肺與縱隔2016（洪）第2次理論課

肺與縱隔

（二）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科洪桂洵Email：trueangel_xun@163.com肺與縱隔心臟和大血管乳腺正常影像解剖病變的基本影像學(xué)征象疾病的影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查方法的比較和選擇肺野、肺門；肺葉、肺段；氣管、支氣管；縱隔、橫膈；胸膜、胸壁肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤第1節(jié)第2節(jié)第3節(jié)第4節(jié)第二篇胸部

第一章肺與縱隔胸部大葉性肺炎支氣管肺炎肺膿腫肺結(jié)核肺癌肺轉(zhuǎn)移瘤錯構(gòu)瘤縱隔腫瘤胸部外傷慢性支氣管炎血行播散型肺結(jié)核特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化第二次課第三次課肺與縱隔疾病（一）大葉性肺炎（lobarpneumonia）

——為細菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎雙球菌?；静±砀淖僗線和CT表現(xiàn)診斷和鑒別診斷基本病理改變炎癥滲出主要累及肺泡，支氣管和肺間質(zhì)很少受累，病變完全吸收后肺泡形態(tài)和功能完全恢復(fù)充血期：漿液性滲出，病變經(jīng)細支氣管及肺泡孔擴散，范圍擴大紅色肝樣變：纖維性滲出，肺泡充滿大量纖維蛋白和紅細胞灰色肝樣變：紅細胞減少，白細胞增多吸收消散期：纖維性滲出物開始溶解、吸收，肺泡重新充氣平片或CT表現(xiàn)特點X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚3―12小時充血期—紋理增多，稍高密度模糊影（磨玻璃影）實變期—大片狀中等密度影，邊緣模糊或以葉間裂為界；支氣管氣像；肺葉或肺段體積無縮小消散期—病變密度減低，呈大小不等，分布不規(guī)則的斑片狀密影。癥狀先減輕但病灶多在2周內(nèi)吸收，少數(shù)可延遲到1-2月,偶爾可演變成機化性肺炎（以纖維條索病灶為主）右上肺大葉性肺炎（實變期）右上肺致密影，密度不均，下緣清楚、銳利，水平裂、氣管無移位右中葉大葉性肺炎（實變期）右中葉范圍三角形密影，正位平片上緣清楚、銳利，外下緣不清右下葉大葉性肺炎（實變期）右側(cè)中下肺野見大片致密影，中外帶部分密度較高，上緣不清左下葉大葉性肺炎（實變期）左下葉肺炎的CT表現(xiàn)左肺下葉見大片狀實變陰影，邊界清楚，可見支氣管氣像發(fā)熱、咳嗽節(jié)段性肺炎右上肺大葉性肺炎（消散期）病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影右上肺大葉性肺炎（消散期）發(fā)熱10天，咳嗽4天；治療2周后復(fù)查，病變未完全吸收（機化）右上肺節(jié)段性肺炎大葉性肺炎的鑒別診斷吸收消散期的大葉性肺炎需要和干酪性肺炎鑒別實變期的大葉性肺炎需要和肺不張、肺硬變鑒別下葉的大葉性肺炎需要和胸膜炎鑒別右中葉不張——右下肺野內(nèi)側(cè)心右緣見尖端向外的三角形致密影，基底部與心右緣不能分開；側(cè)位呈帶狀或三角形的致密影，自肺門向前下方傾斜，尖端指向肺門右中葉大葉性肺炎（實變期）右中葉范圍三角形密影，正位平片上緣清楚、銳利，外下緣不清（二）支氣管肺炎（bronchopneumonia）

——又稱小葉性肺炎，病原體有細菌性或病毒性，以細菌性常見。多見于嬰幼兒及老年人?；静±硖攸cX線和CT表現(xiàn)診斷和鑒別診斷基本病理特點經(jīng)由支氣管炎和細支氣管炎發(fā)展而來病變以小葉支氣管為中心，經(jīng)過終末細支氣管累及肺泡炎性滲出物可局限于小葉，也可融合成片，甚至蔓延至鄰近或遠隔小葉支氣管炎癥和滲出物阻塞支氣管可導(dǎo)致肺氣腫或肺不張平片或CT表現(xiàn)特點病變多見于兩肺中下野的內(nèi)中帶肺紋理增多、增粗且模糊沿支氣管分布的斑點狀或斑片狀模糊影，病變可融合成大片狀可見空洞或空腔（肺氣囊：小葉支氣管活瓣阻塞，過度膨脹的小葉破裂融合）可見阻塞性小葉肺氣腫和阻塞性小葉肺不張久治不愈導(dǎo)致支氣管擴張或形成機化性肺炎右側(cè)下肺野內(nèi)帶沿肺紋理分布見斑片狀模糊陰影，融合成片狀支氣管肺炎右側(cè)肺野、左下肺野內(nèi)帶沿肺紋理分布見斑片狀模糊陰影支氣管肺炎咳嗽1周，加重并發(fā)熱3天支氣管肺炎雙肺沿支氣管血管束分布見多個小片狀陰影，支氣管壁增厚，邊界模糊（三）肺膿腫（lungabscess）

