第十三章抗心律失常藥演示文稿

第十三章抗心律失常藥演示文稿本文檔共58頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\14點2分優(yōu)選第十三章抗心律失常藥本文檔共58頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\14點2分心律失常分類

緩慢型竇性心動過緩(<60次/分)

;傳導(dǎo)阻滯:分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯；治療藥物：

阿托品、異丙腎上腺素。

快速型(>100次/分）房性早搏、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏、室性心動過速、心室顫動。治療藥物：抗心律失常藥本文檔共58頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\14點2分第一節(jié)

心肌電生理學(xué)基礎(chǔ)本文檔共58頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\14點2分1.靜息電位

（RMP）細(xì)胞在靜息時，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。（心肌、蒲肯野纖維-90mv;竇房結(jié)-60mv）2.動作電位（AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜除（去）極和復(fù)極過程形成動作電位。一、心肌細(xì)胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234本文檔共58頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\14點2分

心肌細(xì)胞膜電位和離子的轉(zhuǎn)運：靜息電位：膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv（K+的平衡電位）動作電位：先除極后復(fù)極，分5個時相；0相：除極，Na+快速內(nèi)流1相：快速復(fù)極初期，K+短暫外流2相：平臺期，緩慢復(fù)極，Ca2+及Na+（少量）內(nèi)流，K+外流3相：快速復(fù)極末期，K+外流4相：靜息期，Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)極化狀態(tài)APD：0-3期合稱為動作電位時程，主要受K+外流速度的影響。本文檔共58頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\14點2分心肌細(xì)胞動作電位01

234相（自律細(xì)胞自動除極）

200-20-40-60-80-100動作電位時相

(0,1,2,3)4相(靜息膜電位)Na+

K+Ca++Ca++K+膜內(nèi)

膜外

離子轉(zhuǎn)運ERPAPD膜電位(mv)本文檔共58頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\14點2分4相靜息膜電位又稱最大舒張電位。此時：1.無自律性細(xì)胞，膜電位穩(wěn)定在最大舒張電位；2.自律細(xì)胞（如竇房結(jié)）則緩慢自動除極，膜電位上升（K+外流減少；

Na+、Ca+內(nèi)流所致），稱舒張期自動除極，達(dá)到閾電位（-60mv）再次產(chǎn)生動作電位。本文檔共58頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\14點2分1）自律性：自律細(xì)胞4相自動除極，激發(fā)節(jié)律性動作電位的特性，稱自律性。4相自動除極速率決定自律性高低。

除極速率快（抑K+外流，促Na+、Ca+內(nèi)流），自律性↑

除極速率慢（促K+外流，抑Na+、Ca+內(nèi)流），自律性↓2）傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞傳導(dǎo)興奮的性能。

膜電位負(fù)值大、0相除極化速率快、動作電位幅度大傳導(dǎo)速度快；

反之則慢。二、心肌細(xì)胞電生理特性本文檔共58頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\14點2分3）有效不應(yīng)期

復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-50至-60mV時，細(xì)胞才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應(yīng)期（ERP），它反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。

心肌細(xì)胞的電生理本文檔共58頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\14點2分圖解有效不應(yīng)期ERP尚未終了時,期前沖動只可引起不可擴布的局部反應(yīng)（a)ERP終了,4相開始前,可引起可擴布反應(yīng),但0相上升慢,低（b)4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。（c）本文檔共58頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\14點2分

第二節(jié)心律失常

發(fā)生機制和抗心律失常藥的作用機制(一)沖動起源異常

1.竇性沖動異常：正常60～100次/min。

>100次/min竇性心動過速；<60次min竇性心動過緩。發(fā)出沖動不規(guī)則，竇性心律不齊。

2.異位沖動的產(chǎn)生：竇房結(jié)以外組織自律性增高所引發(fā)的沖動。一、心律失常發(fā)生機制本文檔共58頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\14點2分心失發(fā)生機制3.后除極和觸發(fā)活動

