第二十三章-肺癌

第24章肺癌(fèiái)遵義醫(yī)藥高等(gāoděng)?？茖W(xué)校第一頁，共四十五頁。編輯課件學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)1．了解肺癌的病因病理、臨床(línchuánɡ)分類。2．熟悉臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方法的選擇。第二頁，共四十五頁。編輯課件重點(diǎn)提示(tíshì)1.肺癌大體分型：中央，周圍2.各類肺癌特點(diǎn)：小細(xì)胞癌，鱗癌，腺癌，肺泡癌（轉(zhuǎn)移；好發(fā)年齡/性別；預(yù)后；吸煙相關(guān)性；治療）3.臨床特點(diǎn)：局部癥狀，外侵轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥4.影像學(xué)：胸片/CT，纖支鏡5.治療：手術(shù)及放化療第三頁，共四十五頁。編輯課件病例

男性，55歲，近3月來出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中偶有血絲，有時發(fā)熱(fārè)，自服“感冒”藥治療無好轉(zhuǎn)。20年前曾患“肺結(jié)核”，經(jīng)治療痊愈。有25年吸煙史，每日1包。請問：首先考慮何種疾?。繎?yīng)做哪些檢查？第四頁，共四十五頁。編輯課件

肺癌（lungcancer）大多數(shù)發(fā)生(fāshēng)于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。1.病因

肺癌的病因目前尚未完全明確。長期大量吸煙、環(huán)境污染、人體內(nèi)在因素如遺傳因素、免疫狀態(tài)等。第五頁，共四十五頁。編輯課件2.病理(bìnglǐ)

大體(dàtǐ)分型小細(xì)胞癌鱗癌腺癌肺泡癌(腺癌亞型)大細(xì)胞癌第六頁，共四十五頁。編輯課件

發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近(kàojìn)肺門肺門者，稱為中心型肺癌(小細(xì)胞癌，鱗癌)；

胸片后前位（A）顯示右肺門分葉狀、邊界清楚的腫塊；CT增強(qiáng)掃描縱隔窗（B）顯示右中葉(zhōngyè)強(qiáng)化的分葉狀腫塊（↑）第七頁，共四十五頁。編輯課件發(fā)生在肺段支氣管以下，位置(wèizhi)在肺的周圍部分者，稱為周圍型肺癌(腺癌、肺泡癌（腺癌亞型）)。CT肺窗像示（A）腫塊(zhǒnɡkuài)毛刺及胸膜凹陷征（↑）；縱隔窗像（B）示腫塊(zhǒnɡkuài)內(nèi)小空泡（↑）。第八頁，共四十五頁。編輯課件鱗癌及小細(xì)胞(xìbāo)癌----中心型肺癌周圍型肺癌(fèiái)起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周邊部分。腺癌多見第九頁，共四十五頁。編輯課件組織分型（1）小細(xì)胞(xìbāo)癌（未分化小細(xì)胞(xìbāo)癌）①年齡較輕，多見男性。②大多數(shù)為中心型肺癌。又稱為燕麥細(xì)胞癌。③小細(xì)胞癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。④對放射和化學(xué)療法雖較敏感，預(yù)后較差。發(fā)病年齡：輕轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：早(血行，淋巴)惡第十頁，共四十五頁。編輯課件小細(xì)胞肺癌特點(diǎn)發(fā)病年齡：輕大體分型：中心(zhōngxīn)型肺癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：早（血行，淋巴）惡一顆小青棗第十一頁，共四十五頁。編輯課件男性，29歲。刺激性咳嗽1個月，頭痛10天。胸片顯示左肺門塊狀陰影(yīnyǐng)；顱腦CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變?？紤]肺癌腦轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)原發(fā)癌最可能的病理類型是A.鱗癌B.腺癌C.小細(xì)胞癌D.大細(xì)胞癌E.細(xì)支氣管肺泡癌第十二頁，共四十五頁。編輯課件（2）鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）①肺癌中最為常見。年齡(niánlíng)較大50歲以上，男性多見。②大多中心型肺癌。③生長速度緩慢，病程較長，對放射和化學(xué)療法較敏感。④通常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚

老；慢；常見第十三頁，共四十五頁。編輯課件肺癌較常見的類型是A.腺癌(xiànái)B.未分化癌C.肺泡細(xì)胞癌D.鱗狀細(xì)胞癌E.小細(xì)胞肺癌下列哪項(xiàng)對肺鱗癌不正確A.肺癌中最常見B.常為中心型C.生長迅速(xùnsù)，病程短D.對放療，化療較敏感E.血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚第十四頁，共四十五頁。編輯課件3）腺癌年齡較小，女性相對多見。多為周圍型肺癌一般生長較慢，但有時在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。核心特點(diǎn)：女性；血行轉(zhuǎn)移早

