肝衰竭的內(nèi)科綜合治療

原則早期診斷，早期治療防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生積極預(yù)防和治療肝衰竭中主要并發(fā)癥本文檔共43頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點44分模式內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植本文檔共43頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點44分急性肝衰竭的存活率

--僅3-4級肝性腦病01020304050607073-7677-7980-8283-8586-8889-9192-94年存活率存活率甘露醇肝移植本文檔共43頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點44分5060708090100病死率70年代80年代90年代急性肝衰竭亞急性肝衰竭Ⅰ當前的病死率問題（日本）本文檔共43頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點44分204060801001974年前1975年后19801983-19861986-1990時間病死率（%）本文檔共43頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點44分

25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亞急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活檢,結(jié)果表明絕大部分患者的治療效果是好的,重型肝炎的治療有效顯著。本文檔共43頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點44分25例存活病人的肝活檢病理學(xué)診斷

例數(shù)

亞急性重型肝炎（早期）

7

慢性肝炎（輕型）

9

慢性肝炎（中型）

7

亞急性重型肝炎+肝硬化

2

本文檔共43頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點44分基本臨床表現(xiàn)肝性腦病和腦水腫肝性腦病是嚴重的肝功能失調(diào)或障礙所致以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)臨床綜合征（意識障礙、行為異常、昏迷）本文檔共43頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點44分肝性腦病新分類法類型定義亞組臨床特點A型B型C型急性肝衰竭相關(guān)腦病有門－體分流而無肝細胞損害腦病肝硬化及門靜脈高壓或有門－體分流發(fā)作性有誘因自發(fā)性復(fù)發(fā)性持續(xù)性輕重依賴治療輕微本文檔共43頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點44分肝性腦病的治療方案治療目的提供支持治療確定和去除誘因從腸道中減少氨的形成評估長期治療須要的可能性如肝移植本文檔共43頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點44分肝性腦病、腦水腫的處理肝性腦病的處理谷氨酸鉀鈉的認識已有40多年的歷史暫時性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒本文檔共43頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點44分

肝性腦病時，神經(jīng)原與星狀細胞之間的谷氨酸鹽的流通發(fā)生改變，細胞外的谷氨酸鹽濃度增高，突觸后神經(jīng)原受體對谷氨酸鹽的攝取減少，星狀細胞將谷氨酸鹽轉(zhuǎn)運至神經(jīng)原減少。本文檔共43頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點44分杜秘克治療肝硬化肝性腦病和亞臨床肝性腦病的多中心開放的臨床觀察平均劑量：47.8ml/d精神癥狀：88.0%腦電圖：86.7%總有效率：96.7%血氨：72.9%撲翼樣震顫：96.2%數(shù)字連接實驗：69.7%本文檔共43頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點44分雅波司(L-鳥氨酸-L-門冬氨酸)

鳥氨酸直接促進尿素循環(huán)，促進氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低腦水腫。本文檔共43頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點44分表17例急性肝衰竭和其它難治性顱內(nèi)壓增高的患者適度低溫的作用指標制冷前平均值制冷后平均值腦血流量10344*（ml.Kg-1.min-1）顱內(nèi)壓（mmHg）4516*腦灌注壓(mmHg)4570*腦對氨的代謝率260-3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P<0.05本文檔共43頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點44分肝硬化肝性腦病的治療步驟急性治療

糾正誘發(fā)因素靜脈補液OA靜滴乳果糖灌腸（胃管）氟馬西尼慢性處理避免誘因OA口服口服乳果糖鋅補充考慮肝移植繼續(xù)監(jiān)護觀察補液抗生素蔬菜等食物補充BCAA如果蛋白耐受<50g可考慮

本文檔共43頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點44分腦水腫缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動力學(xué)改變等都可引起腦水腫產(chǎn)生腦水腫則易導(dǎo)致腦疝。本文檔共43頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點44分

腦水腫防治

脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol）20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時1次本文檔共43頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點44分顱內(nèi)壓的監(jiān)測本文檔共43頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點44分每日最高顱內(nèi)壓與肝昏迷程度的關(guān)系VIVIIIIII0010203040ICPmax(mmHg)y=5.47+2.6x,r=0.385

p<0.01,n=97肝昏迷等級本文檔共43頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點44分凝血障礙凝血因子合成減少纖維蛋白原維生素K依賴性凝血因子合成減少：因子Ⅱ因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等?？鼓镔|(zhì)合成減少抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C等本文檔共43頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點44分凝血障礙凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶）原發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶血小板數(shù)量和功能的異常血小板數(shù)量減少血小板功能異常本文檔共43頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點44分出血的防治凝血因子的補充：新鮮血漿：增強患者免疫調(diào)控能力補充多種凝血因子（特別是Ⅴ因子）補充血容量，減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)補充白蛋白，提高血漿滲透壓，減少腦水腫、消除腹水及水腫增加機體抗感染能力本文檔共43頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點44分腎臟并發(fā)癥肝腎綜合征（臨床實驗室及形態(tài)學(xué)上都無腎臟病表現(xiàn)）少尿；24小時尿量<400-500ml無尿：24小時尿量<40-50ml本文檔共43頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點44分肝腎綜合征

