浙江 醫(yī)院麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范

麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范為規(guī)范我科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛管理水平，更好地減輕患者痛苦，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)》制定本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。一、重視疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1.視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScales，VAS)：一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2.數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NumericalRatingScale，NRS)：用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4-7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3.語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（VerbalRatingScale，VRS）：將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛。4.Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）0246810無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難者，如兒童（3-5歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。（二）治療效果的評(píng)估應(yīng)定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法療效和副反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評(píng)估滿意度。原則包括：1.評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。2.在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h，藥物達(dá)最大作用時(shí)應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于PCA患者應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物。3.疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上。4.對(duì)突如其來(lái)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱）應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開(kāi)、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療。疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估?？刹捎肗RS評(píng)分，“0”為十分滿意?！?0”為不滿意。評(píng)估疼痛定時(shí)進(jìn)行，作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組的一項(xiàng)常規(guī)工作。二、術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)（一）目標(biāo)術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)是要達(dá)到：1.最大程度的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。2.最小的不良反應(yīng)（無(wú)難以耐受的副作用）。3.最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無(wú)痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛）。4.最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。（二）管理模式和運(yùn)作術(shù)后疼痛處理作為麻醉科工作的一部分，應(yīng)定期研究并有專(zhuān)人觀察鎮(zhèn)痛效應(yīng)和處理不良反應(yīng)。工作范圍包括：1.治療術(shù)后痛；2.推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法；3.提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度；4.降低術(shù)后并發(fā)癥。（三）疼痛病人的監(jiān)護(hù)指定專(zhuān)門(mén)的或參與疼痛治療工作的醫(yī)務(wù)人員記錄病人鎮(zhèn)痛前后生命體征改變，鎮(zhèn)痛效果，副作用及處理方法和結(jié)果。監(jiān)測(cè)和記錄每天不應(yīng)少于一次，在每次變更鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法后至少應(yīng)監(jiān)測(cè)一次藥物達(dá)最大作用時(shí)的鎮(zhèn)痛效果和副作用（靜脈鎮(zhèn)痛藥達(dá)最大作用時(shí)間一般為3-20min，口服藥為1h）。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥記錄表，合并使用鎮(zhèn)痛藥的給藥記錄。三、常用藥物與方法鼓勵(lì)多模式鎮(zhèn)痛。1.PCA泵中可（1）單用芬太尼或舒芬太尼（2）用（芬太尼或舒芬太尼）+（曲馬多或布托啡諾）。2.如無(wú)禁忌證，可聯(lián)合使用氟比洛芬酯或特耐以及地佐辛等。3.可加用神經(jīng)阻滯、局部阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的具體流程1.麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視病人，并交代術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)事項(xiàng)，要求病人及家屬簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛治療知情同意書(shū)。建議對(duì)所有病人詢問(wèn)是否要求術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)項(xiàng)目，并詳細(xì)介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)、鎮(zhèn)痛泵使用方法、注意事項(xiàng)和自費(fèi)比例情況。2.由具有麻醉處方權(quán)的主管麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)領(lǐng)取藥品、領(lǐng)取鎮(zhèn)痛泵及配件、配藥；安裝、調(diào)試并試運(yùn)行鎮(zhèn)痛泵，排除可能存在的機(jī)械故障；術(shù)畢給病人及時(shí)安裝并向病人及家屬詳細(xì)介紹鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項(xiàng)及麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的值班醫(yī)師聯(lián)系方式，并做好登記工作。認(rèn)真填寫(xiě)術(shù)后疼痛治療記錄單。3.麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)自己麻醉病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的會(huì)診和指導(dǎo)工作，常規(guī)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，由恢復(fù)室護(hù)士隨訪，每日查房巡診至少1次，如有情況需要處理，匯報(bào)恢復(fù)室醫(yī)師到病房處理故障，加藥、拔泵、指導(dǎo)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵及處理術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)。接到電話后立即到病房進(jìn)行相關(guān)處理。對(duì)病人及家屬態(tài)度和藹，耐心細(xì)致的做好解釋工作。4.麻醉科醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)向病員、家屬及醫(yī)護(hù)人員宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛，介紹有關(guān)術(shù)后疼痛治療的知識(shí)。五、手術(shù)后鎮(zhèn)痛工作規(guī)范的具體改進(jìn)措施1.術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）泵使用前，應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明PCA泵的效果、使用時(shí)間、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)費(fèi)用，并征得其簽字同意。2.取PCA泵時(shí)應(yīng)開(kāi)好鎮(zhèn)痛泵使用單，并確保使用單上病人信息完整（病房、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、泵的使用時(shí)間、配藥方案，以便隨訪）。3.進(jìn)口電子泵(RHYTHMIC)的藥物濃度應(yīng)鎖定為“01.0mg/ml”，切勿更改。每小時(shí)持續(xù)輸入量、Bolus追加量的單位應(yīng)為ml/hr或ml。4.下級(jí)麻醉醫(yī)生及麻醉護(hù)士在配泵時(shí)，須在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下制定PCA泵的配方、設(shè)置運(yùn)行參數(shù)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生確認(rèn)后方可使用。5.鎮(zhèn)痛泵配好后，請(qǐng)?jiān)谥委熆ㄉ献⒚骰颊咝彰?、病房、床位、住院?hào)、配置時(shí)間、開(kāi)始給藥時(shí)間以及配置方案（尤其是兒童、老人、癌痛患者以及硬膜外鎮(zhèn)痛泵），并貼在鎮(zhèn)痛泵藥盒背面，以便于管理。6.泵后需試運(yùn)行一段時(shí)間以確保其正常運(yùn)行，并且排凈整個(gè)管道中的氣泡；送病人時(shí)，及時(shí)為病人接上鎮(zhèn)痛泵，保證管道通暢（三通，泵管上的夾子均已打開(kāi)），并詳細(xì)向病人及家屬交待鎮(zhèn)痛泵使用方法，以避免醫(yī)患糾紛。7.告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵故障時(shí)，請(qǐng)及時(shí)撥打麻醉科電話（1xxxxxxxxx）或鎮(zhèn)痛泵值班電話（1xxxxxx），務(wù)必保持電話通暢。8.PCA恢復(fù)室護(hù)士每天下午巡視所有PCA使用患者一次。9.麻醉準(zhǔn)備間庫(kù)存30個(gè)鎮(zhèn)痛泵。10.每天及時(shí)收回前一天發(fā)出的鎮(zhèn)痛泵，周六、周日值班醫(yī)生仍需按時(shí)收泵，不得推諉，以免遺失。11.積極處理鎮(zhèn)痛泵報(bào)警以及病房患者要求配泵等情況，堅(jiān)持原則，態(tài)度誠(chéng)懇謙和。12.不得同時(shí)使用兩種NSAIDs；氟比洛芬酯、帕瑞昔布、地佐辛不能用于小兒；氟比洛芬酯、帕瑞昔布不能用于潰瘍病、冠心病、嚴(yán)重肝腎功能損害的病人；氟比洛芬酯術(shù)中使用不能超過(guò)100mg，帕瑞昔布術(shù)中使用不能超過(guò)40mg。13.出現(xiàn)PCA相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師、值班醫(yī)師能處理及時(shí)處理，不能處理者應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任。六、常用PCA鎮(zhèn)痛泵的使用方法1.根據(jù)病人情況配藥總?cè)萘?00ml；2.安裝藥袋和電池； 3.開(kāi)啟電源；4.輸入密碼“120”，解鎖；5.容量“VOL”調(diào)為200ml；6.調(diào)節(jié)濃度“CON