兒科小兒肱骨髁上骨折診療規(guī)范

小兒肱骨髁上骨折診療規(guī)范【ICD】ICD-10：S42.4051【定義】肱骨髁上骨折是指：肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折?！静∫颉?.間接暴力：跌倒時肘關(guān)節(jié)呈半屈狀手掌著地，間接暴力作用于肘關(guān)節(jié)，引起肱骨髁上部骨折，骨折近側(cè)端向前下移位，遠(yuǎn)折端向后上移位，骨折線由后上方至前下方。此類骨折多為伸直型肱骨髁上骨折。2.直接暴力：由于跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地所致，骨折遠(yuǎn)側(cè)段向前移位，近側(cè)段向后移位，骨折線從前上方斜向后下方。此類損傷多發(fā)生屈曲型肱骨髁上骨折?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)1．常發(fā)生在2～12歲小兒，約占小兒肘部骨折中的50～60%。2．受傷后肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、功能障礙，有向后突出及半屈位畸形。3．神經(jīng)損傷：約15%的病人合并神經(jīng)損傷，其中正中神經(jīng)最常見。損傷后出現(xiàn)手部感覺和運(yùn)動功能障礙。4、血管損傷：血管損傷的癥狀為5“P”征：劇痛（Pain）、橈動脈博動消失（Pulselessness）、皮膚蒼白（Pallor）、麻木（Paralysis）及感覺異常（Paraesthesia）等。若處理不及時，可發(fā)生前臂肌肉缺血性壞死，至晚期缺血性肌攣縮，造成嚴(yán)重殘廢。二、輔助檢查1.肘部X線正側(cè)位片檢查：明確骨折的部位、類型和移位情況。2.根據(jù)X線表現(xiàn)，改良Gartland分型：I型，無移位；=2\*ROMANII型，有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)連接；=3\*ROMANIII型，有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸，周圍軟組織無損傷；=4\*ROMANIV型：有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸，伴有周圍軟組織損傷。3.CT檢查：較為復(fù)雜的骨折，以明確是否合并肱骨內(nèi)外髁骨折，骨骺滑脫、孟氏骨折及粉碎性骨折移位情況等。4.MRI檢查：如懷疑有病理性骨折（合并骨腫瘤），可行MRI檢查?！捐b別診斷】1．肱骨外髁骨折：外傷后出現(xiàn)患側(cè)肘部疼痛、腫脹、活動障礙，臨床癥狀與肱骨髁上骨折相似，行肘部正側(cè)位片檢查即可鑒別。2．肘關(guān)節(jié)脫位：常發(fā)生于年齡大于10歲以上的兒童外傷后出現(xiàn)患側(cè)肘部疼痛、腫脹、活動障礙，臨床癥狀與肱骨髁上骨折相似。但肘關(guān)節(jié)脫位時肘后有空虛感，行肘部正側(cè)位片檢查提示肘關(guān)節(jié)脫位。3．病理性骨折：輕微外傷即可導(dǎo)致骨折，常由于骨腫瘤、結(jié)核等引起，行肘部正側(cè)位片檢查即可鑒別，必要時可行MRI以明確病灶性質(zhì)?！局委煛恳?、評估1.疼痛評估：患者一般都有一定程度的疼痛，可予患肢簡單固定、適當(dāng)安慰、轉(zhuǎn)移患兒注意力等處理，以緩解患兒疼痛。必要時可請麻醉科會診，進(jìn)行藥物止痛；2.社會評估：評估患者家庭經(jīng)濟(jì)情況，以便選擇有效且經(jīng)濟(jì)的治療方式。二、非手術(shù)治療1.石膏外固定：使用于Gartland分型為I型的肱骨髁上骨折。單純石膏外固定3周后復(fù)查X線，如已達(dá)到臨床愈合，可拆除石膏，開始功能鍛煉。2.夾板外固定：適應(yīng)癥與石膏固定相同。三、手術(shù)治療1.手術(shù)指征：(1)Gartland分型為=2\*ROMANII型、=3\*ROMANIII型和=4\*ROMANIV型的肱骨髁上骨折；(2)合并神經(jīng)、血管損傷者；(3)開放性骨折；(4)Gartland分型I型的骨折固定后再移位者。2.手術(shù)方法(1)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定：適用于=2\*ROMANII型和=3\*ROMANIII型肱骨髁上骨折。全麻下牽引并手法復(fù)位，復(fù)位成功后行雙側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定加石膏外固定。