分型

I型II型心臟指數(shù)正常或降低升高血壓正?；蚪档徒档停ㄏ陆?KPa）周圍血管阻力正?；蛏呓档腿萘拷档驼Ｄ騈a含量<10umol/L<10umol/L動靜脈氧差正常減少發(fā)病數(shù)少見多見其他表現(xiàn)難治性腹水肝性腦病肝靜脈契壓升高肝臟進一步損害的下腔靜脈與右房壓力誘因如手術(shù)、出血遞度增加本文檔共43頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點44分肝腎綜合征的處理嚴格控制攝入量不用對肝腎功能損傷的抗生素如慶大霉素等停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量減少。本文檔共43頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點44分肝腎綜合征的處理利尿劑的應(yīng)用：速尿、安體舒通多巴胺有擴張腎血管，改善腎血流量的作用654－2有改善微循環(huán)的作用本文檔共43頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點44分肝腎綜合征的處理透析治療：無效造成嚴重高血壓，感染及出血，但可延長存活時間，對藥物中毒所引起的急性重型肝炎較為理想。支持病人度過HRS，等待肝移植。本文檔共43頁；當前第28頁；編輯于星期二\19點44分表29例肝腎綜合征患者特利加壓素（terlioressin）或安慰劑組對血液動力學(xué)、腎功能和激素的作用

對照組安慰劑組特別加壓素

基礎(chǔ)動脈壓(mmHg)80±483±376±5安慰劑或特利加壓素治療后60分鐘的動脈壓(mmHg)79±588±5*基礎(chǔ)心率(心率/分)80±385±282±3安慰劑或特別加壓素治療后60分鐘的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分）15±216±327±4**尿鈉排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血漿濃度（pg/ml）腎素231±66202±70112±38**醛固酮1352±331227±3781098±413**心鈉素0.3±0.31.2±0.6***動脈壓和心率測定值是每天晚上8時*:與基線和安慰劑比較，P<0.05；**:與對照組和安慰劑比較，P<0.05；***：與對照組比較，P<0.05

本文檔共43頁；當前第29頁；編輯于星期二\19點44分感染原發(fā)性細菌性腹膜炎肺部感染敗血癥尿路感染腸道和腸道感染真菌感染本文檔共43頁；當前第30頁；編輯于星期二\19點44分提高對全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認識減少腸道內(nèi)毒素的吸收乳果糖、乳梨醇----降低腸道PH、降低血氨----抑制革蘭陰性菌生長，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生----輕瀉可排出腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)本文檔共43頁；當前第31頁；編輯于星期二\19點44分提高對全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認識減少腸道內(nèi)毒素的吸收微生態(tài)制劑----糾正菌群失調(diào)----減少內(nèi)毒素產(chǎn)生腸道內(nèi)營養(yǎng)----保護腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和屏障功能本文檔共43頁；當前第32頁；編輯于星期二\19點44分提高對全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認識提高機體的免疫功能胸腺素α1增強巨噬細胞、中性白細胞活性抑制內(nèi)毒素引起的細胞因子級鏈反應(yīng)降低內(nèi)毒素血癥降低TNFα、IL-6本文檔共43頁；當前第33頁；編輯于星期二\19點44分菌毒并治抗生素應(yīng)用抗感染導(dǎo)致內(nèi)毒素釋放抗生素釋放內(nèi)毒素的能力分為高中低三群β－內(nèi)酰胺類喹諾酮類氨基糖甙類本文檔共43頁；當前第34頁；編輯于星期二\19點44分多粘菌素B抗內(nèi)毒素作用對腎臟有毒性未能直接用于人體抗內(nèi)毒素的治療本文檔共43頁；當前第35頁；編輯于星期二\19點44分應(yīng)用藥物膠鏈技術(shù)多粘菌素β與Dextran70連接可減輕毒性，而保留其內(nèi)毒素中和能力須進一步驗證本文檔共43頁；當前第36頁；編輯于星期二\19點44分內(nèi)毒素抗體內(nèi)毒素抗體的臨床應(yīng)用和療效、安全性有待進一步探討本文檔共43頁；當前第37頁；編輯于星期二\19點44分細胞因子拮抗劑可溶性CD14和LPS結(jié)合位點的單克隆抗體，目前正在研究中。本文檔共43頁；當前第38頁；編輯于星期二\19點44分血液凈化技