人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的進(jìn)展

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty,TKA)常用于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病，可減輕疼痛，改善功能，矯正畸形，但局部損傷大，且術(shù)后需早期康復(fù)鍛煉，故圍術(shù)期疼痛常見。為保證關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，單純微創(chuàng)技術(shù)還不夠，還需充分鎮(zhèn)痛下的功能鍛煉。

TKA圍術(shù)期單藥鎮(zhèn)痛用量大，不良反應(yīng)多。多模式鎮(zhèn)痛，應(yīng)用兩種或兩種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，作用于疼痛感受器或傳導(dǎo)的不同層面，減少單藥用量，避免單藥過量所致不良反應(yīng)。阿片藥物鎮(zhèn)痛療效確切，但常伴過度鎮(zhèn)靜、惡心和嘔吐、低血壓及呼吸抑制等不良反應(yīng)。近來。TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥種類增加，如非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、N甲基D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑、局麻藥等，可通過口服、肌注、靜脈、關(guān)節(jié)局部浸潤、周圍神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外途徑給藥。其中以硬膜外給藥和周圍神經(jīng)阻滯最確切。

本文旨在比較多模式鎮(zhèn)痛中各種藥物、方法，為TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的選擇提供參考。

1多模式鎮(zhèn)痛理論基礎(chǔ)

疼痛的感知及傳入涉及多層面的解剖結(jié)構(gòu)和痛覺信號傳導(dǎo)通路。手術(shù)損傷局部組織，引起炎癥因子釋放，激活損傷信號受體，通過周圍神經(jīng)(主要是Aδ和C傳入纖維)，經(jīng)脊髓后角上傳中樞或通過免疫細(xì)胞的細(xì)胞因子作用于下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸，引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，如血液高凝狀態(tài)、血壓升高、失眠等。

Kehlet等〔1〕認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛即通過干預(yù)多層面的痛覺感知或傳導(dǎo)，實現(xiàn)不同作用機制藥物或鎮(zhèn)痛方法的累加或協(xié)同，包括：局麻藥、NSAIDs藥物作用于局部痛覺感受器；局麻藥阻滯痛覺信號傳遞;局麻藥、阿片類藥物、NMDA受體拮抗劑及α2受體拮抗劑可經(jīng)腦脊液或硬膜外靜脈叢吸收入血、作用于脊髓及以上相應(yīng)受體、彌散至脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)、直接阻滯脊神經(jīng)根鎮(zhèn)痛；阿片類藥物及α2受體拮抗劑直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛。

除藥物治療外，冷壓療法可增加疼痛閾值，減弱神經(jīng)傳導(dǎo)、炎癥反應(yīng)及微血管通透性，從而鎮(zhèn)痛、消炎及減少出血；心理干預(yù)針對疼痛的主觀性,通過改善對手術(shù)的認(rèn)識，控制焦慮、抑郁等不良情緒來加強鎮(zhèn)痛。

2多模式鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)展

21阿片類藥物

嗎啡及其衍生物，鎮(zhèn)痛確切，可通過多途徑給藥，以硬膜外常見，但抗凝劑的使用使持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛成為相對禁忌證。DepoDur，單劑硬膜外鎮(zhèn)痛可達(dá)48h。Hartrick等〔2〕行TKA病人硬膜外單劑DepoDur30mg(51人)、20mg(58人)及嗎啡自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolanalgesia，PCA)(55人)，DepoDur組比PCA組嗎啡用量減少約1／3，各組不良反應(yīng)相近。但DepoDur組有4例患者(＞65歲)出現(xiàn)呼吸抑制，故Hartricki年老患者應(yīng)減少藥物用量。

22非甾體類抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)

通過抑制環(huán)氧化酶(COX)1，2，抑制外周、中樞前列腺素合成，減輕炎癥反應(yīng)，降低損傷感受性及疼痛的中樞傳遞。隨胃腸外NSAIDs(如酮咯酸、萘普生、酮基布洛芬等)的問世，NSAlDs開始用于TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果可，無阿片相關(guān)不良反應(yīng)，但可損傷胃腸粘膜、心血管、腎小管及血小板功能，增加術(shù)區(qū)出血。Etches等［3］在TKA病人分別使用小劑量持續(xù)靜脈酮咯酸(5mg/h，24h)和安慰劑，靜脈嗎啡PCA補充鎮(zhèn)痛，前者鎮(zhèn)痛更佳，嗎啡量減少44％，且不增加出血，故認(rèn)為小劑量酮咯酸可用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛。