術(shù)后3周復(fù)查X線片，如已達(dá)到臨床愈合，可以拔除克氏針，拆除石膏，開始功能鍛煉。(2)切開復(fù)位+克氏針固定：適用于Gartland分型為=4\*ROMANIV型骨折、閉合復(fù)位失敗、合并重要神經(jīng)、血管損傷者，或是開放性骨折患者。切開后清除骨折端之間的軟組織及血腫，直視下解剖復(fù)位，復(fù)位后行雙側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定。術(shù)后予石膏外固定。術(shù)后3周拔除克氏針，拆除石膏，并開始功能鍛煉。(3)外固定架：適用于分型為=2\*ROMANII型、=3\*ROMANIII型和=4\*ROMANIV型的肱骨髁上骨折，但價格較昂貴。【評估診治指引】一、肱骨髁上骨折疾病嚴(yán)重程度評估指引表疾病分級疾病嚴(yán)重程度負(fù)責(zé)醫(yī)生骨折類型合并癥其他I多發(fā)性骨折出血性休克多發(fā)傷副主任或主任醫(yī)師II=4\*ROMANIV型閉合復(fù)位失敗、開放性骨折、合并神經(jīng)、血管損傷骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂副主任或主任醫(yī)師IIIGartland=2\*ROMANII型和=3\*ROMANIII型骨折無無主治或副主任醫(yī)師=4\*ROMANIVGartlandI型無無住院或主治醫(yī)生二、肱骨髁上骨折手術(shù)授權(quán)指引表手術(shù)名稱外固定架切開復(fù)位+克氏針內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)單純石膏/夾板固定術(shù)主診醫(yī)生副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上住院醫(yī)師以上主刀醫(yī)生副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上住院醫(yī)師以上適應(yīng)癥Gartland=2\*ROMANII型、=3\*ROMANIII型和=4\*ROMANIV型的肱骨髁上骨折Gartland=4\*ROMANIV型骨折、閉合復(fù)位失敗者、開放性骨折、骨折不愈合患者Gartland=2\*ROMANII型和=3\*ROMANIII型骨折GartlandI型骨折【入院標(biāo)準(zhǔn)】確診為Gartland=2\*ROMANII型、=3\*ROMANIII型和=4\*ROMANIV型的肱骨髁上骨折；術(shù)后出現(xiàn)克氏針脫落、斷針、骨折再移位時需再次入院；神經(jīng)血管損傷；術(shù)后出現(xiàn)肘內(nèi)翻、外翻畸形，肘關(guān)節(jié)活動受限，經(jīng)評估后需要進(jìn)一步治療者需入院。【危急值報告】實驗室檢查的危急值報告詳見總論。1、合并血管損傷，出現(xiàn)“5P”征；2、合并神經(jīng)損傷，手指感覺、運(yùn)動功能障礙。危急值一經(jīng)相關(guān)檢查或檢驗科室確認(rèn)后，應(yīng)立即通報至病人所在科室并登記在專用記錄本，病人所在病區(qū)工作人員接到危急值報告后，應(yīng)立即記錄報告的危急值內(nèi)容、復(fù)讀得到對方確認(rèn)后記錄在專用登記本，及時轉(zhuǎn)告病人的主管醫(yī)師，及時分析、處理、記錄、復(fù)查?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】1.其它科請骨科會診：多發(fā)傷患者發(fā)現(xiàn)肘部疼痛、腫脹、活動受限，手指感覺、運(yùn)動功能障礙，肘部X線正側(cè)位片提示肱骨髁上骨折。2.骨科請其它科會診：肱骨髁上骨折合并多發(fā)傷，如腹部外傷、尿道損傷、顱腦損傷、胸部損傷時需要請相應(yīng)科室會診。3.合并基礎(chǔ)疾?。喝朐簳r患兒合并內(nèi)分泌、血液、呼吸、消化等疾病需請相應(yīng)科室會診。【入、出ICU標(biāo)準(zhǔn)】入ICU標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中處理出ICU標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中出血量超過體重30%積極補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充晶、膠體，控制血壓。補(bǔ)充血容量，血色素恢復(fù)到10g/L，血壓維持在90/60以上，心率150bpm以下。