各種抗尿失禁術式的特點及復發(fā)處理

各種(ɡèzhǒnɡ)抗尿失禁術式的特點及復發(fā)處理第一頁，共五十三頁。編輯課件什么(shénme)是尿失禁所謂尿失禁即尿不能控制而自動流出，且會造成(zàochénɡ)衛(wèi)生與社交的困擾。

----國際尿控制醫(yī)學會第二頁，共五十三頁。編輯課件什么(shénme)是壓力性尿失禁壓力性尿失禁是指當腹壓突然(tūrán)增高（咳嗽、噴嚏、大笑、屏氣等）時，尿液不隨意地流出主要見于女性，特別是多次分娩或產(chǎn)傷者。第三頁，共五十三頁。編輯課件壓力性尿失禁的發(fā)病(fābìng)機制有二種基本(jīběn)理論一種理論：認為膀胱頸部正常的解剖位置對于控尿起著重要作用。在膀胱頸位置下降時導致尿失禁。第四頁，共五十三頁。編輯課件正常尿道與膀胱底部的后角為90—100度,后尿道軸與站立位垂直線形成的尿道傾斜角約30度,而壓力(yālì)性尿失禁時,膀胱尿道后角消失,尿道傾斜角增大。第五頁，共五十三頁。編輯課件壓力性尿失禁的發(fā)病(fābìng)機制一種理論:

認為尿道周圍的連接組織對尿道具有吊床樣支撐作用。腹壓增加時，幫助腹內壓傳導，加強尿道的關閉作用，當支持組織薄弱或者受損時，即發(fā)生(fāshēng)尿失禁癥狀。第六頁，共五十三頁。編輯課件第七頁，共五十三頁。編輯課件分度根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)可分為4度1度：腹壓增高(zēnggāo)時，偶爾有尿失禁發(fā)生。如咳嗽、大笑、打噴嚏等。第八頁，共五十三頁。編輯課件分度根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)可分為4度2度：

任何(rènhé)屏氣或用力時均可發(fā)生尿失禁。如提舉重物時。第九頁，共五十三頁。編輯課件3度：行走(xíngzǒu)或運動時即可發(fā)生尿失禁。分度根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)可分為4度第十頁，共五十三頁。編輯課件分度根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)可分為4度4度：

站立(zhànlì)或斜臥位時都可發(fā)生尿失禁。第十一頁，共五十三頁。編輯課件壓力(yālì)性尿失禁的臨床表現(xiàn)腹壓增加時，如咳嗽、打噴嚏、大哭大笑、上樓梯或提舉重物時，尿液不自主從尿道口流出，嚴重者直立、行路(xínɡlù)時即可發(fā)生。

但不伴有尿頻、尿急癥狀。第十二頁，共五十三頁。編輯課件壓力(yālì)性尿失禁的手術治療恥骨后尿道(niàodào)固定術中段尿道懸吊帶術尿道周圍注射填充劑一線治療(zhìliáo)方法第十三頁，共五十三頁。編輯課件第一代懸吊(xuándiào)帶術恥骨后經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶(diàodài)術PetrosandUlmsten(1990)“整體理論”控制尿道閉合壓恥骨尿道韌帶尿道下陰道吊床恥骨下尾骨肌第十四頁，共五十三頁。編輯課件第一代懸吊(xuándiào)帶術在中段尿道重建(zhònɡjiàn)和/或加固

恥骨尿道韌帶在中段尿道重建和/或加固尿道陰道吊床加固尿道旁結締組織第十五頁，共五十三頁。編輯課件經(jīng)陰道(yīndào)無張力尿道中段懸吊帶術（TVT）1996Ulmsten發(fā)明經(jīng)恥骨(chǐgǔ)后徑路5年客觀治愈率85%7年客觀治愈率80%11年客觀治愈率90%第十六頁，共五十三頁。編輯課件第二代懸吊(xuándiào)帶術

