出血、血栓與止血檢測

出血(chūxiě)、血栓與止血檢測內蒙古醫(yī)學院附屬(fùshǔ)醫(yī)院張軍力第一頁，共五十一頁。編輯課件第一節(jié)基礎理論正常止血(zhǐxuè)機制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解（纖溶）系統的完整性以及它們之間的生理性平衡和調節(jié)。

第二頁，共五十一頁。編輯課件纖溶凝血止血與凝血障礙的檢驗

（正常機體無出血(chūxiě)及血栓形成）

亢進減弱減弱亢進血栓(xuèshuān)形成

出血不止動態(tài)平衡抗凝血纖溶抑制(yìzhì)第三頁，共五十一頁。編輯課件止血(zhǐxuè)機制血管損傷

血流緩慢血管收縮

膠原暴露RBC釋放(TF、ADP)黏附(GPI、VWF、膠原)

血小板血栓

聚集

釋放反應ⅠADP

釋放

致密(zhìmì)顆粒5-羥色胺

Ca釋放反映Ⅱ凝血塊膠原

α顆粒PF4PF5β_TGTF

FBG

(止血血栓)

紅色血栓PLT生長因子

血塊退縮第四頁，共五十一頁。編輯課件出血性疾病(jíbìng)檢查要點概念：因出血或凝血障礙而產生的疾病，成為出血性疾病。原因：1.血管異常血管壁異常血管炎性病變感染性毒素所致(suǒzhì)的血管損傷2.血小板異常pt生成、破壞、分布異常、 功能有缺陷3.溶血及纖溶功能異常先天性、后天性4.抗凝因子增多生理性、病理性檢查要點病史＋檢體＋實驗室檢查第五頁，共五十一頁。編輯課件項目(xiàngmù)檢測毛細血管與血小板相互作用的檢驗項目名稱主要意義1、毛細血管脆性試驗血管壁綜合止或束臂試驗（CRT)血管內皮細胞血作用血小板2、出血時間(shíjiān)（BT）反映PLT量和功能血管完整性和功能凝血因子嚴重缺乏藥物干擾

第六頁，共五十一頁。編輯課件血小板功能(gōngnéng)檢驗

檢驗項目主要意義PLT形態(tài)觀察(guānchá)PLT大小、形態(tài)、分布、PLT計數反映PLT數量MPV.PCT.PDW反映PLT質量（大小、異質性）⑴反映PLT數量及質量(血栓退縮白）血塊退縮試驗⑵反映Fg量及活性⑶反映凝血因子(4)反映纖溶功能PLT黏附功能(PAdT)反映PLT與血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT)反映PLT與PLT之間的聚集功能Β-TG、PF4反映PLT釋放功能PLT抗體臨床多查PLT膜抗體PA.IgG第七頁，共五十一頁。編輯課件第八頁，共五十一頁。編輯課件第九頁，共五十一頁。編輯課件凝血機制(jīzhì)凝血因子包括12個經典(jīngdiǎn)的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均為蛋白質除因子III(TF)外，其他均存在于血漿中第十頁，共五十一頁。編輯課件凝血因子的作用(zuòyòng)整個(zhěnggè)凝血過程分為三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白形成期第十一頁，共五十一頁。編輯課件第十二頁，共五十一頁。編輯課件凝血功能(gōngnéng)檢測血漿凝血酶原時間測定(PT)活化部分凝血活酶時間測定(APTT)血漿纖維蛋白原測定(Fg)凝血時間測定(CT)單因子抗原(kàngyuán)含量第十三頁，共五十一頁。編輯課件

血漿凝血酶原時間（PT）為外凝血途徑常用篩選(shāixuǎn)試驗。正常參考范圍為11-13秒，超過對照值3秒以上為異常

PT延長先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，DIC，Vitk缺乏癥,肝臟疾病，抗凝劑使用后

PT縮短高凝狀態(tài)，血栓性疾病。

第十四頁，共五十一頁。編輯課件INR值：國際標準化比率計算公式：INR=（測量PT/正常PT）ISI意義：它不但建立了測量值與正常人的對照，而且，排除(páichú)了不同實驗室、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測中更有統一標準的臨床意義。第十五頁，共五十一頁。編輯課件活化部分(bùfen)凝血活酶時間（APTT）