后除極：在一個AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，易引起異常沖動發(fā)放，引起觸發(fā)活動。根據(jù)后除極發(fā)生時間的不同分為：早后除極和遲后除極本文檔共58頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\14點2分早后除極特點：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動AB本文檔共58頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\14點2分BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極特點：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張早期）；細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。本文檔共58頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\14點2分(二)沖動傳導(dǎo)異常包括傳導(dǎo)速度減慢和傳導(dǎo)速度加快；減慢多見。心肌缺血、缺氧時能使傳導(dǎo)減慢。可引起不同程度的傳導(dǎo)阻滯，其中單向傳導(dǎo)阻滯形成的折返激動是引起快速心律失常的主要原因。折返激動：病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路；某分支發(fā)生單向阻滯；鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一；本文檔共58頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\14點2分折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成本文檔共58頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\14點2分本文檔共58頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\14點2分二、抗心律失常藥作用機制1.降低自律性:

抑制4相自動除極化Na+內(nèi)流或Ca2+

內(nèi)流；2.改變傳導(dǎo)速度：（減慢或加快傳導(dǎo)速度）

(－)0相Na+內(nèi)流→0相除極速率↓→傳導(dǎo)↓，使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動；

(＋)K＋外流→膜電位負(fù)值↑→

0相除極速率↑→傳導(dǎo)↑→消除單向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動；本文檔共58頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\14點2分雙本文檔共58頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\14點2分藥物作用機制3.延長ERP：使沖動有更多的機會落入不應(yīng)期中而消失。①延長ERP和APD，但延長ERP更顯著，使ERP絕對延長；②縮短APD和ERP，但縮短APD更明顯，使ERP相對延長；③能使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨于均一化。延長ERP的藥物：使ERP較短的延長的多些，較長的延長的少些；縮短ERP的藥物：使ERP較長的縮短的多些，較短的縮短的少些；本文檔共58頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\14點2分第三節(jié)常用抗心律失常藥根據(jù)其對心肌電生理影響分4類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個亞類

Ia主要抑制阻鈉：奎尼丁、普魯卡因胺

Ib輕度阻鈉：利多卡因、苯妥英鈉

Ic重度阻鈉：普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥：普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物：胺碘酮、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓硝苯地平

分類本文檔共58頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\14點2分Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa類共性：主要阻滯鈉通道；減少0相和4相Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度、降低自律性、延長ERP；也↓K+外流和Ca2+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定/局麻作用?？岫?、普魯卡因胺、丙吡胺本文檔共58頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\14點2分奎尼丁

金雞納樹皮中提取的生物堿?！倔w內(nèi)過程】口服后吸收良好，經(jīng)2小時可達(dá)血漿峰濃度。生物利用度為72%～87%。在血漿中約有80%與蛋白相結(jié)合，心肌中濃度可達(dá)血漿濃度的10倍。在肝中代謝成羥化物，仍有一定活性，終經(jīng)腎排泄。原形排泄約10%～20%，尿pH自7增至8，腎臟排泄下降50%，酸化尿液可使排泄加快。

本文檔共58頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\14點2分奎尼丁【藥理作用】

與心肌細(xì)胞膜鈉通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流。1.降低自律性:↓4相Na+內(nèi)流→自動除極速率↓→異位起搏點自律性降低。2.減慢傳導(dǎo):↓0相Na+內(nèi)流→0相上升幅度及速率下降，傳導(dǎo)減慢→變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返激動。本文檔共58頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\14點2分3.絕對延長有效不應(yīng)期（ERP）：奎尼丁↓0相Na+內(nèi)流，阻滯3相復(fù)極K+外流，延長APD及ERP，延長ERP

更顯著，消除折返激動；4.其它：抗迷走神經(jīng)作用→心率↑

α受體阻滯作用，舒張血管

抑制Ca2+內(nèi)流，↓心肌收縮力

→BP↓奎尼丁藥理作用本文檔共58頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\14點2分奎尼丁對心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG的影響：給藥前：給藥后本文檔共58頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\14點2分

[臨床用途]

