體外循環(huán)設(shè)備與實施

體外循環(huán)簡介體外循環(huán)設(shè)備與實施體外循環(huán)概念體外循環(huán)（extracorporealcirculation）是利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外，進(jìn)行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱為心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonarybypass)簡稱CPB.

目的：是暫時取代心肺功能，維持全身組織器官的血液供應(yīng)和氣體交換，為施行心內(nèi)直視手術(shù)提供無血或少血的手術(shù)野。體外循環(huán)設(shè)備與實施體外循環(huán)的臨床應(yīng)用心臟外科手術(shù)（如先心病、心瓣膜病、冠心病、心臟腫瘤及主動脈外科）非心臟外科手術(shù)（如腎癌患者下腔靜脈取癌栓）循環(huán)或/和呼吸功能不全的心肺支持心跳呼吸聚停搶救心肌炎的治療全身熱療、全身降溫（如惡性高熱）體外循環(huán)設(shè)備與實施動靜脈插管SVO2監(jiān)測膜式氧合器血泵變溫水箱、空氧混合器超濾器微栓過濾器血氣分析右心吸引左心吸引心肌灌注變溫水箱含鉀液體外循環(huán)設(shè)備與實施動、靜脈插管上、下腔插管主動脈插管主動脈灌注管左房引流管體外循環(huán)設(shè)備與實施膜式氧合器膜式氧合器包括三個組成部分：1.儲血罐：內(nèi)含濾過網(wǎng)和去泡裝置，用作貯存靜脈血等。2.氧合器：相當(dāng)于人工肺，代替肺臟使靜脈血氧合并排出二氧化碳。3.變溫器體外循環(huán)設(shè)備與實施血泵血泵，相當(dāng)于人工心臟，是代替心臟排出血液，供應(yīng)全身血循環(huán)的裝置，分為滾壓泵和離心泵。體外循環(huán)設(shè)備與實施變溫水箱、空氧混合器1.變溫水箱：變溫時水溫和血溫相差<10℃為宜，水溫設(shè)置不超過42℃，防止血球破壞。2.空氧混合器：一般氣體流量：血流量=0.8:1，與生理肺的氣血比相同。體外循環(huán)設(shè)備與實施超濾器超濾器，術(shù)中或術(shù)后根據(jù)血液的濃縮情況(HCT)，排出多余的水份，防止器官水腫。有常規(guī)超濾、平衡超濾和改良超濾三種方式。體外循環(huán)設(shè)備與實施微栓過濾器微栓過濾器，主要濾過體外循環(huán)過程中產(chǎn)生的氣泡、血小板凝塊、纖維素，脂肪粒，硅油栓以及病人體內(nèi)脫落的微小組織塊等，防止體循環(huán)栓塞的發(fā)生。體外循環(huán)設(shè)備與實施心肌灌注管心肌灌注管：阻斷后灌停心臟（含鉀停跳液）并降低心肌溫度（冷灌），達(dá)到保護(hù)心肌的作用；或開放前灌注心肌（溫灌），去除代謝產(chǎn)物和氣栓，加快心肌復(fù)蘇。目前成人常用4:1含血停跳液；小兒常用1:4含血停跳液、晶體停跳液或HTK液。體外循環(huán)設(shè)備與實施左、右心吸引左心吸引，從右上肺動脈放置在左心房，用于持續(xù)吸引來自肺循環(huán)的血液，營造無血的操作環(huán)境；停機前用于監(jiān)測左房壓，了解前負(fù)荷情況。右心吸引，吸引臺上任何地方的血，防止血液流失。體外循環(huán)設(shè)備與實施體外循環(huán)的實施1.體外循環(huán)準(zhǔn)備：安裝、排氣、預(yù)充。2.切開、暴露、肝素化。3.建立體外循環(huán)。4.轉(zhuǎn)機開始（前并行）、降溫。5.阻斷、灌注：保持心電圖一條直線。6.全體外循環(huán)階段：手術(shù)操作。7.復(fù)溫、超濾：主要操作完成。8.開放、復(fù)跳、輔助循環(huán)（后并行）。9.停機。10.中和肝素：魚精蛋白。體外循環(huán)設(shè)備與實施體外循環(huán)的預(yù)充預(yù)充量：350~2000ml，盡量減少預(yù)充量，降低血液稀釋度?；绢A(yù)充成分：成人使用乳酸鈉林格氏液，小兒使用醋酸鈉林格氏液，均加入肝素。輔助預(yù)充成分：甘露醇/速尿、碳酸氫鈉、甲強龍/地塞米松、烏司他丁、白蛋白，嬰幼兒還需要加血漿、紅細(xì)胞，其他還包括抗菌素、電解質(zhì)等。體外循環(huán)設(shè)備與實施肝素化開胸止血后加入肝素：3mg/kg。插管要求ACT大于300秒，轉(zhuǎn)機要求ACT大于480秒。