為內凝血途徑常用的篩選試驗。正常參考范圍：28-40秒，超過(chāoguò)對照值10秒以上為異常

APTT延長：血友病,部分血管性假性血友病，肝臟疾病,阻塞性黃

疸,，新生兒出血癥，吸收不良綜合征,口服抗凝劑,SLE等。

APTT縮短：DIC高凝期，血栓性疾病等。

第十六頁，共五十一頁。編輯課件增高的意義：①感染毒血癥、肺結核及長期的局部炎癥(yánzhèng)等；②無菌性炎癥、腎炎、風濕熱、惡性腫瘤等；③其它如放射治療、月經期或妊娠期。正常凝血反應的最終結果為纖維蛋白原反應生成纖維蛋白，所以，纖維蛋白原的檢測(jiǎncè)也十分重要。參考值：2-4g/L纖維蛋白(xiānwéidànbái)原（Fg）測定第十七頁，共五十一頁。編輯課件抗凝血機制(jīzhì)細胞(xìbāo)抗凝血作用：體內單核-吞噬細胞(xìbāo)系統對促凝物質、凝血因子吞噬、清除。體液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系統(蛋白C、蛋白S)3、血漿凝血酶-抗凝血酶復合物4、血漿肝素定量第十八頁，共五十一頁。編輯課件抗凝血功能(gōngnéng)檢測1.凝血酶時⑴檢查Fg有無異常間測定(TT)⑵檢查循環(huán)血中有無抗凝物⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素樣物質)2.抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ活性增高→出血AT-Ⅲ活性降低→血栓形成3.血漿蛋白細胞(xìbāo)抗原測定(PC)必須轉換成活化的蛋白細胞(APC)才發(fā)揮抗凝作用減低:見于先天或獲得性PC缺乏癥，后者鑒于DIC、肝病第十九頁，共五十一頁。編輯課件纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解作用體內、體外凝血塊可被溶解，由纖溶系統完成，系統的組成(zǔchénɡ)1、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）2、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）3、內源性凝血系統FXIIa、K和凝血酶作用;纖溶酶原（PLG）轉變?yōu)槔w溶酶(PL)第二十頁，共五十一頁。編輯課件內源外源尿激酶溶栓X-Ⅱat-PA鏈激酶纖溶酶原(méiyuán)纖溶酶Fg非交聯交聯XYDEXYDED二聚體FDP第二十一頁，共五十一頁。編輯課件纖維蛋白溶解功能(gōngnéng)檢測1.纖溶酶原測定(cèdìng)(PLG)增高表示纖溶活性見于血栓前狀態(tài)和血栓降低表示纖溶活性見于原發(fā)繼發(fā)纖溶和PLG缺乏2.纖溶酶—纖溶酶抑制物復合體(PIC)能較快地反映纖溶活性(PIC半衰期6h)，體內纖溶情況的指標3.血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(3p試驗)了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在4.D二聚體測定(D-dimer)鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶癥重要指標5.纖維蛋白(原)降解產物(FDP)纖溶亢進的標志物第二十二頁，共五十一頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)診斷過篩試驗血管-血小板相互作用的指標出血時間（BT）、束臂試驗（CRT）血小板計數（PLT、BPC)、血塊收縮試驗2、凝血功能(gōngnéng)指標CT、APPT、PT、Fg(定量)

輕癥時過篩試驗可陰性第二十三頁，共五十一頁。編輯課件二、凝血和抗凝血功能(gōngnéng)篩選指標1、凝血時間測定(cèdìng)（CT）2、活化部分凝血活酶時間測定（APTT）3、血漿凝血酶原時間測定（PT）4、血漿纖維蛋白原測定(Fg)5、復鈣交叉試驗（CRT)

輕癥時過篩試驗可陰性第二十四頁，共五十一頁。編輯課件三、纖溶活性檢查(jiǎnchá)的篩選試驗1、優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT)2、血漿凝血酶時間（TT)3、血漿硫酸魚精蛋白副凝集試驗（3P)4、血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)（原）降解產物測定（FDP）第二十五頁，共五十一頁。編輯課件過篩試驗與初步(chūbù)診斷CRTBTpt計數APTTPTFg定量(dìngliàng)初步診斷陽性正?；蚨酁檎ＵＵＱ墚惓Ｑ娱L正常陽性多為延長減少正常正常正常血小板減少陽性延長正常延長正常正常VWD陰性正常正常延長正常正常內源性凝血障礙陰性正常正常正常延長正常外源性凝血障礙陽性延長減少延長延長減少DIC或肝功能不良第二十六頁，共五十一頁。編輯課件過篩(ɡuòshāi)試驗陽性時需進一步做的檢查項目過篩初診