奎尼丁為廣譜抗心律失常藥。對室上性和室性心律失常有效，但因毒性大故不作首選，多用于其它藥物無效者。本文檔共58頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\14點2分奎尼丁【不良反應(yīng)】1.消化道癥狀:直接刺激消化道；2.各種心律失常：室早、室性心動過速、室顫、傳導(dǎo)阻滯等；嚴(yán)重毒性反應(yīng)“奎尼丁暈厥”，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速或室顫，突然意識喪失、抽搐、呼吸停止，搶救措施:異丙/阿托品/

電復(fù)律/人工呼吸/胸外按摩等；3.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等；4.低血壓：阻斷-受體，↓心肌收縮力。

注意：心率＜60次/分；收縮壓＜

90mmHg；

Q-T

＞

30~50%停藥！本文檔共58頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\14點2分

[禁忌癥]

病竇綜合癥、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、Q—T間期延長、嚴(yán)重心肌損害、強心苷中毒、高血鉀等。

[注意事項]

由于不良反應(yīng)多、重，已很少應(yīng)用；

禁止門診病人使用，住院病人要在心電監(jiān)護下使用。本文檔共58頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\14點2分

普魯卡因胺

1、口服F80%，血漿蛋白結(jié)合率20%，代謝產(chǎn)物仍具藥理活性，主要以原形經(jīng)腎排除。

2、作用與奎尼丁相似，<奎尼??；浦氏纖維自律性，傳導(dǎo)速度，延長APD及ERP；弱抗膽堿作用；無α受體阻滯作用；治療量對房室結(jié)無明顯影響。本文檔共58頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\14點2分3、主要用于室性心律失常（室性早搏，室性心動過速），對奎尼丁無效的心房纖顫/心房撲動仍有效。不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)。2、劑量過大引起心動過緩、傳導(dǎo)阻滯。3、長期用藥致類紅斑狼瘡綜合征，較嚴(yán)重，長期用藥發(fā)生率>20%，停藥可消失，必要時激素治療。普魯卡因胺本文檔共58頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\14點2分丙吡胺

為廣譜抗心律失常藥；作用與奎尼丁作用相似，延長APD、ERP程度相同；有明顯抗膽堿作用。但對血壓影響小。主要用于室早、室性、室上性心動過速。本文檔共58頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\14點2分Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）

共性：

輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)速度；抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性；

促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD；

抑鈉促鉀：膜穩(wěn)定/局麻作用；本文檔共58頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\14點2分利多卡因【藥理作用】選擇性作用于蒲氏纖維及心室?。▽Ω]房結(jié)、心房無影響）；1、降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流和促進4相K+外流→最大舒張電位↑（負(fù)值大）,自律性↓，致顫閾提高。2、相對延長ERP：促進3相K+外流和抑制2相Na+內(nèi)流→ERP和APD↓,但APD↓>ERP↓,ERP/APD↑。本文檔共58頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\14點2分利多卡因?qū)π氖壹〖?xì)胞APD和ERP及ECG的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mV本文檔共58頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\14點2分利多卡因3、影響傳導(dǎo)速度（復(fù)雜）（1）治療量對正常組織傳導(dǎo)無影響；（2）缺血區(qū)細(xì)胞外K+增高時，抑制0相Na+內(nèi)流，除極速率↓，傳導(dǎo)↓→變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返。（3）低K+時，促進K+外流→最大舒張電位增大，除極時幅度大→傳導(dǎo)↑，取消單向傳導(dǎo)阻滯而消除折返。本文檔共58頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\14點2分利多卡因【體內(nèi)過程】

口服吸收良好，但首關(guān)消除明顯，且口服易致惡心、嘔吐，因此常i.v.給藥。i.v.后，1~2分鐘起效，維持10~20分鐘。在體內(nèi)分布廣泛，心肌中濃度為血藥濃度的3倍。在肝中經(jīng)脫乙基化而代謝。僅10%以原形經(jīng)腎排泄。本文檔共58頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\14點2分利多卡因【臨床應(yīng)用】1.僅用于室性心律失常，適于危重病例，如室性早搏，室性心動過速，心室纖顫等。2.對急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常療效顯著，可作首選；也常用于心臟手術(shù)、麻醉藥及電擊復(fù)律等引起的室性心律失常。3.對室上性心律失常效差，但對強心甙中毒引起的室性心律失常、室上性心律失常有效。本文檔共58頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\14點2分利多卡因【不良反應(yīng)】較安全1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可引起頭痛、頭昏、嗜睡；運動失調(diào)，震顫，驚厥；呼吸抑制；2心臟抑制：過量，心動過緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏；3Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯禁用。

