健康評估1緒論

健康評估臨床(línchuánɡ)護理教研室：湯靜第一頁，共三十八頁。編輯課件

引入新課

護理程序(chéngxù)的步驟？概念

內(nèi)容方法概論列出護理計劃整體護理護理評估

提出護理診斷

護理效果評價實施護理措施第一章緒論(xùlùn)第二頁，共三十八頁。編輯課件課程定位與設(shè)計(shèjì)---課程性質(zhì)《健康評估》是護理專業(yè)必修的一門專業(yè)核心課程，是護理專業(yè)各臨床課程的基礎(chǔ)、起點與橋梁；是護士從事臨床、社區(qū)、家庭護理所必需掌握的基本技能；也是護士執(zhí)業(yè)資格考試的必考科目之一。護理評估屬于整體護理程序的起點,并且貫穿(guànchuān)、指導(dǎo)著此過程的各個環(huán)節(jié)，評估結(jié)果正確與否直接決定著護理質(zhì)量，因此《健康評估》在護理專業(yè)人才培養(yǎng)中有著至關(guān)重要的地位。第三頁，共三十八頁。編輯課件專業(yè)核心課程正常人體結(jié)構(gòu)正常、異常人體機能免疫與病原生物護理禮儀與人際溝通護理藥理健康評估基礎(chǔ)護理技術(shù)內(nèi)科護理技術(shù)外科護理技術(shù)婦產(chǎn)科護理技術(shù)兒科護理技術(shù)中醫(yī)護理技術(shù)急危重癥護理技術(shù)五官護理技術(shù)心理與精神護理技術(shù)后續(xù)課程臨床見習(jiànxí)頂崗實習畢業(yè)設(shè)計基本素養(yǎng)課程前導(dǎo)課程課程(kèchéng)定位與設(shè)計---課程體系工作(gōngzuò)能力循序漸進的課程體系第四頁，共三十八頁。編輯課件健康(jiànkāng)評估

健康評估：是研究診斷個體、家庭、社區(qū)(shèqū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。

健康評估是護理程序的首要環(huán)節(jié)。它需要評估護理對象生理—心理—社會等方面健康問題的特點，是一個有計劃地、系統(tǒng)地收集有關(guān)被評估者的健康資料，并對資料進行判斷的過程。概論概念內(nèi)容方法第一章緒論(xùlùn)第五頁，共三十八頁。編輯課件健康(jiànkāng)評估的內(nèi)容

健康評估的主要內(nèi)容(nèiróng)：1、評估方法、健康資料采集與護理診斷2、常見癥狀評估3、身體狀況評估4、心理-社會評估第一章緒論(xùlùn)概念內(nèi)容方法概論評估者通過自己的感官，借助一定輔助工具對被評估者進行系統(tǒng)觀察與系統(tǒng)檢查，得出機體正?；虍惓Ｇ闆r的評估方法。第六頁，共三十八頁。編輯課件5、心電圖護士應(yīng)熟練掌握心電圖（ECG）操作技能，正常ECG分析，常見異常ECG分析及其臨床意義。6、影像檢查了解影像檢查（放射、超聲、核醫(yī)學檢查）基本理論，正常圖像、異常圖像及其臨床意義。掌握各項影像檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理配合及健康教育(jiàoyù)。7、實驗室檢查熟悉常見實驗檢查的內(nèi)容和目的，掌握標本采集方法及其要求，熟悉檢查結(jié)果的臨床意義。8、護理病歷熟悉護理病歷的書寫內(nèi)容與要求，能正確書寫完整護理病歷。概念內(nèi)容方法概論第一章緒論(xùlùn)第七頁，共三十八頁。編輯課件知識目標掌握護理病歷的書寫掌握常見實驗室檢查的主要項目、注意事項、參考值范圍及其異常改變的臨床意義知曉影像、內(nèi)鏡檢查的基本知識

掌握常見癥狀的護理評估要點及護理診斷掌握正常心電圖及常見異常心電圖的圖形特征掌握交談、身體評估、心理與社會評估的基本方法與內(nèi)容能力目標素質(zhì)目標課程學習(xuéxí)目標第八頁，共三十八頁。編輯課件會說

