重癥患者惡性心律失常的處理

重癥患者惡性心律失常的處理2015-06-26·衢化浙江醫(yī)院ICU龔仕金本文檔共47頁；當前第1頁；編輯于星期一\21點43分背景ICU惡性心律失常較常見的臨床急癥或危重癥之一繼發(fā)于危重病基礎上，與某些心臟病或危重癥同時伴發(fā)大部分惡性心律失常對血流動力學可能會產生嚴重影響或潛在影響發(fā)病急、進展快、診斷或處理不及時常危及生命患者病情復雜，臨床表現容易重疊，極易導致漏診或誤診，促使病情急轉直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至會加速患者的死亡醫(yī)護人員現狀：培訓與專業(yè)背景需要及時辨認及緊急處理，抓住診治過程中的主要矛盾，理順處理過程中的輕重緩急本文檔共47頁；當前第2頁；編輯于星期一\21點43分您期望獲得哪些信息？ICU惡性心律失常的識別ICU惡性心律失常的處理重視整體灌注氧合與誘因有脈or無脈藥物or除顫本文檔共47頁；當前第3頁；編輯于星期一\21點43分ICU常見心律失常的分類

本文檔共47頁；當前第4頁；編輯于星期一\21點43分ICU常見嚴重心律失常的病因與誘因器質性心臟病非心源性疾病電解質紊亂和酸堿平衡失調醫(yī)源性因素某些生理性因素物理和化學因素的作用與中毒惡性室性心律失常多伴有嚴重的器質性心臟病重視基礎心臟病，更應關注心外因素??！本文檔共47頁；當前第5頁；編輯于星期一\21點43分急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引發(fā)心律失常不可忽視的原因其主要機理：心肌細胞電生理異常心肌抑制因子釋放進入血液循環(huán)致病微生物及其毒素對心肌細胞的損害免疫復合物在心肌的沉積及損傷作用嚴重缺血或缺氧引起心肌細胞代謝紊亂心臟自主神經功能發(fā)生紊亂等均可引起非心源性疾病本文檔共47頁；當前第6頁；編輯于星期一\21點43分危重患者出現不明原因的心律失常要特別注意對醫(yī)源性因素的排查促心律失常因素應用作用于心血管受體藥物：容量vsNE/Dobut洋地黃與非洋地黃類強心藥某些快速脫水藥物具有致心律失常作用或心肌損害作用的藥物特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用實施動靜脈有創(chuàng)操作、急性心肌梗死溶栓治療醫(yī)源性因素本文檔共47頁；當前第7頁；編輯于星期一\21點43分心電圖在ICU中的應用心電圖在ICU搶救治療中自始至終起著關鍵且重要的作用心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據，無論是查體發(fā)現還是監(jiān)護顯示出現心律失常，為了正確的診斷一般均應作全導心電圖描記對于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時可做較長的心電圖描記，然后再進行分析心電圖監(jiān)測—12導聯(lián)心電圖—治療處理形成密切的關系需要和臨床密切結合本文檔共47頁；當前第8頁；編輯于星期一\21點43分ECG監(jiān)測ECG監(jiān)測是所有監(jiān)測的基礎，任何專業(yè)的ICU都應把ECG監(jiān)測放在首位ECG監(jiān)測的目的及時探知有無致命性心律失常根據儲存的數據和趨勢資料，對患者的病情作出分析臨床癥狀和ECG的聯(lián)系判斷治療結果，為進一步處理提供根據其它ECG改變，如ST段監(jiān)測等。有一定局限性要達到以上目的，一定要保證ECG監(jiān)測的質量重視看家本領：ECG本文檔共47頁；當前第9頁；編輯于星期一\21點43分尋找P波規(guī)律，確定主要心律心電圖分析首先要找出P波，并觀察其形態(tài)、方向及規(guī)律，這是心電圖分析時的首要任務其目的就是確定P波是竇性的，還是非竇性的有無過早出現的P波－房性期前收縮注意有無逆行Pˊ波，提示為房室結性心律、房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速如P波消失，代之以快速、規(guī)律的鋸齒樣波，多提示為房撲如若P波消失，代之以波幅、間距不等的波形，RR間期絕對不規(guī)則，多提示為房顫本文檔共47頁；當前第10頁；編輯于星期一\21點43分RR間隔的規(guī)律性對鑒別診斷的意義RR間隔完全不規(guī)則伴細小f波，一般提示為心房顫動心率快的房顫有時會因RR間隔相對規(guī)則被誤認為陣發(fā)性室上性心動過速本文檔共47頁；當前第11頁；編輯于星期一\21點43分普通（Ⅰ）型：在II、III、aVF導聯(lián)上呈現陰性撲動波（鋸齒狀F波），等電位線不能確認非普通（II）型：在II、III、aVF導聯(lián)上呈現陽性撲動波，能確認間隔的等電位線心房率在240～340次/分，多數情況下以2:1至4:1傳導RR間隔的規(guī)律性對鑒別診斷的意義