手術(shù)時間超過6小時無特殊處理生命體征平穩(wěn)，撤呼吸機(jī)順利，心率、血壓恢復(fù)正常，無明顯肝腎功能障礙，尿量超過300ml/日術(shù)中發(fā)生肱動脈或靜脈損傷術(shù)中進(jìn)行修復(fù)已無明顯出血情況，患肢血運(yùn)良好，B超無明顯血栓形成，手指活動無障礙術(shù)后拔除氣管插管困難檢查無法拔管原因生命體征平穩(wěn)，撤呼吸機(jī)順利。拔管后血氧維持在90%以上，【手術(shù)常見并發(fā)癥及處理】神經(jīng)損傷：包括橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷。損傷后出現(xiàn)前臂和手部的感覺、運(yùn)動功能障礙?？捎栌^察，一般可自行完全恢復(fù)，但6-8周后仍不能恢復(fù)者需要行手術(shù)探查，神經(jīng)未斷者行神經(jīng)松解術(shù)，神經(jīng)斷裂者可行束間移植和神經(jīng)外膜縫合進(jìn)行修復(fù)。肱動脈損傷：一般骨折復(fù)位后可自行恢復(fù)。如復(fù)位后遠(yuǎn)端血供仍較差，可行動脈探查或行血管造影檢查，如證實為血管損傷，可請血管外科醫(yī)師會診修復(fù)血管。骨筋膜室綜合癥：如出現(xiàn)患者劇烈疼痛和前臂觸摸變硬等筋膜窒綜合征表現(xiàn)時，應(yīng)即行筋膜切開減壓術(shù)。術(shù)后肘內(nèi)翻或肘外翻畸形：為肱骨髁上骨折最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對于輕度肘內(nèi)翻或外翻畸形，如肘關(guān)節(jié)功能正常則無需治療。嚴(yán)重者可行截骨矯形術(shù)。截骨矯形應(yīng)在骨折愈合1年以上進(jìn)行。術(shù)后骨折不愈合或延遲愈合：如為骨折對位對線不良引起的不愈合，可重新復(fù)位和固定。如仍不愈合可行植骨融合術(shù)。術(shù)后克氏針斷裂：術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動、由于外傷等原因造成內(nèi)固定斷裂。一旦出現(xiàn)需要及時到醫(yī)院就診。必要時再次手術(shù)治療。皮膚壓瘡：患兒術(shù)后需要石膏固定。經(jīng)過石膏固定治療后多少均會出現(xiàn)皮膚壓瘡，一旦石膏壓迫解除后壓瘡均可以通過換藥、消毒等措施經(jīng)過1周時間治愈。無需特殊處理。一般無需應(yīng)用抗生素治療。傷口感染、愈合不良：肱骨髁上骨折術(shù)后一般不需使用抗生素預(yù)防感染。但切開復(fù)位者有一定長度的切口，術(shù)后感染、營養(yǎng)不良、局部壓迫均可以引起傷口愈合不良。定期觀察傷口情況，防止皮下積液。如出現(xiàn)傷口感染可局部換藥治療，一般可以很快愈合?！拘g(shù)前談話要點】一、接受手術(shù)治療的可能風(fēng)險：1．麻醉意外導(dǎo)致患兒心跳、呼吸驟停；2.損傷肘部重要神經(jīng)和血管，如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肱動脈等損傷；3.術(shù)后骨折不愈合活畸形愈合，出現(xiàn)肘內(nèi)翻或肘外翻畸形；4.術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥，嚴(yán)重影響肢體功能；5.術(shù)后需石膏固定3周，長時間石膏固定可能引起皮膚壓瘡，傷口感染、愈合不良；6.術(shù)后克氏針斷裂。7.閉合復(fù)位失敗的時候需要切開復(fù)位，手術(shù)中隨時可能根據(jù)術(shù)中情況改變手術(shù)方式。二、其它可選的治療方式：1.單純石膏或夾板固定：但有可能出現(xiàn)骨折對位對線不良，容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻或肘外翻畸形，嚴(yán)重者影響肘關(guān)節(jié)功能。2.外固定架：不僅可以牢固固定，還可以調(diào)節(jié)骨折斷端的對位和對線，不固定肘關(guān)節(jié)，因此肘關(guān)節(jié)可以早期活動。但手術(shù)較復(fù)雜，價格昂貴?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1、復(fù)查肘部正側(cè)位X線片提示骨折端對位對線良好。2、傷口愈合良好，無出血、感染等；3、開放復(fù)位：拔除引流管、石膏固定牢固、傷口無感染。4、出院前復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)、超敏C-反應(yīng)蛋白等結(jié)果正常；5、一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，精神、飲食正常。