----閉孔路徑(lùjìng)DeLorme于2001年發(fā)明TOTTayrac于2003年發(fā)明TVT-O第十七頁，共五十三頁。編輯課件第二代懸吊(xuándiào)帶術經(jīng)閉孔肌放置避免觸及恥骨后并發(fā)癥極少缺乏遠期證據(jù)，但近期證據(jù)證實(zhèngshí)效果明顯第十八頁，共五十三頁。編輯課件經(jīng)閉孔陰道無張力吊帶(diàodài)懸吊術

術后并發(fā)癥?吊帶融蝕3%無需診斷性膀胱?繼發(fā)的急迫性尿失禁3.2%鏡檢?泌尿系感染(gǎnrǎn)

2.5%

?技術簡單

?尿潴留1.5%

--603caseanalyzeKrauthIS,etal.EurUrol,2005,47:102

疼痛(téngtòng)

2.3%第十九頁，共五十三頁。編輯課件比較(bǐjiào)恥骨后VS閉經(jīng)路徑TVTgroupTVT-OgroupP手術時間（分鐘）24.7±5.716.1±4.0>0.05失血量（毫升）24.2±2.820.3±2.1>0.05殘余尿（毫升）48.7±34.344.6±33.0>0.05住院時間（天）3.9±1.93.7±2.0>0.05并發(fā)癥00>0.05治愈率92.6%92.9%>0.05下肢疼痛：13.6%膀胱(pángguāng)流出道梗阻：14%---LanZhu,etal.IntJournalofGy/Ob.(2007,99)第二十頁，共五十三頁。編輯課件第三代懸吊(xuándiào)帶術

婦科TVTsecur系統(tǒng)(xìtǒng)

圍手術期并發(fā)癥TVT-0

下肢(xiàzhī)疼痛膀胱流出道梗阻第二十一頁，共五十三頁。編輯課件第三代懸吊(xuándiào)帶術婦科TVTsecur系統(tǒng)吊帶長8厘米僅需陰道微笑(wēixiào)切口吊帶無體外出口第二十二頁，共五十三頁。編輯課件第三代懸吊(xuándiào)帶術減少侵入(qīnrù)性物質：最大程度的安全性最少組織通路減少患者體內殘留物質提高圍手術期患者舒適度局部麻醉更易術者操作第二十三頁，共五十三頁。編輯課件各種(ɡèzhǒnɡ)懸韌帶術的力學研究164g基本(jīběn)力學要求第二十四頁，共五十三頁。編輯課件

TVTSECUR恥骨(chǐgǔ)后吊帶（U型）經(jīng)閉孔韌帶(rèndài)（吊床型）第二十五頁，共五十三頁。編輯課件SurgicalKeyPoints

手術(shǒushù)關鍵點植入時緊貼(jǐntiē)恥骨下緣第二十六頁，共五十三頁。編輯課件SurgicalKeyPoints

TVTSECUR“U”型正確方式錯誤方式緊貼(jǐntiē)恥骨不緊貼(jǐntiē)恥骨

第二十七頁，共五十三頁。編輯課件“U”型術式需行膀胱(pángguāng)鏡檢吊帶應寧緊勿松“枕墊效應”第二十八頁，共五十三頁。編輯課件我們(wǒmen)的初期結果14例年齡：48.9（37~63）BMI指數(shù)：22.9（19.3~29.3）尿失禁病史：3~20年尿墊實驗(shíyàn)：14.6g（4~28g）尿動力學診斷：壓力性尿失禁第二十九頁，共五十三頁。編輯課件TVT-S手術(shǒushù)13例“H”型1例“U”型14例行(lìxínɡ)陰道前位修補，8例行陰道后位修補。手術時間：8~30分鐘