如伴有RR間隔傳導比例不規(guī)律的F波，一般提示為心房撲動本文檔共47頁；當前第12頁；編輯于星期一\21點43分對快速性心律失常的鑒別診斷室上性心動過速大多情況下為窄QRS。QRS波形一般與竇性心律時的波形相同能看見提前出現P波是房性心動過速若不伴有心房的逆向傳導則看不到P波，若有逆向傳導可在QRS波前后看到逆行P波，有時其與QRS波重疊則可以看不到P波本文檔共47頁；當前第13頁；編輯于星期一\21點43分寬QRS波群心動過速是指QRS波群時間>0.12S，頻率超過正常范圍的心動過速80%以上為室性心動過速，特別QRS波群時間>0.14S者20%為室上性心動過速合并室內傳導異常，少數情況下為預激伴房顫本文檔共47頁；當前第14頁；編輯于星期一\21點43分血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定者室速的可能性大，應考慮電復律第二步：血流動力學穩(wěn)定——12導聯(lián)心電圖室性心動過速室上性心動過速伴差傳旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則規(guī)則：室速，室上速伴差傳不規(guī)則：房顫伴差傳，預激，多形室速（包括扭轉性室速）本文檔共47頁；當前第15頁；編輯于星期一\21點43分①其心電圖呈寬QRS波群時有被誤認為室性心動過速的可能性②能看見帶△波的RR間隔絕對不等

預激綜合征伴房顫本文檔共47頁；當前第16頁；編輯于星期一\21點43分需要立即處理的室性心律失常室性心動過速不合并器質性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理心室顫動必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫室性早搏并非所有室早都需急診處理應該急診治療合并心肌缺血，急性或嚴重心功能不全某些特殊情況：低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征等處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療本文檔共47頁；當前第17頁；編輯于星期一\21點43分AMI合并室早、短陣室速在應用再灌注，抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認為是VF先兆現代流行病學資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導致血流動力學惡化，否則可以觀察，不需治療本文檔共47頁；當前第18頁；編輯于星期一\21點43分室速的分類和診斷根據室速的持續(xù)時間持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速根據心電圖圖形單形室速，多形室速根據血流動力學狀況分類血流動力學不穩(wěn)定的室速指發(fā)作時出現急性神志改變，進行性胸痛，低血壓或其他休克體征有脈or無脈根據是否合并器質性心臟病本文檔共47頁；當前第19頁；編輯于星期一\21點43分持續(xù)單形室速本文檔共47頁；當前第20頁；編輯于星期一\21點43分非持續(xù)性單形室速本文檔共47頁；當前第21頁；編輯于星期一\21點43分多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潱瑧词翌澾M行心肺復蘇處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為扭轉性室速不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理本文檔共47頁；當前第22頁；編輯于星期一\21點43分Tdp持續(xù)發(fā)作1966年，法文；torsade(s)depointes，TdP臨床分型先天性長QT綜合征或腎上腺素能依賴性LQTS(有遺傳傾向)藥物性或間歇性依賴性LQTS（部分藥物、電解質紊亂可誘發(fā)）本文檔共47頁；當前第23頁；編輯于星期一\21點43分TdP發(fā)作間歇依賴性T波QRS波的尖端扭轉短長短周期現象誘發(fā)QT間期延長或有高大的T-U融合轉歸：能自行終止，少數蛻化為心室顫動，一旦心室顫動發(fā)生很難自行終止本文檔共47頁；當前第24頁；編輯于星期一\21點43分QT=400ms多形性室速（不伴QT延長）本文檔共47頁；當前第25頁；編輯于星期一\21點43分多形性室速的特點一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速治療上以糾正誘因為主，抗心律失常藥物為輔，可用β－阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等本文檔共47頁；當前第26頁；編輯于星期一\21點43分惡性心律失常的處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療伴有器質性心臟病，并且為心律失常的原因，雖然治療順序上可能不在首位，但應強調原發(fā)病的治療急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴重心力衰竭的室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉，心律失常也能夠得到控制某些誘因導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉性室速等，應該給予糾正