選擇性COX2抑制劑(COX2I)對胃腸粘膜、腎小管及血小板功能影響小，無大劑量NSAIDs(酮咯酸、二氯芬酸鈉)相關(guān)術(shù)后出血。Rasmussen等〔4〕在術(shù)后第1d在TKA或THA病人(228位)分別使用艾托昔布(120mg,qd)，奈普生控釋劑(1100mg，qd)及安慰劑，嗎啡補救鎮(zhèn)痛，前兩組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，嗎啡量均少于安慰劑組；術(shù)后2～7d，分別給與艾托昔布及安慰劑，前者鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。COX2I鎮(zhèn)痛確切，有報道認(rèn)為它不利于骨折愈合，那么對骨重塑及骨長入有無影響?Hofmann等［5］在9位TKA術(shù)后患者應(yīng)用塞來昔布鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛確切，不影響骨重塑及骨長入，但樣本量小，尚須進(jìn)一步研究。

23局麻藥

阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生或傳導(dǎo)，使局部感覺(痛覺為主)暫時消失，緩解肌緊張和血管收縮，修復(fù)痛源創(chuàng)傷,具有廣泛性、可控性及可逆性，但有過敏、局麻藥入血毒性反應(yīng)、中樞和心血管抑制作用等不良反應(yīng)。用藥方式：關(guān)節(jié)局部浸潤、周圍神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外給藥。常用藥有羅哌卡因、布比卡因、利多卡因等。Beaulieul等［6］在FKA術(shù)后病人分別行布比卡因或羅哌卡因股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，兩組感覺及運動阻滯的起效時間相近，但羅哌卡因組運動功能恢復(fù)較快，有助于早期功能鍛煉。

24其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥

可樂定(α2腎上腺素能受體激動劑)是中樞性鎮(zhèn)痛藥，Sites［7］等在81位TKA術(shù)后病人鞘內(nèi)單劑注射嗎啡(250mg)鎮(zhèn)痛中加用可樂定(25mg或75mg)，24h內(nèi)可減少13mg嗎啡用量。Forsterl等［8］在TKA術(shù)后病人硬膜外羅哌卡因芬太尼混合液鎮(zhèn)痛中加用小劑量可樂定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后補救鎮(zhèn)痛藥羥考酮用量減少，且不影響血流動力學(xué)。

3多模式鎮(zhèn)痛方法進(jìn)展

31術(shù)前鎮(zhèn)痛

又稱超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)，損傷信號的傳遞及突觸可塑性的改變與NMDA的亞型谷氨酸受體關(guān)系密切，與形成中樞神經(jīng)敏化有關(guān)。其中氯胺酮在TKA病人超前鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較廣泛。Adam等［9］發(fā)現(xiàn)術(shù)前持續(xù)股神經(jīng)阻滯合用靜脈小劑量氯胺酮可明顯減少嗎啡消耗量、縮短恢復(fù)至屈曲90度的時間，且不增加相關(guān)不良反應(yīng)。

TKA術(shù)后氯胺酮超前鎮(zhèn)痛有效，但其他藥物證據(jù)較少，且Moiniche等［10］的Meta分析認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛不改善鎮(zhèn)痛。PogatzkiZahn等［11］總結(jié)臨床與基礎(chǔ)研究的矛盾，提出超前鎮(zhèn)痛不是簡單的“切皮前”的鎮(zhèn)痛，而是在圍術(shù)期通過減少有害刺激傳入，避免或減輕外周和中樞敏化，達(dá)到保護(hù)性鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛理念；從強調(diào)鎮(zhèn)痛起始時間轉(zhuǎn)移到防止痛敏狀態(tài)形成的保護(hù)性鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間和有效性對術(shù)后鎮(zhèn)痛更重要。要實現(xiàn)保護(hù)性鎮(zhèn)痛，單一藥物用量大，不良反應(yīng)重，故多模式鎮(zhèn)痛有利于實現(xiàn)保護(hù)性鎮(zhèn)痛。

32術(shù)后鎮(zhèn)痛

TKA術(shù)后疼痛明顯，傳統(tǒng)途徑給藥難以滿足需要。近來推崇區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯及關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛等。前兩種是TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的焦點，是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，優(yōu)劣尚無定論。