進一步檢查Pt減少BM(ITP及有關檢查)肝腫大pt功能障礙pt功能(黏附、聚集、β-TG、PF4)內源性凝血障礙ⅧⅨⅪⅫ循環(huán)抗凝物質(wùzhì)、抗凝藥物APTT.PT查各因子（先天）均有異常查ⅢⅤⅦⅧⅨⅨⅩ(后天)僅PT延長Ⅶ因子定量全部過篩異常DIC肝功能

第二十七頁，共五十一頁。編輯課件DIC檢查(jiǎnchá)概念癥狀：出血（血尿、便血、顱內出血紫癜）肝腎損傷內臟栓塞呼吸困難中樞神經癥狀消化系統(xiāohuàxìtǒng)癥狀DIC分兩種急性DIC慢性DIC第二十八頁，共五十一頁。編輯課件DIC的診斷(zhěnduàn)1、存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)、病理產科、大型手術及創(chuàng)傷等。2、有下列二項以上臨床表現a．嚴重或多發(fā)性出血。b．不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。c．廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。d．抗凝治療有效。：

第二十九頁，共五十一頁。編輯課件3、實驗室檢查(jiǎnchá)同時有下列三項以上實驗異常A.

血小板計數進行性下降<100×109/L或呈進行性 下降B.

血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L（或>4.0g/L，或 呈進行性下降C.

3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L或血漿D-二聚 體（D-Di）水平(shuǐpíng)較正常增高4倍以上D、PT延長或縮短3秒以上,APTT延長或縮短10秒以 上E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物質相應變化第三十頁，共五十一頁。編輯課件開展出凝血檢測(jiǎncè)的內容與臨床意義：1．出血性疾病進行診斷與分型(血友病，血小板病)2．血栓性疾病的診斷與分型(易栓癥，高凝狀態(tài))3．DIC診斷與分期，療效觀察4．藥物治療(zhìliáo)監(jiān)測(抗凝、抗血小板、溶栓治療)5．術前常規(guī)檢查第三十一頁，共五十一頁。編輯課件術前凝血試驗的重要(zhòngyào)意義目的：確定患者是否有止血功能缺陷(尤其是輕微止血異常)必要性：檢出有出血傾向的患者，尤其是輕型，亞臨床型凝血因子缺乏(先天或后天)。給予替代或對癥治療，防止術中、術后出血，術后傷口愈合差結論：術前凝血象檢查具有非常(fēicháng)重要的臨床意義，是預防手術出血，保證手術安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟第三十二頁，共五十一頁。編輯課件術前常規(guī)檢查（出血危險(wēixiǎn)過篩試驗）1血小板計數（PLT）

2凝血酶原時間（PT）

3活化部分(bùfen)凝血活酶時間（APTT）

4纖維蛋白原水平（Fg）

5凝血酶時間（TT）第三十三頁，共五十一頁。編輯課件抗凝治療(zhìliáo)監(jiān)測溶栓治療指溶栓藥物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復血液循環(huán)的一種治療方法。這些藥物用過量，會造成出血。用量不足(bùzú)達不到預期的效果，因此在藥物應用過程中，必須進行實驗室監(jiān)測。第三十四頁，共五十一頁。編輯課件口服(kǒufú)抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測

PT實驗是最常用的檢測，用于監(jiān)測由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起(yǐnqǐ)的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化。血漿凝血酶原時間比率（PTR）第三十五頁，共五十一頁。編輯課件通過INR值反映(fǎnyìng)PT結果

INR值是PT比率的國際敏感指數（ISI）次方。它代表的是，當存在有國際參考值時的PT比率。

每一個批號的PT試劑都有其特定的ISI值，在不同(bùtónɡ)儀器上操作其值也可能不同(bùtónɡ)。因此，ISI值對試劑和儀器來說都是特異的。

INR=(病人PT/正常對照PT)ISI

第三十六頁，共五十一頁。編輯課件

由于應用劑量過大或個體差異性，對口服抗凝劑的耐受性不一，故常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1~20.5%。OAT時INR的允許范圍-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------臨床適應癥WHO日本中國-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------術前預防深靜脈血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5-------------------------------------------------------------------------------------------------------------口服(kǒufú)抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測第三十七頁，共五十一頁。編輯課件肝素(ɡānsù)治療的監(jiān)測