本文檔共47頁；當前第27頁；編輯于星期一\21點43分終止心律失常有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，如室顫或無脈搏室速，此時終止心律失常成了首要和立即的任務持續(xù)室速也應采取措施使其終止改善血流動力學狀態(tài)：某些心律失常（如快速房顫）影響血流動力學，反復發(fā)作。使用了一些抗心律失常藥物（如胺碘酮）可使發(fā)作的頻率明顯減慢，變?yōu)檠鲃恿W可以耐受處理與心律失常有關的事宜惡性心律失常的處理原則本文檔共47頁；當前第28頁；編輯于星期一\21點43分重視基礎心臟病和誘發(fā)因素處理時要考慮的問題是哪一種心律失常？是否伴有器質性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在誘發(fā)因素？本文檔共47頁；當前第29頁；編輯于星期一\21點43分血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟QRS整齊的心動過速若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用維拉帕米，腺苷室速或診斷不清，可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失常藥本文檔共47頁；當前第30頁；編輯于星期一\21點43分血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟電復律治療持續(xù)單形室速若血流動力學穩(wěn)定需要鎮(zhèn)靜應采用同步電復律應根據不同情況使用不同電量，若無歷史治療記錄可借鑒，可從100J開始無效可逐漸增加電量，最大可達360J（200J，雙相）本文檔共47頁；當前第31頁；編輯于星期一\21點43分血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應用建議使用胺碘酮（IIa)首劑150mg，10分鐘需要時可以重復每日最大2.2g也可使用普魯卡因胺或索他洛爾本文檔共47頁；當前第32頁；編輯于星期一\21點43分持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復多次發(fā)作者，應在電轉復的基礎上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）本文檔共47頁；當前第33頁；編輯于星期一\21點43分長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：窮追不舍靜脈補鉀補鎂心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等Ⅲ類藥物禁忌可考慮用β－阻滯劑（有起搏器）或利多卡因本文檔共47頁；當前第34頁；編輯于星期一\21點43分可延長QT的藥物本文檔共47頁；當前第35頁；編輯于星期一\21點43分可延長QT的藥物本文檔共47頁；當前第36頁；編輯于星期一\21點43分多形性室速不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等注意觀察病情變化，當血流動力學不穩(wěn)定時及時考慮電轉復本文檔共47頁；當前第37頁；編輯于星期一\21點43分胺碘酮靜脈胺碘酮的適應癥除顫后的室顫/室速（Ⅱb）血流動力學穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速（Ⅱb）合并心功能不全的房顫進行室率控制特別適用于有心功能受損的病人本文檔共47頁；當前第38頁；編輯于星期一\21點43分胺碘酮在室性心律失常中的應用方法本文檔共47頁；當前第39頁；編輯于星期一\21點43分利多卡因目前應用有明顯減少趨勢室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動力學影響的室早（未確定類）不推薦用于無室早的AMI的預防在室性心律失常治療中，利多卡因作為次選藥放在胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾之后本文檔共47頁；當前第40頁；編輯于星期一\21點43分β受體阻滯劑主要用于急性冠脈綜合征，可降低非致命性再梗塞及復發(fā)性缺血的發(fā)生率。降低未溶栓患者的死亡率β阻滯劑還是有效的抗心律失常藥物，可降低室顫的發(fā)生率至今為止沒有大規(guī)模單獨使用β阻滯劑治療心律失常的試驗資料，但所有指南和專家共識幾乎一致地認可β阻滯劑在治療心律失常中地地位在室性心律失常風暴中（定義是持續(xù)室速每天發(fā)作超過2次以上），β阻滯劑的效果有時是十分顯著的在抗心律失常藥物的聯(lián)合治療中，十分推薦β阻滯劑與胺碘酮的聯(lián)合本文檔共47頁；當前第41頁；編輯于星期一\21點43分鹽酸普羅帕酮多用于無器質心臟病或心功能較好的患者靜脈較廣泛用于室上速的終止用于房顫的終止和維持治療不主張用于有器質性心臟病的室性心律失常有些國家已經取消該藥的室性心律失常的適應癥本文檔共47頁；當前第4