記憶：女性乳腺血供豐富!第十五頁，共四十五頁。編輯課件細(xì)支氣管肺泡癌

女性較多見，常位于肺野周圍部分。癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，不侵犯(qīnfàn)肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移比較晚記憶(jìyì)：泡吧泡到很晚第十六頁，共四十五頁。編輯課件（4）大細(xì)胞癌甚為少見，約半數(shù)起源于大支氣管。細(xì)胞大，胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，排列(páiliè)不規(guī)則。大細(xì)胞癌分化程度低，預(yù)后很差。少數(shù)肺癌病例同時存在不同類型的癌組織，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織。鱗癌內(nèi)有腺癌組織或鱗癌與小細(xì)胞癌并存，這一類肺癌稱為混合型肺癌。第十七頁，共四十五頁。編輯課件轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)①直接擴(kuò)散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長，可以造成支氣管腔部分或全部阻塞。癌腫可直接侵入臨鄰近(línjìn)肺組織，侵犯胸膜、胸壁、胸內(nèi)其他組織和器官。第十八頁，共四十五頁。編輯課件②淋巴轉(zhuǎn)移：最常見的擴(kuò)散途徑，縱膈和氣管旁及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，但也可在對側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。③血行轉(zhuǎn)移：肺癌的晚期表現(xiàn)，小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。通常直接侵入肺靜脈，然后(ránhòu)經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。第十九頁，共四十五頁。編輯課件肺癌的轉(zhuǎn)移方式中，下列何者正確A.鱗癌發(fā)生血行轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早B.肺泡細(xì)胞癌，早期(zǎoqī)血行淋巴轉(zhuǎn)移C.腺癌早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚D.未分化癌早期出現(xiàn)血行，淋巴轉(zhuǎn)移較早E.淋巴轉(zhuǎn)移只發(fā)生肺癌同側(cè)第二十頁，共四十五頁。編輯課件

3.臨床表現(xiàn)肺癌早期

周圍型肺癌早期常無癥狀，中心型肺癌早期常有：(1)多為刺激性干咳，癌腫長大引起支氣管腔部分阻塞而繼發(fā)感染時，出現(xiàn)痰量增多、咳膿性痰。(2)血痰，常為痰中帶血。(3)癌腫阻塞較大支氣管，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱(fārè)和胸痛等癥狀。第二十一頁，共四十五頁。編輯課件

肺癌晚期

侵犯(qīnfàn)或壓迫喉返神經(jīng)，致聲音嘶??；侵犯胸膜可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈胸痛；侵犯縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難；侵犯縱隔或壓迫頸交感神經(jīng)致同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗；淋巴及血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。第二十二頁，共四十五頁。編輯課件肺癌合并感染(gǎnrǎn)，特點(diǎn)是反復(fù)難治性第二十三頁，共四十五頁。編輯課件外侵與轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)癥狀1.上腔靜脈阻塞綜合癥：為肺癌直接侵犯或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)壓迫上腔靜脈所致。第二十四頁，共四十五頁。編輯課件2.賀納綜合癥：肺上溝癌，累積第7頸椎至第1胸椎外側(cè)旁的交感神經(jīng)所致。同側(cè)上眼瞼下垂(xiàchuí)、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。記憶(jìyì)：赫然在目第二十五頁，共四十五頁。編輯課件3.潘冠綜合征多見于肺上溝癌，是腫瘤(zhǒngliú)侵犯破壞第1、2肋骨和臂叢神經(jīng)，引起上肢疼痛。第二十六頁，共四十五頁。編輯課件腫瘤所引起肺外表現(xiàn)——副癌綜合征（1）肥大性肺骨關(guān)節(jié)病長骨遠(yuǎn)端受累(shòulěi)，杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病，鱗癌多見。骨痛。（2）分泌促性腺激素男性乳房發(fā)育。（3）分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)庫欣綜合征。（4）分泌抗利尿激素稀釋性低鈉血癥。（5）類癌綜合征5-羥色胺增多，哮喘、陣發(fā)性心動過速、水瀉、皮膚潮紅等。