臨床應用普通肝素其出血(chūxiě)發(fā)生率可達0~33%，平均為7%~10%；血小板減少發(fā)生率為0~5%。

小劑量肝素(5000~10000U/24h)可不(kěbù)作實驗室監(jiān)測，中、大劑量時須作實驗室監(jiān)測

APTT較正常對照組延長1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血風險最小第三十八頁，共五十一頁。編輯課件

普通(pǔtōng)肝素監(jiān)測試驗

1

APTT：適用于肝素監(jiān)測，但對不僅僅是肝素引起的凝血異常同樣敏感，如：肝素、OAT重疊治療或溶栓治療。2

肝素水平：特異的抗Xa因子試驗，是具備國際標準化的特異性試驗。3

血小板計數：用來判斷任何肝素誘導的血小板減少癥（HIT）4

ATIII：為防止肝素抵抗，需要(xūyào)檢查有否抗凝血酶缺乏。第三十九頁，共五十一頁。編輯課件1、纖維蛋白原(Fg)2、凝血酶時間（TT）3、纖維蛋白（原）降解產物（FDPs）溶栓藥物無論是SK、UK或t-PA等，輸入體內(tǐnèi)均可使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，后者裂解纖維蛋白和（或）纖維蛋白原，產生大量FDPs，故血漿Fg含量降低，TT延長和FDPs升高。

溶栓治療(zhìliáo)的監(jiān)測第四十頁，共五十一頁。編輯課件Seifride（1993年）等認為，持續(xù)應用溶栓藥，致機體處于高纖溶狀態(tài)(zhuàngtài)。血漿Fg>1.5g/L,TT<正常對照的1.5倍,FDPs<300mg/L,提示纖溶活性不足.當血漿Fg<1.5g/L,TT>正常對照的2.5倍,FDPs>400mg/L,其臨床出血并發(fā)癥增加3倍.目前多數作者認為,維持血漿Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常的1.5~2.5倍,FDPs在300~400mg/L最為適宜。第四十一頁，共五十一頁。編輯課件溶栓治療(zhìliáo)的監(jiān)測

溶栓后再梗塞的觀察

Kagan-Ponomare等1993年報道,146例溶栓治療后發(fā)生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出(zhǐchū)溶栓治療后：24小時TT>27秒(正常16~18秒)48小時APTT>78秒(正常31~43秒)1周后Fg<3.0g/L(正常2~4g/L)是預測溶栓治療后可能不會發(fā)生再梗塞的最佳多指標的組合.在溶栓治療過程中,上述監(jiān)測指標以每天監(jiān)測1次為宜第四十二頁，共五十一頁。編輯課件

血栓/止血(zhǐxuè)實驗室檢查1.常規(guī)功能篩選：PT、APTT、Fg、TT2.DIC診斷：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、Fg3.肝素治療監(jiān)測(jiāncè)：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析4.口服抗凝藥監(jiān)測：PT、INR5.溶栓治療監(jiān)測：一級:TT、PT、Fg；二級:

a-2AP（抗纖溶酶）、PAI-I（纖溶酶原激活抑制物）、PLG（纖溶酶原）、t-PA（組織纖溶酶原激活物）、D-dimer、FDP6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF7.易栓癥：PS、PC、APCR（活化蛋白C反應性）、AT-III…..第四十三頁，共五十一頁。編輯課件血液(xuèyè)流變學檢測血液流變學是運用物理化學的手段(shǒuduàn)研究血液中細胞成分與血漿成分在宏觀和微觀下的變形和流動特性，也是研究與血液直接接觸的血管結構的流變特性。第四十四頁，共五十一頁。編輯課件血液流變學檢測(jiǎncè)項目1、全血、血漿粘度測定毛細管法：泊肅兒定律，全血、血漿通過一定長度的玻璃毛細管所需時間與等體積的生理鹽水所需時間的比值(bǐzhí)，分別為血液、血漿黏度。第四十五頁，共五十一頁。編輯課件2、紅細胞變形性測定

紅細胞通過5微米直徑(zhíjìng)孔膜所需的時 間，算出紅細胞濾過指數，指數越 高，紅細胞變形性越差。3、紅細胞電泳時間測定紅細胞表面帶負電荷