頸部皮膚纖維化、皮膚毛細血管擴張。7例患者較治療前聽力下降加重。放射性腦壞死1例，放射性顱神經損傷2例。

生存率和局部控制率：全組患者1年總生存率為73%；1年局部無進展生存率為94%。單因素分析與生存率相關的因素有年齡和GTV體積。多因素分析結果：將性別、年齡、有無化療、復發(fā)時間、臨床分期、GTV平均劑量及分割劑量引入Cox回歸模型方程，結果顯示GTV體積明顯影響患者生存時間。

3討論

鼻咽癌的治療首選放療，以往的放療多采用以雙側對穿野為主的常規(guī)二維照射技術，近年來由于放射治療技術的提高及影像學知識的豐富，鼻咽癌的療效有了明顯提高，但是仍然難免有部分患者出現復發(fā)，復發(fā)率約為20％~37%。常見的復發(fā)部位為：鼻咽腔內、顱底骨質、咽旁后間隙和上頸部淋巴結，少見部位有：橋小腦角、海綿竇、眼眶等，常規(guī)放療非常困難。鼻咽腔內復發(fā)多位于照射野內，其原因可能是：腫瘤放射不敏感所致；而顱底骨復發(fā)多是由于蝶竇、斜坡和巖尖等區(qū)劑量下降較明顯。還有頸動脈鞘區(qū)復發(fā)主要跟以往耳前野加鼻前野及全頸切線野使用60Co及深部X線導致接野處劑量不夠及深部劑量不足有關。

放療仍是復發(fā)鼻咽癌治療的主要手段，腫瘤放射劑量是影像局部控制率的關鍵，首程放療后由于鼻咽部結構變化，纖維化增生，血供差影響療效；加之鼻咽周圍重要敏感器官多，照射劑量采用常規(guī)方法難以提高。當兩程放射劑量累積超過100Gy，使用常規(guī)放療技術將發(fā)生嚴重的晚期后遺癥，嚴重影響患者的生存質量，特別是顱底和/或顱內復發(fā)的患者更明顯。再程放療后總生存率明顯下降，5年生存率約20％。復發(fā)鼻咽癌的常規(guī)治療局控率30％~60％，治療有5年生存率約20％。目前對于復發(fā)鼻咽癌放療有以下幾種方法：早期病灶采用外照射近距離放療取得了較好的療效[1,2]，但是對于再分期較晚的患者不適宜，而且軟腭瘺管和插植部位黏膜放射性壞死并發(fā)癥的發(fā)生也是不能忽視的。分次立體定向放療近幾年屢見報道[3，4]，但幾次大分割照射其所造成的后遺癥是令人難以接受的，故其應用尚有爭議。三維適形放療可以通過不同入射角度的多野照射，使照射靶區(qū)從三維方向與腫瘤靶區(qū)形狀一致，使靶區(qū)劑量更合理，減少鄰近正常組織照射。有報道復發(fā)鼻咽癌采用傳統(tǒng)外照射達劑量DT54Gy后，使用3D-CRT加量，局控率提高，毒副反應減少。調強適形放療可以分別調節(jié)腫瘤靶區(qū)和鄰近敏感器官的照射強度的獨特優(yōu)勢：靶區(qū)劑量分布均勻，正常組織副反應小。通過劑量強度的調節(jié)，精確的照射腫瘤靶區(qū)，使腫瘤獲得比常規(guī)放療更高的照射劑量和分次劑量，同時顯著降低了周圍正常組織劑量，保護了正常器官功能，提高了生活質量。照射區(qū)無論對腫瘤的覆蓋還是對鄰近正常組織的保護，都表現出明顯的優(yōu)勢。目前也有采用外照射、IMRT、放射外科相結合的方法。

盧泰祥等對49例復發(fā)鼻咽癌進行IMRT治療治療結束時0、1、2級急性皮膚反應發(fā)生率分別為29、19和1例。0、1、2、3級急性口腔黏膜反應分別有16、10、21和2例。有26、18和5例在首程放射治療后分別出現1、2、3級口腔干燥。其結果顯示，復發(fā)鼻咽癌患者完全可以耐受IMRT治療，且近期療效滿意。

Chua等總結了31例復發(fā)鼻咽癌的調強放射治療中位放療劑量為54Gy(50~60Gy)，68％患者采用了鉑類為基礎的誘導化療，32％患者使用單次立體定向放射手術加量。結果顯示：對于患者使用IMRT技術58％患者近期療效達CR，1年局部控制率為56％，無遠處轉移率為90％，總生存率為63％。rT1~3與rT4比較1年局部無進展生存率分別為100％和35％。19％患者發(fā)生3級晚期毒性反應，以耳毒性和顱神經損傷為主，嚴重晚期損傷少見。

本組患者既往多采用傳統(tǒng)的面頸分野，主要布野方式為雙耳前野加頸后切線野和頸側垂直野，或雙耳前野加鼻前野＋頸后切線野和頸側垂直野，耳前野為主野。本組采用全程調強放療結果顯示：鼻咽復發(fā)病灶照射靶區(qū)覆蓋的體積為%，靶區(qū)劑量GTVD95平均為。正常組織平均劑量均低于限定照射劑量。本組患者均能耐受全程放療，多為出現Ⅰ、Ⅱ度急性黏膜反應。治療結束后由于鼻咽出血死亡的有5例，是主要的死亡原因?？赡艿脑蚴潜茄示植筐つし派湫詨乃啦⒑喜⒏腥舅隆?年總生存率73%，1年局部無進展生存率94%。單因素分析與生存率相關的因素有年齡和GTV體積，可能與老年患者合并癥及放療耐受性差有關。本研究未發(fā)現臨床分期與預后的相關性，可能因為觀察時間較短的原因。多因素分析GTV體積與預后明顯相關，因為本組患者GTV中位體積為，所以分析與其接近的45cm3與預后的關系。與韓非等對132例復發(fā)鼻咽癌調強放療療效分析結果相近。由于本組患者分次劑量及總劑量較接近，加之中位隨訪時間較短，未發(fā)現分次劑量及總劑量與預后的相關性。

本研究表明IMRT是復發(fā)鼻咽癌的有效治療措施，近期療效好，正常皮膚黏膜組織副反應小。遠期反應與復發(fā)病灶部位有關：有顱神經損傷、放射性腦壞死。鼻咽出血導致死亡是其主要的并發(fā)癥，有效預防和治療該并發(fā)癥可以明顯提高生存率。能否通過進一步優(yōu)化治療計劃以及結合分子靶向治療、化療等綜合治療手段降低鼻咽局部放療劑量減少局部壞死發(fā)生，降低該嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有待于我們進一步研究。

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