關(guān)鍵詞：腫瘤細(xì)胞分泌第二十七頁，共四十五頁。編輯課件

輔助檢查

肺癌早期診斷、早期治療(zhìliáo)，是獲得較好療效的關(guān)鍵。對中年以上，出現(xiàn)刺激性干咳、久咳不愈或痰中帶血，應(yīng)高度警惕，盡早作相關(guān)檢查。（一）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：邊緣不整，分葉中央型：肺門或縱隔影增寬，或伴有肺不張。肺不張周圍型：表現(xiàn)為密度增高的類圓形陰影。毛刺不整齊；毛糙2.胸部CT檢查：中央型：支氣管腔內(nèi)呈息肉(xīròu)樣病灶或管腔狹窄，常伴有管外軟組織腫塊影，腫塊可為球形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣清楚，支氣管阻塞和肺不張。周圍型：表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形的結(jié)節(jié)或腫塊影，密度多為均勻或可有分葉或呈毛刺狀。3.胸部MRI檢查。4.PET和PET/CT檢查。第二十八頁，共四十五頁。編輯課件氣管移位考點(diǎn)(kǎodiǎn)（壓力推動/牽拉）移向健側(cè)——?dú)庑?，胸腔積液移向患側(cè)——肺不張，慢性纖維空洞性肺結(jié)核第二十九頁，共四十五頁。編輯課件周圍型肺癌(fèiái)特征—毛刺下述哪項(xiàng)×線征象是周圍型肺癌的特征(tèzhēng)A.肺段或肺葉的局限性肺氣腫B.圓形或類圓形腫塊呈分葉狀，有臍樣切跡或有毛刺C.阻塞性肺炎D.出現(xiàn)囊狀空洞或斑片狀浸潤E.可有“S”形的肺不張和密度較高的片狀陰影答案(dáàn)

B第三十頁，共四十五頁。編輯課件（二）內(nèi)鏡檢查1.纖維支氣管鏡檢查：是肺癌診斷中最重要的檢查手段之一，總的確診率可達(dá)80%-90%。對肺癌支氣管侵犯的定位，為手術(shù)方案的設(shè)計(shèjì)有著極為重要的指導(dǎo)作用。2.縱隔鏡檢查3.胸腔鏡檢查第三十一頁，共四十五頁。編輯課件（三）細(xì)胞學(xué)檢查1.痰細(xì)胞學(xué)檢查2.胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查3.經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查4.纖維(xiānwéi)支氣管鏡的咬檢或刷檢的涂片細(xì)胞學(xué)檢查。第三十二頁，共四十五頁。編輯課件（四）活體組織學(xué)檢查該方法可明確獲得病理組織學(xué)的定性(dìngxìng)診斷：1.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢。2.B超或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢。3.經(jīng)纖支鏡的活檢。4.皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢。5.胸膜活檢。6.開胸探查、術(shù)中冰凍切片活檢等。第三十三頁，共四十五頁。編輯課件（五）其他檢查1.B超檢查：有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解腎上腺、肝、脾、腹腔(fùqiāng)淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等。2.全身骨ECT檢查：有骨痛的病人應(yīng)做骨ECT檢查。3.頭顱CT檢查：疑有腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查。（六）腫瘤標(biāo)志物檢查1.CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA。2.NSE：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物。3.CYFRA21-1：是非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá)60%。第三十四頁，共四十五頁。編輯課件小結(jié)：傾向于肺癌(fèiái)診斷的提示詞癥狀：吸煙；刺激性咳嗽；消瘦；咯血；肺炎控制不好胸片：邊緣不規(guī)整；毛刺；分葉；肺不張第三十五頁，共四十五頁。編輯課件男性，40歲。20年前患過肺結(jié)核外，平素健康，近3個月來有刺激性咳嗽，痰中偶有血絲，有時(yǒushí)發(fā)熱。X線示：右肺上葉前段有2cm×2.5cm的塊狀陰影，邊緣不整呈分葉狀，痰查脫落細(xì)胞3次均陰性，診斷首先考慮A.肺結(jié)核B.肺膿腫C.月市囊腫D.肺癌E.肺良性腫瘤第三十六頁，共四十五頁。編輯課件男性，30歲。低熱，咳嗽(késòu)并痰中偶帶血絲20天，胸片顯示右肺上葉不張。最可能的診斷是A.肺癌B.肺膿腫C.肺結(jié)核球D.支氣管肺炎E.縱隔淋巴肉瘤第三十七頁，共四十五頁。編輯課件診斷1.早期診斷關(guān)鍵在于提高警惕、加強(qiáng)宣教、普及(pǔjí)防癌知識。2.年齡＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌：①刺激性咳嗽②持續(xù)或間斷痰中帶血③反復(fù)同一部位肺炎④單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變；⑤X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大；⑥血性胸腔積液，增長迅速，無毒性癥狀；⑦原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指；⑧胸片+纖支鏡第三十八頁，共四十五頁。編輯課件鑒別診斷1.結(jié)核性病變包括①肺結(jié)核瘤；②肺門淋巴結(jié)結(jié)核；③急性粟粒性肺結(jié)核。是最容易與肺癌相混淆的病變。多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。痰找結(jié)核菌2.支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線檢查顯示為邊界(biānjiè)模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。3.支氣管擴(kuò)張胸片，CT可見卷發(fā)征軌道征等支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。高分辨率CT平掃肺窗示兩肺中下葉支氣管囊狀擴(kuò)張(kuòzhāng)第三十九頁，共四十五頁。編輯課件治療原則1.手術(shù)治療肺癌最重要和最有效的治療手段。（早期肺癌的首選）非小細(xì)胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應(yīng)采用手術(shù)治療。