交流與勾通會查身體評估會看輔助檢查護理評估記錄會寫技能(jìnéng)目標課程學習(xuéxí)目標第九頁，共三十八頁。編輯課件具有關(guān)心、愛護、尊重被評估者的觀念具有良好的職業(yè)道德及嚴謹?shù)目茖W態(tài)度具有較強組織能力和團隊協(xié)作能力具有節(jié)約用材的意識具有較強的人際溝通和交流能力素質(zhì)(sùzhì)目標第十頁，共三十八頁。編輯課件一、健康資料(zīliào)的來源1.直接來源：被評估者本人，最可靠2.次要(cìyào)來源：被評估者以外人員，可進一步證實資料的來源。第二章第一節(jié)健康評估資料(zīliào)收集P15第十一頁，共三十八頁。編輯課件（一）主觀資料與客觀資料主觀資料：與被評估者會談(huìtán)獲得的資料。包括①被評估者主訴：自身的感受；②親屬的代訴；③經(jīng)提問獲得的健康信息。正確評估是保證高質(zhì)量護理的先決條件。客觀資料：借助于檢查所獲得的有關(guān)被評估者健康狀況的結(jié)果。（二）目前資料與既往資料

二、健康資料(zīliào)的分類2.1健康評估資料(zīliào)收集P15第十二頁，共三十八頁。編輯課件（一）一般(yībān)資料（病歷首頁）（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）既往健康史（五）用藥史（六）成長發(fā)展史三、健康(jiànkāng)評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料(zīliào)收集P16健康史是關(guān)于被評估者目前，過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。（七）家族健康史（八）系統(tǒng)回顧(九）身體評估結(jié)果(十）近期實驗室及其他檢查結(jié)果（十一）心理社會狀況評估第十三頁，共三十八頁。編輯課件（一）一般(yībān)資料（病歷首頁）三、健康評估資料(zīliào)的內(nèi)容2.1健康評估(pínɡɡū)資料收集P16第十四頁，共三十八頁。編輯課件二、主訴：是被評估者感覺最主要(zhǔyào)的癥狀/體征及其性質(zhì)和持續(xù)時間。是病人入院/求醫(yī)的主要原因。要求：用對方自己的語言，不能用診斷術(shù)語。正確：咳嗽、咳痰、氣喘3年，加重5天。錯誤：支氣管炎伴喘息型3年，加重5天。記述主訴，語句應(yīng)簡明扼要、高度概括；用語應(yīng)規(guī)范，應(yīng)用評估者的語言或醫(yī)學術(shù)語記錄；通過主訴可初步了解疾病所在系統(tǒng)及其性質(zhì)，有助于判斷主要(zhǔyào)護理問題。三、健康(jiànkāng)評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16第十五頁，共三十八頁。編輯課件癥狀：是指患病時患者主觀感覺到的異常(yìcháng)感覺或是某些病態(tài)改變，如咳嗽、頭痛、嘔吐、吞咽困難等體征：是指患病時患者被護士察覺到的客觀表現(xiàn)，如急性病容、皮疹、心肚雜音、肝臟腫大等。三、健康評估(pínɡɡū)資料的內(nèi)容2.1健康評估資料(zīliào)收集P16第十六頁，共三十八頁。編輯課件“拉肚子2天”——糖尿病1年——乳房包塊1年，明顯(míngxiǎn)增大3個月頭部外傷1小時(xiǎoshí)，神志不清伴嘔吐20分鐘腹痛(fùtònɡ)、腹瀉2天多飲、多食、多尿、消瘦1年三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16第十七頁，共三十八頁。編輯課件三、現(xiàn)病史目前健康狀況，圍繞主訴詳細描述健康問題的發(fā)生、發(fā)展及應(yīng)對的全過程。(1)患病時間與起病情況：指健康問題發(fā)生時的環(huán)境、具體時間及發(fā)生急緩，發(fā)作時的特征。(2)主要癥狀特點與演變過程：主要癥狀出現(xiàn)部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，使之緩解或加劇的因素。(3)伴隨癥狀：指伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，為護理診斷及制定護理措施所考慮的因素。(4)診治和護理經(jīng)過：本次就診前曾接受過哪些診療與護理，效果如何。已治療過的人應(yīng)問清楚治療方法，目前用藥情況，包括藥物(yàowù)名稱、劑量、用法、療效、不良反應(yīng)等。三、健康評估(pínɡɡū)資料的內(nèi)容2.1健康(jiànkāng)評估資料收集P16第十八頁，共三十八頁。編輯課件四既往健康史