本文檔共58頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\14點2分苯妥英鈉

口服吸收不規(guī)則，生物利用度差異較大；不宜肌注，宜靜脈給藥;

作用與利多卡因類似；但以促進K+外流為主；1.降低自律性；2.縮短APD，相對延長ERP；3.傳導(dǎo)性：比較復(fù)雜，與用藥劑量和血K+水平有關(guān)。血K+正常時：小劑量對傳導(dǎo)無影響；大劑量抑制傳導(dǎo)速度；血K+低時：小劑量即可加快傳導(dǎo)速度；本文檔共58頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\14點2分苯妥英鈉

主要用于室性心律失常，特別是強心苷中毒所致室性心律失常（首選）；也用于心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉藥及電擊復(fù)律等引起的室性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】

靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩;孕婦禁用（致畸）。本文檔共58頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\14點2分

美西律又名慢心律

化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似。對心肌電生理特性的影響也與利多卡因相似。

可供口服，持效較久達(dá)6～8小時以上。用于治療室性心律失常，特別對心肌梗塞急性期者療效更佳。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，久用后可見神經(jīng)癥狀，如震顫、眩暈、共劑失調(diào)等。本文檔共58頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\14點2分Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（心律平）【藥理作用】明顯抑制Na+內(nèi)流。

1.↓浦氏纖維自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.延長APD和ERP；

4.輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯；

5.具局麻作用；本文檔共58頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\14點2分普羅帕酮【臨床應(yīng)用】

室上性和室性早搏、心動過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動過速或心房纖顫。【不良反應(yīng)】

消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長ERP程度，可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常發(fā)生，已極少應(yīng)用；僅用于其他藥效果不佳危及生命的心律失常者。本文檔共58頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\14點2分Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥

共性：主要阻斷β受體發(fā)揮作用；也阻滯Na+內(nèi)流、促進K+外流；降低竇房結(jié)和異位起搏點的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長ERP。

常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾等。代表藥物為普萘洛爾。本文檔共58頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\14點2分【藥理作用】1．降低自律性竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維及浦肯野纖維運動及情緒激動時作用明顯降低兒茶酚胺所致的遲后除極及觸發(fā)活動2．減慢傳導(dǎo)速度減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度3.延長ERP高濃度延長房室結(jié)和浦肯野纖維ERP。

普萘洛爾本文檔共58頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\14點2分普萘洛爾【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常1.對交感神經(jīng)功能亢進（甲亢、焦慮、情緒激動、麻醉）的竇性心動過速效果顯著，為首選；2.對陣發(fā)性室上性心動過速、房早、房撲、房顫常與強心苷合用以控制過快心室率；3.用于急性心肌梗死后室性心律失常；4.對伴有高血壓或心絞痛的心律失?；颊吒m宜；5.對嗜鉻細(xì)胞瘤所致心律失常有特殊療效；并可用于術(shù)前準(zhǔn)備。本文檔共58頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\14點2分普萘洛爾【不良反應(yīng)】

竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰；收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝；停藥有反跳現(xiàn)象。本文檔共58頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\14點2分Ⅲ類延長動作電位時程藥

這類藥物能選擇性地延長APD，主要是延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維細(xì)胞的APD和ERP。其延長APD的機制可能主要是通過阻斷K+通道。故又稱鉀通道阻滯藥。本文檔共58頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\14點2分胺碘酮【體內(nèi)過程】口服吸收緩慢，1周起效，生物利用度約40%～50%，血漿蛋白結(jié)合率為95%；廣泛分布于組織中，尤以脂肪組織及血流量較高的器官為多；幾乎全部在肝中代謝；t1/2平均約40天，全部清除需時4個月，作用不易控制經(jīng)腎排泄者僅1%，本文檔共58頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\14點2分胺碘酮）

【藥理作用】

阻斷K通道，較明顯地抑制復(fù)極過程，