絕大多數(shù)少于10分鐘平均出血量：42毫升（10~300毫升）第三十頁，共五十三頁。編輯課件并發(fā)癥失血多（300毫升）1/14穿透陰道壁1/14尿路感染1/14尿路梗阻(gěngzǔ)1/14陰道侵蝕1/14第三十一頁，共五十三頁。編輯課件TVT-S臨床(línchuánɡ)療效隨訪(suífǎnɡ)3~9個月治愈率：50%（7/14）改善率:29%（4/14）失敗率：21%（3/14）第三十二頁，共五十三頁。編輯課件TVT-S臨床(línchuánɡ)療效荷蘭(hélán)及比利時6家多中心隨機臨床試驗驗證，術后6周TST-S(H)同TVT-0的回復率相同，但術后疼痛及發(fā)熱癥狀更少，患者滿意度高。----RooversJ,etal.IUGAmeeting2008

一項意大利多中心實驗報道，術后9個月TVT-secur的主觀及客觀治愈率分別為78%和81%，比TVT-0低10個百分點。----MeschiaM,etal.IntUrogynJ2007;18:1257法國一項多中心隨機臨床試驗證實：術后2個月及1年恢復率達70.6%和60.9%。

----DebodinanceP,etal.IUGAmeeting2008第三十三頁，共五十三頁。編輯課件TVT-S臨床(línchuánɡ)療效初期病例最后病例P值并發(fā)癥64%（32）26%（13）P=0.05治愈率80%（40）92%（46）P=0.14----MenahemNeumanetal.TheJofminimallyinvsivegynecology.2008,4:480第三十四頁，共五十三頁。編輯課件TVT-Secur總結(zǒngjié)TVT-SECUR降低術后不適感及減少(jiǎnshǎo)并發(fā)癥較TVT/TVT-O更需要拉緊外科醫(yī)師可學習曲線為REAL需要長期隨訪及隨機臨床試驗來證實不同中段尿道吊帶治療尿失禁的作用。第三十五頁，共五十三頁。編輯課件目前(mùqián)面臨的問題尿道中段懸吊術失敗的原因是什么？尿道中段懸吊術失敗的危險(wēixiǎn)因素是什么？對術后復發(fā)尿失禁患者如何評估？復發(fā)尿失禁的非手術治療有哪些？復發(fā)尿失禁的手術治療有哪些？二次手術的成功率與第一次手術有無區(qū)別？二次手術發(fā)生并發(fā)癥的危險是否增加？第三十六頁，共五十三頁。編輯課件尿道中段(zhōnɡduàn)懸吊術成功率TVT術后最長隨診11年，90例患者的主觀治愈率77%，客觀治愈率90%（均除外合并(hébìng)低尿道阻力的患者）--NilssonCG,etal.IntUrogynecolJPeivicFloorDysfunct2008;19:1043多項多中心隨機對照研究結果顯示，恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑的MUS成功率相似。--LatthePM,etal.GJOG2007;114:522-31--BarberMD,etal.ObstetGynecol2008;111:611-21第三十七頁，共五十三頁。編輯課件為何(wèihé)失敗？其他(qítā)原因導致的尿失禁尿路感染新發(fā)的膀胱過度活動癥：（尿頻/尿急/夜尿/急迫性尿失禁）排尿障礙(溢出性漏尿)瘺、尿道憩室第三十八頁，共五十三頁。編輯課件為何(wèihé)失?。繌桶l(fā)或持續(xù)性SUI低尿道阻力存在危險因素手術技術欠缺（吊帶未置于尿道中段或吊帶放置過松）手術失敗并不僅限于上述(shàngshù)原因第三十九頁，共五十三頁。編輯課件尿道中段(zhōnɡduàn)懸吊術失敗的危險因素低尿道阻力(zǔlì)高齡（75歲以上）術前有膀胱過度活動癥第四十頁，共五十三頁。