轉(zhuǎn)機中每30分鐘監(jiān)測ACT一次，接近480秒時可追加肝素：1mg/kg。體外循環(huán)設(shè)備與實施體外循環(huán)方式完全性體外循環(huán)：簡稱全體外，指心臟停止跳動，全部靜脈血引流體外氧合再注入體內(nèi)，用于絕大多數(shù)的心臟手術(shù)，目的是形成良好的手術(shù)視野。部分性體外循環(huán)：又稱并行循環(huán)，指心臟跳動時，一部分血引流至體外再注入體內(nèi)，主要用于心肺支持，目的是減輕心肺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其功能恢復(fù)，如冠脈搭橋、右心系統(tǒng)手術(shù)。體外循環(huán)設(shè)備與實施體外循環(huán)的溫度選擇1.常溫體外循環(huán)：鼻咽溫35℃以上。適用于簡單、短時間的心臟手術(shù)。此時成人流量>2.4L/m2·min，兒童>3.2L/m2·min。輕度血液稀釋，HCT30%左右。2.淺低溫體外循環(huán)：鼻咽溫30~32℃。適用于病情不重，心內(nèi)畸形不太復(fù)雜，心功能較好，手術(shù)時間較短的手術(shù)。此時成人流量2.0~2.4L/m2·min，兒童2.8~3.2L/m2·min。輕中度稀釋，HCT24~30%。3.中低溫體外循環(huán)：鼻咽溫25~28℃。適用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜，心功能較差，手術(shù)時間偏長的手術(shù)（如重癥單瓣置換、雙瓣置換、冠脈搭橋、部分大血管手術(shù)等）?？蓽p至中等灌注流量。中度血液稀釋，HCT24%左右。體外循環(huán)設(shè)備與實施體外循環(huán)的溫度選擇4.深低溫低流量體外循環(huán)：鼻咽溫20℃，肛溫25℃。適用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)枝循環(huán)豐富的手術(shù)（如紫紺型先心病矯治、部分大血管手術(shù)等），以減少心內(nèi)回血，防止氣栓的發(fā)生，避免重要臟器缺血。流量10ml/kg·min左右。中度-中深度血液稀釋，HCT21%左右。5.深低溫停循環(huán)體外循環(huán)：鼻咽溫15℃，肛溫20℃。適用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)、大血管或非心臟血管手術(shù)（如下腔靜脈取癌栓等）。中深度血液稀釋，HCT18%左右。停循環(huán)時間不超過40min。體外循環(huán)設(shè)備與實施體外循環(huán)中監(jiān)測項目1.溫度、流量、HCT：不同溫度有不同的流量和HCT要求。2.平均動脈壓：成人50~80mmHg、小兒30~50mmHg。3.中心靜脈壓：反映上、下腔靜脈引流情況，和停機前右心負(fù)荷情況。4.左房壓：反映左心前負(fù)荷。5.泵壓：主泵壓<300mmHg，灌注泵壓<200mmHg。6.心電圖：觀察心臟停跳、復(fù)跳情況，有無心律失常、心肌缺血等。7.SvO2：>65%8.血氣：維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，PaCO240mmHg左右，PaO2200mmHg左右，血糖<180mg/dl。9.尿量：>1ml/kg·h。10.ACT：>480秒。體外循環(huán)設(shè)備與實施開放后心臟復(fù)跳困難的原因分析1.高鉀：K+>5.5mEq/L。處理：利尿、鈣劑、NaHCO3、胰島素、超濾。2.冠脈觸摸有結(jié)節(jié)感。處理：搭橋，修復(fù)冠脈。3.溫度：成人<32℃，小兒<25℃。處理：復(fù)溫。4.動脈壓低。處理：增加流量，縮血管藥。5.主動脈瓣裝反。處理：重新安裝。6.房室傳導(dǎo)阻滯。處理：安裝起搏器。7.氧合不佳。處理：改善氧合狀態(tài)。8.冠脈進(jìn)氣。處理：重新阻斷，溫灌沖洗氣體。9.心得安、異搏定等藥物作用。處理：輔助循環(huán)。體外循環(huán)設(shè)備與實施停機標(biāo)準(zhǔn)1.溫度：鼻咽溫37℃以上，肛溫35℃以上。2.后并行時間：大于1/3阻斷時間。3.心臟：自主心律或起搏，無心律失常，無心肌缺血（ST－T）改變，收縮有力。4.肺通氣：氣道壓力<20cmH2O，SaO2>95%，SvO2>65%，ETCO2>25mmHg。5.壓力監(jiān)測：平均動脈壓60~80mmHg，中心靜脈壓8~