——多種化膿性細菌引起的破壞性肺疾病?；静±砀淖僗線和CT表現(xiàn)診斷和鑒別診斷基本病理改變（1）由化膿性肺炎－液化壞死形成膿腫按病程分急性與慢性肺膿腫感染途徑包括：吸入性（最常見）血源性（多發(fā)）直接蔓延（附近器官化膿性病變）大片滲出、實變中心壞死、液化,經(jīng)支氣管引流后形成有液面的空洞周圍纖維增生（膿腫壁）累及胸膜：滲出（少量胸腔積液）；胸膜肥厚、粘連；穿破臟層胸膜形成膿胸或膿氣胸治療有效：吸收消散；遷延不愈則形成慢性肺膿腫基本病理改變（2）肺膿腫的平片及CT表現(xiàn)依病變類型、病程長短、支氣管引流情況、纖維增生程度、有無胸膜并發(fā)癥而不同急性肺膿腫：大片狀或團塊狀致密影，邊緣模糊，內(nèi)見空洞合并液平，空洞可以為單房或多房；累及胸膜則合并胸腔積液、胸膜肥厚或膿胸/膿氣胸慢性肺膿腫：空洞外周滲出吸收，邊界變清楚，表現(xiàn)為薄壁或厚壁空洞CT增強掃描膿腫壁可有強化急性肺膿腫右下肺背段大片密影，邊緣模糊，內(nèi)見液氣平面急性肺膿腫右上肺急性肺膿腫右上葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面左上肺膿腫（空洞內(nèi)無液平）多發(fā)肺膿腫雙肺可見多個團塊狀密影，內(nèi)見液氣平面（黃箭頭）糖尿病、I型呼吸衰竭，咳嗽、咳痰并發(fā)熱20天多發(fā)肺膿腫左下葉背段慢性肺膿腫（洞壁較薄，邊緣清晰，洞內(nèi)無液平）左側(cè)慢性肺膿腫（治療后吸收）（四）肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）人或牛型結(jié)核桿菌所致基本病理改變包括滲出、增殖和變質(zhì)，三種基本病理改變常并存于同一病灶內(nèi)，而以其中一種為主轉(zhuǎn)歸取決于治療和機體的免疫力增殖滲出吸收

纖維包裹（結(jié)核球）鈣化薄壁空洞厚壁難閉合空洞干酪樣壞死液化及空洞播散經(jīng)血肺內(nèi)播散經(jīng)血全身播散經(jīng)支氣管播散病理改變多樣化，平片或CT表現(xiàn)也多樣化纖維化空洞瘢痕性愈合凈化空洞結(jié)核的分類原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（Ⅴ型）原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）浸潤型肺結(jié)核（Ⅲ型）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ型）197819981.原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征

胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（1）原發(fā)綜合征（primarycomplex）原發(fā)病灶—肺中部近胸膜處模糊影淋巴管炎—從原發(fā)病灶到肺門的數(shù)條密影淋巴結(jié)炎—肺門、縱隔結(jié)節(jié)影

“啞鈴”征——原發(fā)病灶、淋巴管炎與腫大的肺門淋巴結(jié)連接在一起，為典型的原發(fā)綜合征表現(xiàn)。原發(fā)綜合征左上肺中帶片狀模糊陰影（原發(fā)病灶），肺門腫大（淋巴結(jié)炎），二者間見數(shù)條條索狀影（淋巴管炎）原發(fā)綜合征左上肺中帶片狀模糊陰影（原發(fā)病灶），肺門腫大（淋巴結(jié)炎），二者間見條索狀影（淋巴管炎）（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculosisofintrathoraciclymphnodes）

炎癥型——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界模糊結(jié)節(jié)型——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界清楚1.原發(fā)型肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）左側(cè)肺門結(jié)節(jié)狀增大，邊緣模糊胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）右側(cè)上縱隔增寬，邊緣模糊胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核-結(jié)節(jié)型右側(cè)上縱隔旁見一結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）右肺門增大，見一結(jié)節(jié)影突出，邊緣清晰、光滑，內(nèi)見鈣化灶（↑）；CT增強掃描示：右肺門及縱隔結(jié)節(jié)，中央低密度區(qū)為干酪樣壞死（↑）(1)急性粟粒性肺結(jié)核（acutemiliarytuberculosis）

