左半結(jié)腸癌合并腸梗阻Ⅰ期吻合手術(shù)57例分析

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻Ⅰ期吻合手術(shù)57例分析【摘要】目的探討左半結(jié)腸癌伴梗阻Ⅰ期切除吻合手術(shù)的可行性及安全性。方法65例左半結(jié)腸癌伴梗阻患者，其中57例進(jìn)行了選擇性的術(shù)中結(jié)腸減壓及灌洗，Ⅰ期腫瘤切除腸吻合；8例患者因一般情況不佳，行橫結(jié)腸造瘺Ⅱ期手術(shù)。觀察術(shù)后療效。結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率%，Ⅰ期吻合手術(shù)成功率%。結(jié)論左半結(jié)腸癌并梗阻術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗、腫瘤切除Ⅰ期吻合手術(shù)是安全的、有效的手術(shù)處理方式。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌腸梗阻外科治療Ⅰ期切除吻合

【Abstract】ObjectiveToexplorethefeasibilityandsafetyofprimaryresectionandanastomosisintreatingleftcoloncarcinomacombinedwithbowelobstruction.Methods57patientsoutof65hadintraoperativedecompressionandirrigation,primaryresectionandanastomosiswascarriedout;8paitentshadsecondstagecolostomyduetopoorgeneralcondition.Thetherapeuticeffectswereobserved.ResultsThepostoperativecomplicationratewas%,thesuccessfulrateofprimaryresectionandanastomosiswas%.ConclusionsIntraoperativedecompression、irrigationprimaryresectionandanastomosisaresafeandeffectiveintreatingleftcoloncarcinomacombinedwithbowelobstruction.

【Keywords】ColoncarcinomaBowelobstructionSurgicaltreatmentPrimaryresectionandanastomosis

結(jié)直腸癌在我國(guó)發(fā)病率居惡性腫瘤的3～5位。結(jié)腸癌伴梗阻一直以來是臨床處理的一個(gè)難點(diǎn)。對(duì)梗阻性右半結(jié)腸癌，行Ⅰ期切除吻合術(shù)已形成業(yè)內(nèi)共識(shí)。對(duì)梗阻性左半結(jié)腸及直腸癌的Ⅰ期切除吻合手術(shù)，目前尚有一些爭(zhēng)論，由于經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)技巧的提高，尤其是術(shù)中結(jié)腸減壓及結(jié)腸灌洗ICI的應(yīng)用，在圍手術(shù)期加強(qiáng)支持治療及良好的護(hù)理，使手術(shù)變得比較安全，多傾向于Ⅰ期手術(shù)［１～５］。本院2003至2006年收治左半結(jié)腸癌伴梗阻65例，其中57例行Ⅰ期吻合，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料

本組65例患者中男39例，女26例；年齡33-71歲。出現(xiàn)梗阻癥狀至就診時(shí)間4h～15d。全組臨床癥狀均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)。全組術(shù)前均行立位腹部平片檢查證實(shí)為低位腸梗阻。術(shù)前均有腹部CT、纖維結(jié)腸鏡或結(jié)腸氣鋇造影檢查，發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸占位。術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)腸癌。其中57例行結(jié)腸減壓灌洗后Ⅰ期吻合，8例患者因一般情況不佳，行橫結(jié)腸造瘺Ⅱ期手術(shù)。

治療方法

本組患者術(shù)前先予禁食補(bǔ)液、持續(xù)胃腸減壓、部分應(yīng)用口服腸道滅菌藥物和緩瀉劑。術(shù)中視梗阻以上腸段積液情況決定行結(jié)腸減壓或灌洗。操作游離結(jié)腸，松解梗阻近端腸管；在擬切除腸管部分插入直徑2cm、長(zhǎng)約的塑料螺紋管，進(jìn)入近端腸管約5cm左右，以紗帶扎牢在結(jié)腸上，灌洗管另一端連接至空塑料袋，將近端腸鉗松開后糞便可經(jīng)管流入袋中；若進(jìn)一步行灌洗，用大號(hào)靜脈留置針經(jīng)回腸末端刺入腸腔，并拔出針芯留下塑料外套管，接輸液器，用大量40℃左右溫生理鹽水灌洗腸腔，直至腸管內(nèi)無(wú)糞渣積存；最后以甲硝唑200ml以及慶大霉素32萬(wàn)U灌洗；移除灌洗管，留置針眼處8字縫合；修剪斷腸壁，腫瘤移除，遠(yuǎn)端腸管注意血供，無(wú)張力吻合，術(shù)后常規(guī)行肛管減壓。