編輯課件失敗(shībài)主要原因-低尿道阻力定義：最大尿道閉合壓<20cmH2O/漏尿點壓<60cmH2OTVT:221例，隨訪(suífǎnɡ)10個月，漏尿點壓（LPP）小于60cmH2O的患者手術治愈率（82%）明顯低于LLP高于60cmH2O的患者（93%）---PaickJS,etal.JUrol2004;172:1370TOT：164例RCT研究，隨訪6個月，TVT的成功率高于TOT（79%vs55%，P=0.04），與U型TVT吊床比扁平的TVT吊帶更有效的理論相一致。---SchierlitzL,etal.ObstetGynecol2008;112:1253第四十一頁，共五十三頁。編輯課件對復發(fā)性尿失禁的評估(pínɡɡū)評估解釋病史OAB癥狀（尿頻/尿急/夜尿）新發(fā)的逼尿肌過渡活動尿流不暢/漏尿/不完全排空溢出性？（排空障礙）重復的尿路感染手術并發(fā)癥？手術史及手術記錄用藥史利尿劑/a拮抗劑體格檢查咳嗽漏尿實驗證實為復發(fā)SUI疤痕提示之前的MUS手術網(wǎng)片侵蝕幫助指導手術路徑評估尿道活動性低雌激素血癥評估盆底肌的力量可考慮PFMT治療評估是否脫垂（POP-Q）進一步檢查尿常規(guī)、尿沉渣排除尿路感染尿流率及殘余尿排除排尿障礙充盈性膀胱測壓排除新發(fā)的逼尿肌活動過度/證實SUI壓力—尿流率測定如果懷疑排空障礙尿道壓力測定指導選擇手術方式膀胱鏡如果懷疑膀胱內網(wǎng)片侵蝕第四十二頁，共五十三頁。編輯課件復發(fā)性尿失禁的非手術治療減肥(jiǎnféi)盆底肌訓練子宮托度洛西?。―uloxetine）第四十三頁，共五十三頁。編輯課件抗尿失禁子宮(zǐgōng)托第四十四頁，共五十三頁。編輯課件復發(fā)性尿失禁的手術(shǒushù)治療再次行MUS手術異體或自體恥骨陰道懸吊術（pubovaginalsling）恥骨后膀胱頸懸吊術（retropubiccolposuspension）尿道旁填充劑注射人工(réngōng)尿道括約肌可調節(jié)吊帶經(jīng)尿道注射干細胞第四十五頁，共五十三頁。編輯課件恥骨后尿道(niàodào)中段懸吊帶術相比于Burch手術，恥骨陰道懸吊術治療率高，被選作為MUS手術失敗后的二次治療(zhìliáo)方法。第四十六頁，共五十三頁。編輯課件二次手術(shǒushù)并發(fā)癥膀胱(pángguāng)穿孔：29例患者的回顧性研究和31例患者的單中心前瞻性研究結果顯示，二次手術膀胱穿孔發(fā)生率3%，與初次手術相同。

---Lee

KS,etal.JUrol2007;178:1370---LiapisA,etal.EurUrol2009;5:1450吊帶侵蝕：無證據(jù)證明發(fā)生率增加前次手術吊帶處得疤痕第四十七頁，共五十三頁。編輯課件目前(mùqián)狀況10~20%的患者在尿道中段懸吊帶術后持續(xù)存在SUI一些小樣本研究為采用微創(chuàng)MUS治療復發(fā)SUI提供了依據(jù)，但尚無長期隨診的數(shù)據(jù)繼續(xù)報道二次抗尿失禁手術治療結果(jiēguǒ)勢在必行，幫助明確其有效率及圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生風險第四十八頁，共五十三頁。編輯課件復發(fā)(fùfā)壓力性尿失禁手術盡管缺乏相關證據(jù)，自體恥骨陰道懸吊術被推薦(tuījiàn)為復發(fā)SUI的治療方式。第四十九頁，共五十三頁。編輯課件吊帶(diàodài)因并發(fā)癥需取出處理31