評估對方過去存在的健康問題、求醫(yī)經(jīng)驗及其對自身健康的態(tài)度(tàidu)。(1)傳染病史：例如病毒性肝炎、結(jié)核病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、血吸蟲病、痢疾等。(2)過敏史：包括藥物、食物及其他接觸物的過敏史。(3)重要的既往史：既往健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病，住院史、外傷手術(shù)史等，尤其是與本次發(fā)病相關(guān)的健康問題。注意不僅要詢問曾患疾病名稱及時間，還要問清當時的臨床表現(xiàn)，診療護理的效果等。為避免遺漏，可按機體系統(tǒng)進行詳細的回顧詢問。

三、健康評估資料(zīliào)的內(nèi)容2.1健康評估(pínɡɡū)資料收集P17第十九頁，共三十八頁。編輯課件五、用藥史

藥物過敏史。六、成長發(fā)展史

生長發(fā)育情況。月經(jīng)史：行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）婚姻史、生育史七、家庭健康(jiànkāng)史了解家族遺傳病、傳染病、精神病史及家庭、環(huán)境等對目前健康狀況的影響。LMP或絕經(jīng)(juéjīnɡ)年齡初潮(chūcháo)年齡三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16第二十頁，共三十八頁。編輯課件四、健康評估資料(zīliào)收集的方法（一）交談是采集健康史最重要的手段。1.會談方式：

如入院評估，有目的、有計劃地進行交談。

利用查房、日常(rìcháng)護理與病人交流隨時掌握情況的動態(tài)變化。非正式會談(huìtán)正式會談2.1健康評估資料收集P19第二十一頁，共三十八頁。編輯課件

提問方式——一般采取開放式提問，運用復(fù)述、附加語，有利于激發(fā)進一步交流。面部表情、身體姿態(tài)、目光接觸、觸摸、沉默、有助于護患關(guān)系的協(xié)調(diào)，獲得更細致的信息。人是心身整體，評估時護士不僅(bùjǐn)要注意身體癥狀更要注意心理反應(yīng)，學會溝通技巧，在工作中展示你的風度與魅力。語言(yǔyán)技巧非語言(yǔyán)技巧四、健康評估資料收集的方法2.交談技巧2.1健康評估資料收集P19第二十二頁，共三十八頁。編輯課件逼問(bīwèn)誘問重復(fù)問錯誤(cuòwù)提問避免(bìmiǎn)“三問”避免不良語言刺激避免使用醫(yī)學術(shù)語最常見的錯誤提問第二十三頁，共三十八頁。編輯課件

7%靠語言中國人表達感情39%靠聲音、姿態(tài)、動作

55%面部表情（目光）眼睛是心靈的窗戶，需要護士有良好的心態(tài)。對眼神、目光的要求：要虛視、不盯視(dīnɡshì)；目光柔和，注意傾聽，盡量捕捉特殊信息，加上積極鼓勵的眼神（發(fā)亮）。四、健康評估(pínɡɡū)資料收集的方法第二十四頁，共三十八頁。編輯課件交流與勾通

任務(wù)三心理社會評估任務(wù)二常見癥狀評估任務(wù)一健康史采集重點(zhòngdiǎn)培養(yǎng)“會說”的基本功第二十五頁，共三十八頁。編輯課件