一次大量短期數(shù)次

2.血行播散型肺結(jié)核結(jié)核菌血流肺部早期兩肺野分布密集的粟粒樣結(jié)節(jié)影，可呈磨玻璃樣密度增高改變；晚期粟粒樣結(jié)節(jié)可有融合。粟粒狀結(jié)節(jié)分布特點為“三均勻”：大小均勻、密度均勻、分布均勻平片早期可僅表現(xiàn)為肺紋理不清或磨玻璃樣改變，CT才能發(fā)現(xiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)。急性粟粒性肺結(jié)核平片及CT表現(xiàn)特點急性粟粒性肺結(jié)核雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒性肺結(jié)核

正常肺

急性粟粒性肺結(jié)核平片及CT顯示：雙側(cè)肺野分布均勻、大小均勻及密度均勻的粟粒狀影急性粟粒性肺結(jié)核（2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核（subacuteorchronichematogenouspulmonarytuberculosis）

結(jié)核菌較長時間多次血流肺部平片及CT表現(xiàn)特點：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）滲出、增殖、鈣化灶可同時存在上中肺野多，上舊下新2.血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核雙側(cè)肺野見大小不一的粟粒狀結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)有融合，分布不均慢性血行播散型肺結(jié)核

雙側(cè)中上肺野見大小不一的粟粒狀結(jié)節(jié)影，分布不均，密度不均慢性血行播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)病灶重新活動

外源性再感染機體有免疫—病灶趨局限，上肺野多見，大多見于成人平片及CT表現(xiàn)：病灶多樣性：滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、空洞等均可同時存在，常以其中一種表現(xiàn)為主：

以滲出浸潤為主型：多表現(xiàn)為斑片狀或云絮狀，邊緣模糊以干酪病變?yōu)橹餍停喊ńY(jié)核球及干酪性肺炎以空洞為主型：常以纖維厚壁空洞、廣泛纖維性變及支氣管播散病灶組成繼發(fā)性繼發(fā)性肺結(jié)核多種性質(zhì)病變（纖維、增殖及鈣化灶）左上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出浸潤為主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出浸潤為主）左上肺斑片狀密影，邊緣模糊，伴有結(jié)節(jié)狀及條索狀病灶繼發(fā)性肺結(jié)核（以滲出為主）結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶繼發(fā)性肺結(jié)核

結(jié)核球（tuberculoma）不規(guī)則鈣化環(huán)狀鈣化右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散繼發(fā)性肺結(jié)核（干酪性肺炎）繼發(fā)性肺結(jié)核（厚壁空洞）右上肺纖維厚壁空洞，伴大量纖維性變及支氣管播散病灶（慢性纖維空洞型肺結(jié)核）左上肺大量纖維鈣化性病灶繼發(fā)性肺結(jié)核（以空洞為主型）右上肺纖維厚壁空洞，伴大量纖維性變及播散病灶（慢性纖維空洞型肺結(jié)核）結(jié)核性厚壁空洞多層螺旋CT顯示：空洞內(nèi)緣大致光滑，周邊見結(jié)核播散形成的纖維、結(jié)節(jié)灶致病菌：結(jié)核桿菌與化膿性細菌肺結(jié)核空洞多無氣-液平面，周圍有衛(wèi)星病灶肺膿腫空洞內(nèi)壁光滑，多伴有氣-液平面，洞壁邊緣模糊結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查有助于鑒別肺結(jié)核空洞與肺膿腫空洞鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核（厚壁空洞）左下葉肺膿腫左下肺密影，邊緣模糊，其內(nèi)見一空洞及液平面，洞內(nèi)壁光滑右上肺纖維厚壁空洞，伴大量纖維性變；左上肺大量纖維鈣化性病灶急性肺膿腫結(jié)核性厚壁空洞空洞內(nèi)緣大致光滑，周邊見結(jié)核播散形成的纖維、結(jié)節(jié)灶空洞內(nèi)壁光滑，洞內(nèi)見氣-液平面，洞壁外緣模糊致病菌：結(jié)核桿菌與肺炎雙球菌干酪性肺炎密度更高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞大葉性肺炎實變期密度均勻，消散期密度不均結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查有助于鑒別干酪性肺炎與大葉性肺炎鑒別右上肺干酪性肺炎右上肺致密影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞右上肺大葉性肺炎右上肺實變影，密度均勻右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散繼發(fā)性肺結(jié)核（干酪性肺炎）干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散右上肺大葉性肺炎（消散期）病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影4.結(jié)核性胸膜炎可與肺內(nèi)病變同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生1）結(jié)核