肌松藥的殘余及拮抗問題演示文稿

肌松藥的殘余及拮抗問題演示文稿本文檔共29頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點17分（優(yōu)選）肌松藥的殘余及拮抗問題本文檔共29頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點17分肌松藥的殘余作用引起重視本文檔共29頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點17分流行病學法國,維庫溴銨術(shù)后恢復室RNMB（肌松殘余）發(fā)生率為42%潘庫溴銨等長效肌松藥20％～50％Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例約50%由肌松藥的殘余引起全麻并發(fā)癥53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制產(chǎn)生中國未見報道?但醫(yī)患糾紛不斷本文檔共29頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用發(fā)生率Viby-Mogensen潘、箭毒長效不拮抗PACUTOFR（術(shù)后四個成串刺激肌松監(jiān)測）<0.725%-42%Debaene526中效肌松2倍ED95不拮抗PACU（麻醉后治療監(jiān)測室）TOFR<0.716%<0.945%Murphy120婦科羅庫TOFR2-4新斯拮抗臨床判斷及TOFR均滿意后拔管測TOFR<0.758%<0.988%本文檔共29頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點17分發(fā)生殘余作用的原因肌松藥的安全系數(shù)高，劑量范圍大個體差異作用時效不確切性（年齡，體質(zhì)，內(nèi)環(huán)境，聯(lián)合）各肌群阻滯不一致性無可靠監(jiān)測方法本文檔共29頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點17分膈肌起效快,時間短恢復快耐受性強量效右移血供豐富Ach密度大喉肌起效快時間短恢復快阻滯度小于姆內(nèi)收肌所需劑量大于姆內(nèi)收血供豐富Ach密度大眼匝肌最大阻滯快,恢復快右移咬肌,吞咽肌起效快恢復慢阻滯度大于膈喉和姆內(nèi)左移Ach密度小.除咬肌外,其它均較姆內(nèi)收肌敏感性差起效快恢復快本文檔共29頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用對機體影響殘余作用氣道阻塞食道張力誤吸低氧高碳血癥呼吸感受器.肺部感染肺不張肺功能下降本文檔共29頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用對呼吸影響1.上氣道阻塞(UAO)1970年代UAO致死報告2003年Iikermann50%肺活量時最大呼氣/吸氣流速>1為標準當時,8/12和3/12發(fā)生UAO但Spo2正常本文檔共29頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用對呼吸影響2.食道張力誤吸14位自愿者經(jīng)食管插入傳感器(咽,食管,咽縮肌,舌根)持續(xù)輸注維庫TOFR0.6,0.7,0.8,0.9觀察吞造影劑的誤吸發(fā)生率,食管上段壓力曲線和張力等結(jié)果:除TOFR>0.9時無誤吸,但咽肌群協(xié)調(diào)力下降外,其余均有本文檔共29頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用對呼吸影響3.低氧和高碳血癥BissingerPACU83例維庫或潘庫結(jié)果:TOFR低氧高碳<0.760%30%>0.710%8%本文檔共29頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用對呼吸影響4.對呼吸感受器影響Erkisson健康受試者缺氧時可剌激感受器提高潮氣和通氣量應用肌松藥TOFR<0.7后不再增加(調(diào)節(jié)機制受損)結(jié)論,肌松藥使頸動脈體化學感受器對低氧反應降低(煙堿受體阻斷)本文檔共29頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用對呼吸影響5.增加肺部感染和肺不張可能1997年,Berg大樣本多中心,691例46(6.7%)發(fā)生肺部感染潘發(fā)生率大于其它<0.9還有可能本文檔共29頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用對呼吸影響6.肺功能下降TOFR0.5FVC下降11%FIV1(用力吸氣容量)和PIF(最大吸氣流量)為基礎值70%和64%FEV1(用力呼氣容量)和PEF(最大呼氣流量)為基礎值87%和80%

本文檔共29頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用特點發(fā)生時間隱蔽性臨床表現(xiàn)多樣化與監(jiān)測指標不相符與其它因素難鑒別危害性易忽視本文檔共29頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用判斷標準傳統(tǒng)標準:睜眼,握手,指令,抬頭等金標準抬頭5秒以上EngbackEikermann提出質(zhì)疑12例受試者羅庫維持TOFR分別為0.5、0.8、0.90.5無呼吸困難，氧飽100%11/12人抬頭5秒以上10/12吞咽受損8/12氣道梗阻本文檔共29頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點17分殘余作用判斷標準Ali和1970`sEMMGTOFR>0.7睜眼，抬頭，無呼吸受抑TOFR<0.7為殘余標準1996年Viby-Mogensen改為0.8不久0.9甚至1.0本文檔共29頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點17分國內(nèi)TOFR<0.7本文檔共29頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點17分殘余肌松作用的預防避免肌松過深TOFR1-2可滿足腹部手術(shù)氣管插管無需0常規(guī),正確使用拮抗劑2003年Debaene526例術(shù)后不拮抗TOFR<0.7(16%),0.9(45%)拮抗后2小時,TOFR<0.7(10%),0.9(37%)本文檔共29頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點17分是否需要應用拮抗劑反對贊同自然蘇醒麻醉本身逆生理淺麻醉不再追捧肌松藥用量減少復合麻醉中相互作用突顯蘇醒延遲發(fā)生率升高現(xiàn)在大多用中短效恢復快中短效殘余發(fā)生率升高適時應用拮抗必要的本文檔共29頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點17分常用肌松藥拮抗劑

抗膽堿脂酶藥非化學性結(jié)合(依酚氯銨)靜電結(jié)合作用短暫作用為新斯的明的1/15-20氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆堿,吡啶斯明)與乙酰膽堿競爭酶形成氨甲酰酯,可逆不可逆(有機磷)本文檔共29頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點17分常用藥藥效起效時間維持時間min作用部位常用劑量新斯的明0.8-2min++60接頭前和后初量1-2mg,最大5mg吡啶斯明12-16min+++90接頭后15mg/kg依氯酚氨7-11min+60接頭前35mg/kg本文檔共29頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點17分抗膽堿脂酶藥量效劑量依賴關(guān)系(一定范圍內(nèi))封頂新斯的明<0.06mg/kg總量<5mg拮抗長效量>中短效不能拮抗深度肌松箭毒潘維庫阿曲羅庫美維ED50μg/kg17±113±210±110±117±12±0.1ED90μg/kg45±345±624±222±233±15±0.1本文檔共29頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點17分常規(guī)拮抗劑的共性季銨類水溶性無中樞作用口服生物利用度小,靜注二室分布分布容積較肌松藥大些,有一定蓄積肝代謝少,產(chǎn)物有1/10活性腎排泄為主迷走興奮本文檔共29頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點17分新型拮抗劑Sugammadex(org25969)，中文名“光明”是一種改良的γ環(huán)糊精，環(huán)糊精糖苷轉(zhuǎn)移酶與淀粉作用產(chǎn)生的低聚糖碳水化合物(水解)內(nèi)含6-12個葡萄糖分子以α-1，4糖苷鍵相連,(實際上是淀粉水解)是甾體類型類特異性拮抗劑本文檔共29頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點17分α-1,4糖苷健OH-OH脫水而成淀粉酶41本文檔共29頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點17分β環(huán)糊精立體結(jié)構(gòu)內(nèi)層親脂外層親水本文檔共29頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點17分三種環(huán)糊精αβ(Sug)改良γ葡萄糖數(shù)578-12水溶性低低高結(jié)合方式物理結(jié)合物理結(jié)合配位健代謝