本次課的內(nèi)容主要學習對健康資料進行收集，依資料的來源進行分類和對資料進行分析作出護理診斷，這是整個(zhěnggè)護理程序的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過學習重點熟悉健康資料收集內(nèi)容和程序，完整、全面、正確地掌握會談法、觀察法、調(diào)查法、身體檢查等健康評估方法。課后小結(jié)(xiǎojié)第二十六頁，共三十八頁。編輯課件作業(yè)(zuòyè)患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個月。男，50歲，反復(fù)(fǎnfù)上腹部疼痛4年，加劇伴柏油樣大便1天。

患者，女性，18歲，5天來發(fā)熱伴牙痛?；颊撸行?，25歲，反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年，加重3天。第二十七頁，共三十八頁。編輯課件謝謝(xièxie)第二十八頁，共三十八頁。編輯課件患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個月。l.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

1)頭痛的部位（多位于額部和面部）、頭痛發(fā)生的時間(shíjiān)與持續(xù)時問（有規(guī)律的早晨頭蓬j、頭痛的性質(zhì)和程度（中等程度、膿痛性）、頭痛發(fā)生的誘因等，以便了解頭痛的特點。2)膿性鼻涕的顏色、量，有無異常氣味，是否伴鼻出血和鼻堵。3)有無發(fā)熱、牙痛、視力改變和眼痛，以利于鑒別診斷。4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。

病例(bìnglì)舉例第二十九頁，共三十八頁。編輯課件(2)診療經(jīng)過

1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些(nǎxiē)檢查。

2)曾做過哪些治療，穿刺引流后是否能減輕頭痛。2．相關(guān)病史

(l)藥物過敏史。

(2)與該病有關(guān)的其他病史既往有無鼻炎和反復(fù)上呼吸道感染史，有無糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等。第三十頁，共三十八頁。編輯課件男，50歲，反復(fù)上腹部(fùbù)疼痛4年，加劇伴柏油樣大便1天。

l.現(xiàn)病史（1）4年中在什么時侯疼痛發(fā)作最頻繁？與進食和食物的種類、工作緊張程度有關(guān)嗎？（2）這一次疾病復(fù)發(fā)是在什么情況(qíngkuàng)下發(fā)生的？（3）疼痛的部位在哪？疼痛是像刀割樣？燒灼樣？銳痛？絞痛？還是呈其它什么樣？是陣發(fā)性？還是持續(xù)性？與進食、大便、體位有關(guān)系嗎？第三十一頁，共三十八頁。編輯課件（4）柏油樣大便幾次？每次的量大約(dàyuē)有多少？是否聞到了特殊的氣味？（5）腹痛與柏油樣大便有什么關(guān)系？如出現(xiàn)柏油樣便之后，腹痛是減輕？加重？有沒有關(guān)系？（6）本次患病后到什么地方看過??？診斷是什么?。坑眠^什么藥？劑量是多少？用藥幾次？效果怎樣？本次患病時是否伴有發(fā)熱？反酸、愛氣？嘔吐？頭昏、乏力？有無每次排便未凈感？（7）本次起病以來精神狀況如何？食欲及食量有沒有改變？睡眠及小便是否正常？體重有無改變？第三十二頁，共三十八頁。編輯課件患者，女性，18歲，5天來發(fā)熱伴牙痛。

1．現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別(jiànbié)詢問1)發(fā)熱試表體溫多少度，是持續(xù)性發(fā)熱還是間斷性發(fā)熱，發(fā)熱有無規(guī)律，以便確定熱型。2)牙痛的性質(zhì)和特點包括自發(fā)性痛、陣發(fā)性或持續(xù)性痛、疼痛的強度、疼痛的部位和是否放射及疼痛與冷熱或咀嚼的關(guān)系。3)發(fā)病誘因、伴隨癥狀（如是否伴寒戰(zhàn)、牙齦腫脹或溢膿等），以利于鑒別診斷。4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。。第三十三頁，共三十八頁。編輯課件

(2)診療經(jīng)過

1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。

2)曾做過哪些治療，療效如何。2．相關(guān)病史

(l)藥物(yàowù)過敏史。(2)與該病有關(guān)的其他病史既往是否有齲齒、牙齒松動、牙齦腫痛等病史第三十四頁，共三十八頁。編輯課件患者，男性(nánxìng)，25歲，反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年，加重3天。

本例患