6、無其他需要住院處理的并發(fā)癥?！倦S訪指導(dǎo)】1．每周門診復(fù)查，3周后復(fù)查肘部X線片，如骨折已達(dá)到臨床愈合，可拆除石膏，拔除克氏針；2．教會患兒家長讓患兒進(jìn)行前臂及手部肌肉的功能鍛煉；3．出現(xiàn)以下情況時請及時就診：外固定松脫、上肢血運(yùn)不好、X線提示骨折再移位、骨折不愈合?！鹃T急診標(biāo)準(zhǔn)流程】急診手術(shù)綠色通道骨筋膜室綜合征、血管、神經(jīng)損傷骨科會診相應(yīng)科室就診合并多發(fā)傷，如腹部、胸部、顱腦等外傷有肘部外傷史、肘部腫脹、疼痛、活動障礙者均需分診至骨科就診分診護(hù)士服務(wù)站分診兒童骨科臨床表現(xiàn)明確外傷史，受傷后肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、功能障礙，有向后突出及半屈位畸形。門診大廳辦理診療卡常規(guī)查體：患肢腫脹、局部畸形、患處壓痛、患肢活動障礙，肘關(guān)節(jié)淤血、紅腫。影像學(xué)檢查：急診手術(shù)綠色通道骨筋膜室綜合征、血管、神經(jīng)損傷骨科會診相應(yīng)科室就診合并多發(fā)傷，如腹部、胸部、顱腦等外傷有肘部外傷史、肘部腫脹、疼痛、活動障礙者均需分診至骨科就診分診護(hù)士服務(wù)站分診兒童骨科臨床表現(xiàn)明確外傷史，受傷后肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、功能障礙，有向后突出及半屈位畸形。門診大廳辦理診療卡常規(guī)查體：患肢腫脹、局部畸形、患處壓痛、患肢活動障礙，肘關(guān)節(jié)淤血、紅腫。影像學(xué)檢查：常規(guī)行肘部正側(cè)位X線檢查：明確骨折的準(zhǔn)確部位、類型和移位情況。較為復(fù)雜的骨折可能需要進(jìn)行肘部CT掃描+重建檢查明確骨折類似，是否合并肱骨內(nèi)外髁骨折，骨骺滑脫、孟氏骨折及粉碎性骨折移位情況等。入院確診肱骨髁上骨折單純石膏外固定每周門診復(fù)查1次3周后拆除石膏?？崎T診定期復(fù)查、不適隨診Gartland分型=2\*ROMANII型和=3\*ROMANIII型的肱骨髁上骨折、開放性骨折Gartland分型=2\*ROMANI型【住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程】兒童骨科?？崎T診診斷明確，確認(rèn)入院時間兒童骨科?？崎T診診斷明確，確認(rèn)入院時間入院評估術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)血型全套臟器功能1凝血四項輸血前四項胸部正位片肘部正側(cè)位片心電圖術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備詢問病史與體格檢查，完成病歷上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估確定診斷、手術(shù)日期與監(jiān)護(hù)人溝通病情并予以指導(dǎo)告知手術(shù)風(fēng)險與監(jiān)護(hù)人談話，告知治療計劃及手術(shù)風(fēng)險、可能的并發(fā)癥，簽定手術(shù)同意書、輸血知情同意書及其他告知事項根據(jù)臨床路開具每天長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑必要時請相關(guān)?？茣\了解所有化驗報告，及時復(fù)查必要時術(shù)前討論麻醉醫(yī)師麻醉評估、談話臨床路徑手術(shù)室術(shù)前time-out術(shù)后麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師手術(shù)護(hù)理組雙身份識別、手術(shù)安全核查手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)護(hù)理組雙身份識別、手術(shù)安全核查手術(shù)兒童骨科PICU預(yù)出院出院醫(yī)囑、帶藥臨床路徑上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染，決定是否出院如果該患者可以出院：通知患者及其監(jiān)護(hù)人出院完成病歷書寫開具診斷證明、出院小結(jié)健康教育預(yù)約復(fù)診日期健康教育出院帶藥的用藥指導(dǎo)出院后護(hù)理指導(dǎo)復(fù)印相關(guān)資料肱骨髁上骨折疾病宣教出入院處辦理出院醫(yī)務(wù)處診斷證明、出院小結(jié)蓋章