肝硬化腹水治療的意見演示文稿

肝硬化腹水治療的意見演示文稿本文檔共34頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點34分（優(yōu)選）肝硬化腹水治療的意見本文檔共34頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點34分腹水的診斷-腹腔穿刺的指針臨床新出現(xiàn)明顯腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液檢查因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板本文檔共34頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點34分腹水的診斷-病因腹部超聲--對確定腹水具有肯定價值腹水病因診斷--可根據(jù)漏出性或滲出性加以推斷“中間型”腹水，對病因診斷有困難中間型腹水常見于長期持續(xù)存在的腹水或反復(fù)應(yīng)用利尿劑的腹水本文檔共34頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點34分腹水的診斷-實驗室常規(guī)檢查：腹水細胞計數(shù)和分類，腹水總蛋白血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascitesalbumingradient，SAAG)-將腹水分為門脈高壓性和非門脈高壓性，價值優(yōu)于腹水總蛋白

SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白(g/dl)SAAG≥1.1g/dl-門脈高壓性,反之-非門脈高壓性腹水

SAAG是鑒別門脈高壓性與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97％本文檔共34頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點34分腹水的診斷-感染肝硬化腹水PMN＞250/mm3(0.25×109/L)者提示感染如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床邊用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別自發(fā)性腹膜炎（SBP）或繼發(fā)腹膜感染為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查本文檔共34頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點34分

腹水實驗室檢查-------------------------------------------------------------------------------------------------------

選用檢查項目-------------------------------------------------------------------------------------------------------

常規(guī)細胞計數(shù)和分類、白蛋白、總蛋白可選用在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)、葡萄糖、LDH、G染色偶而應(yīng)用細胞涂片和培養(yǎng)、細胞學、甘油三脂、膽紅素沒有用pH、乳酸、膽固醇、纖維連接蛋白、糖胺多糖-------------------------------------------------------------------------------------本文檔共34頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點34分肝硬化腹水的治療--酒精性酒精性肝病的腹水與酒精性肝損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善酒精性腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感本文檔共34頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點34分腹水的治療-非酒精性非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)當有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中而不是僅依靠藥物治療本文檔共34頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點34分腹水的治療--一般治療一線治療：限鈉和利尿限鈉標準：鈉的攝入控制在88mmol/d或2000mg/d限水標準：一般不限制水的攝入，限水的標準是，血鈉＜120-125mmol/L，且嚴格限鈉鹽和應(yīng)用利尿劑后體重仍不斷增加者

本文檔共34頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點34分腹水的治療-利尿劑選擇輕度腹水：單用螺內(nèi)酯100-150mg／d，中度腹水或螺內(nèi)酯療效不佳，加用呋噻米聯(lián)合用藥療效不理想者:如尿鉀高(＞40mmol／L)而尿鈉低，則增加螺內(nèi)酯劑量如尿鉀、鈉低(＜20mmol／L)，則增加呋噻米劑量如尿鈉高(＞80mmol／L)則不應(yīng)繼續(xù)低鈉飲食本文檔共34頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點34分腹水的治療-利尿劑劑量利尿劑每3-5天增加一次（螺內(nèi)酯100mg:呋噻米40mg比例)最大劑量螺內(nèi)酯400mg／d，呋噻米160mg／d利尿速度不宜過快，若超過水腫或腹水回吸收速度，則血漿容量將繼續(xù)減少，以致出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥和利尿劑引起的其他并發(fā)癥不伴水腫的腹水患者，體重減輕以＜0.5kg／d為宜，而伴水腫者則可放寬至1kg／d本文檔共34頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點34分腹水的治療-放腹水腹水張力大者，可先進行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白(每放腹水1L，補白蛋白6-8g)如患者對利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉多次反復(fù)放腹水不作為一線治療本文檔共34頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點34分腹水的治療-肝移植有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療本文檔共34頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點34分腹水的治療-高張鈉肝硬化患者慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡過快糾正低鈉血癥會導致出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥只有當血鈉＜120-l25mmol/L時，才需要補充高張鈉本文檔共34頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點34分難治性（頑固性）腹水的定義限鈉和大劑量利尿劑（螺內(nèi)脂400mg/d,呋噻米160mg/d)治療無效者治療性腹腔穿刺放腹水后很快復(fù)發(fā)利尿劑治療失敗的判斷：利尿劑使用出現(xiàn)體重很少降低或無降低尿鈉的排出＜78mmol/d或伴發(fā)有意義的并發(fā)癥，如腦病，血清肌酐＞176.8umol/L(2.0mg／d1），血鈉＜120mmol/L或血鉀＞6.0mmol/L本文檔共34頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點34分難治性腹水的治療-1改善有效血容量或降低肝竇壓的治療系列性治療性腹腔穿刺術(shù)反復(fù)大量放腹水，4-6L/次,(可耐受8-10L/次),不出現(xiàn)循環(huán)功能障礙一次放腹水超過5L者可同時補充白蛋白(6-8g白蛋白／L腹水)右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探討本文檔共34頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點34分難治性腹水的治療-2腹腔頸靜脈分流術(shù)(PVS)