2結(jié)果

施行Ⅰ期吻合的57例患者中51例痊愈出院，6例死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中切口感染9例；腹腔感染和腹腔膿腫6例(4例經(jīng)再次手術(shù)引流后痊愈，2例死亡)；發(fā)生腸瘺5例(3例死亡)，1例死于重度肺部感染。

3討論

結(jié)腸癌伴梗阻由于梗阻結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)，手術(shù)污染率高，結(jié)腸血循環(huán)差，吻合口糞便負(fù)載及梗阻情況下手術(shù)操作困難，很易造成腹腔感染和吻合口瘺。左半結(jié)腸及直腸的急診Ⅰ期切除吻合術(shù)至今仍是一個(gè)有潛在危險(xiǎn)的手術(shù)。近年來國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者嘗試術(shù)中結(jié)腸灌洗，使左半結(jié)腸伴梗阻Ⅰ期吻合手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低［6，7］。Villar［8］報(bào)道一組63例連續(xù)手術(shù)病例。35例行節(jié)段性腸切除Ⅰ期吻合，其中19例行ICI、16例未行ICI；8例行結(jié)腸全切或次全切除；20例行Hartmann‘s術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為43%，術(shù)后病死率5%，吻合口裂開12%，總的5年存活率為%，行ICI組術(shù)后和住院日明顯縮短。作者認(rèn)為ICI并節(jié)段性腸切除Ⅰ期吻合是左半結(jié)腸并梗阻的最有效的手術(shù)處理，安全有效。作者在實(shí)踐中所采用的減壓和灌洗設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單，操作方便，術(shù)后效果良好。本組數(shù)據(jù)中，結(jié)腸癌伴梗阻患者Ⅰ期吻合手術(shù)成功率%，并發(fā)癥發(fā)生率%。吻合口瘺發(fā)生5例，吻合口瘺是手術(shù)死亡的重要原因之一。作者認(rèn)為除了在術(shù)中作充分的腸道減壓及灌洗外，良好的吻合技術(shù)、注意保留吻合兩端的腸壁血供和充分腸腔內(nèi)減壓亦很重要。因術(shù)中灌洗液容易污染切口，切口感染也是這類術(shù)式的常見并發(fā)癥，本組切口感染9例,作者認(rèn)為減少切口感染率關(guān)鍵在于灌洗操作的熟練，以及設(shè)備的簡(jiǎn)化，其次要充分沖洗切口及消滅切口皮下殘腔。由于術(shù)中灌洗操作費(fèi)時(shí)，易污染切口，原則上腸道準(zhǔn)備較好的患者，盡可能避免灌洗；對(duì)于腸道準(zhǔn)備較差的完全或不完全梗阻患者優(yōu)先考慮腸腔減壓，如必須使用灌洗設(shè)備時(shí)，應(yīng)使用較多溫鹽水，充分沖洗，并保護(hù)好正常組織。對(duì)于不能Ⅰ期吻合的部分病例，盡可能施行腫瘤切除遠(yuǎn)近端結(jié)腸吻合，并橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺，理由是Ⅱ期行橫結(jié)腸回納主要在上腹部操作，較下腹部行結(jié)腸吻合粘連程度輕，易操作。如患者的一般情況可耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù),腸管血供好,吻合口無(wú)張力,腸腔糞便得到充分的灌洗,且術(shù)者有一定的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)保證,應(yīng)首選Ⅰ期切除吻合術(shù)。為了保證Ⅰ期切除、吻合手術(shù)的安全性,首先必須重視術(shù)前積極的支持治療,包括胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及應(yīng)用抗生素等預(yù)防感染措施。出于安全性考慮,對(duì)于梗阻嚴(yán)重,腸管高度擴(kuò)張,腸壁高度水腫或年老體弱,并存病多的患者,分期手術(shù)仍是適合的手術(shù)方式。

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