療效有限，并發(fā)癥多，存活期短TIPS

經(jīng)4周治療無效的張力性腹水可考慮TIPS手術(shù)，對控制腹水有一定療效并可作為肝移植前的過渡措施TIPS主要并發(fā)癥：肝性腦病和分流管狹窄或閉塞本文檔共34頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點34分難治性腹水的治療-3一項大樣本、多中心、隨機臨床試驗比較TIPS與系列大量放腹水對難治性腹水療效結(jié)果示，TIPS控制腹水比系列放腹水療效好但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴重的肝性腦病本文檔共34頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點34分難治性腹水的治療-4腹腔靜脈分流術(shù)不能行多次腹腔穿刺、移植或TIPS手術(shù)者可行腹腔靜脈分流術(shù)盡快進行肝移植，最有效的方法本文檔共34頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點34分難治性腹水的治療-5低鈉血癥是腹水難治的因素之一肝硬化水潴留與VP分泌過多有關(guān)利水劑(aquaretics)：血管加壓素(VP)，通過腎集合管細胞的V2受體調(diào)控水通道蛋白AQP2，使水重吸收利水劑：V2受體桔抗劑和k受體激動劑，選擇性增加水排泄而不影響尿電解質(zhì)，有明顯的利水作用---治療肝硬化腹水低鈉血癥本文檔共34頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點34分難治性腹水的治療-6非肽類V2受體桔抗劑SRl21463和VPA-985治療水潴留和低鈉血癥有效k-阿片受體激動劑niravoline在肝硬化鼠中證實有利水作用,但臨床應(yīng)用尚需作進一步研究

ProgBrainRes,2002,139:197-210hepatology,2003,37:182-191本文檔共34頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點34分難治性腹水的預(yù)后難治性腹水患者的死亡率很高6個月的死亡率達50％而1年的死亡率可達75％本文檔共34頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點34分肝腎綜合征(HRS)-發(fā)病機制是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者也可見于暴發(fā)性肝衰竭可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內(nèi)源性性血管活性系統(tǒng)異常發(fā)病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病十周的患者生存率僅有不到10%本文檔共34頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點34分肝腎綜合征-診斷標準慢或急性肝病伴嚴重的門靜脈高壓腎小球濾過率降低，血清肌酐＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min沒有休克、細菌感染及近期腎毒性藥物使用史、無胃腸道或腎臟體液丟失停用利尿劑，開始1.5L等滲鹽水擴容后無持續(xù)腎功能改善（血清肌酐降到≤132.6umol/L或24小時肌酐清除率＞40ml/min)蛋白尿＜500mg/d超聲檢查無尿路梗阻和腎實質(zhì)損害本文檔共34頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點34分肝腎綜合征的分型HRSI型：肝硬化突發(fā)急性進展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達到221umol/L(2.5mg/dl)以上，或肌酐清除率倍減達到20ml/min以下HRSII型：進展較慢，達不到上述I型標準者本文檔共34頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點34分肝腎綜合征的治療HRS治療以擴容及血管活性藥物為主，如奧曲肽、特利加壓素、米多君(midodrine)等，但療效仍有待嚴格的隨機雙盲對照試驗血液透析人工肝治療TIPS肝腎綜合征的患者應(yīng)及時行肝移植手術(shù)本文檔共34頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點34分肝腎綜合征的預(yù)防大量放腹水的同時補充蛋白，可有效防止放腹水后的循環(huán)功能障礙SBP患者用抗生素治療的同時應(yīng)用白蛋白者腎功能損害發(fā)生率明顯降低，提示白蛋白輸注對預(yù)防HRS有明顯作用本文檔共34頁；當前第28頁；編輯于星期二\19點34分自發(fā)性腹膜炎(SBP)-診斷標準腹水培養(yǎng)陽性腹水WBC＞500×106/L

或PMNs＞250×106/L沒有腹內(nèi)內(nèi)手術(shù)治療的感染來源

Hepatology2003,37:893-896本文檔共34頁；當前第29頁；編輯于星期二\19點34分自發(fā)性細菌性腹膜炎-早期診斷有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常(如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進行腹腔穿刺檢查最近診斷試劑條檢測腹水中WBC的酯酶，對SBP診斷敏感性和特異性均很高，比白細胞計數(shù)更簡便快捷，有助于更早開始抗生素使用

Hepatology,2003,37:893-896本文檔共34頁；當前第30頁；編輯于星期二\19點34分自發(fā)性腹膜炎-診斷注意點利尿劑可使腹水WBC↑，有時會干擾臨床診斷“細菌性腹水”：腹水細菌培養(yǎng)陽性而PMNs不高，可能是SBP早期細菌定植但尚未引起炎癥反應(yīng)如果腹水PMN計數(shù)＞250×106/L,還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染本文檔共34頁；當前第31頁；編輯于星期二\19點34分自發(fā)性細菌性腹膜炎-治療腹水PMN＞250×103/L者應(yīng)接受經(jīng)驗性抗感染治療,SBP最多見的致病菌為革蘭染色陰性菌，治療首選三代頭孢，如頭孢塞肟，2gq8hiv在使用抗生素的同時合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注對腹水PMN計數(shù)＞250×103/L，并有臨床癥狀者可在診斷后6小時內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g/Kg，并在第3天予白蛋白