321硬膜外鎮(zhèn)痛與周圍神經(jīng)阻滯

硬膜外鎮(zhèn)痛是阿片類藥物、NSAIDs、NMDA拮抗劑、局麻藥等的給藥途徑，涵蓋圍術(shù)期疼痛最劇烈階段(術(shù)后2～5d)。鎮(zhèn)痛確切，被認(rèn)為是TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)［12］。一種阿片類藥物聯(lián)用一種局麻藥是硬膜外鎮(zhèn)痛的最新配伍，療效優(yōu)于單用阿片或局麻藥。Axelsson等［13］的TKA術(shù)后持續(xù)硬膜外嗎啡及羅哌卡因聯(lián)合鎮(zhèn)痛(continuousepiduralanalgesia，CEA)的前瞻性研究(L組、H組均用嗎啡并分別用羅哌卡因10mg/h、16mg/h，PL組單用嗎啡)表明聯(lián)用藥物較單用嗎啡對靜息、運動痛緩解更好，嗎啡用量減少，雖可出現(xiàn)輕度運動阻滯，但不影響術(shù)后主動功能鍛煉。Silvasti等［14］認(rèn)為TKA病人自控硬膜外布比卡因·芬太尼鎮(zhèn)痛(patientcontrolledepiduralanalgefia，PCEA)優(yōu)于持續(xù)給藥(CEA)，術(shù)后20h內(nèi)PCA組的給藥劑量明顯少于CEA組，不良反應(yīng)少。

近來，周圍神經(jīng)組滯鎮(zhèn)痛對硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)起了挑戰(zhàn)，它常需神經(jīng)刺激器引導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，阻滯效果好，用藥最少，效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相仿，臨床應(yīng)用廣泛，但可出現(xiàn)神經(jīng)血管及鄰近組織損傷。周圍神經(jīng)阻滯以股神經(jīng)阻滯最為常見，單用或聯(lián)合阻滯均能提供滿意鎮(zhèn)痛，PhamDang等［15］聯(lián)合股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合阻滯后可改善鎮(zhèn)痛，減少嗎啡用量及術(shù)后惡心嘔吐。Barrington等［16］比較TKA術(shù)后持續(xù)股神經(jīng)阻滯(countiousfemoralnerveblock，CFNB)和持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CEA)鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后運動功能，認(rèn)為兩組患者功能恢復(fù)鍛煉相似，多數(shù)術(shù)后第3d被動活動度達(dá)90度，第4d扶拐下地，術(shù)后2d內(nèi)VAS無明顯差異；CEA組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高，CFNB組輔助鎮(zhèn)痛藥物用量大。Dayies等［17］比較股神經(jīng)聯(lián)用坐骨神經(jīng)阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合阻滯組嗎啡用量更低(13mg對17mg)，患者滿意度、圍術(shù)期出血和康復(fù)鍛煉兩組間沒有顯著差異?？梢?，周圍神經(jīng)阻滯也是一種理想的鎮(zhèn)痛方法。

但也有學(xué)者有不同觀點。Seet等［18］比較持續(xù)股神經(jīng)阻滯與靜脈嗎啡PCA，前者VAS低，嗎啡用量少，但可出現(xiàn)運動神經(jīng)阻滯，影響功能鍛煉，且導(dǎo)管易于脫出(79％)，可突發(fā)鎮(zhèn)痛停止。Morin等［19］發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯患者術(shù)后24h用量藥減少，但康復(fù)鍛煉需要理療師的幫助。Todkarl等［20］發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后行坐骨神經(jīng)阻滯的患者，踝部潰瘍發(fā)生率更高，增加感染機率，故坐骨神經(jīng)阻滯的采用仍需慎重。Macalou等［21］通過比較股神經(jīng)聯(lián)用選擇性閉孔神經(jīng)阻滯組、股神經(jīng)阻滯組和安慰劑神經(jīng)阻滯組，聯(lián)用閉孔神經(jīng)者VAS及惡心嘔吐發(fā)生率均最低，可改善TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，但不利于術(shù)后步行鍛煉。

322關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛

Vendittoli等［22］認(rèn)為TKA術(shù)后患者以自控嗎啡鎮(zhèn)痛加羅哌卡因腎上腺素酮咯酸混合液切口浸潤，鎮(zhèn)痛確切，若關(guān)節(jié)局部置管，術(shù)后24h內(nèi)可追加給藥，對照組單純自控嗎啡鎮(zhèn)痛，試驗組術(shù)后48h內(nèi)嗎啡用量少(p=00003)，且嘔吐少(p=0011)，但住院時間無差異。Lombardi等［23］比較TKA病人布比卡因腎上腺素嗎啡組和空白對照組，試驗組將藥量1/3注入關(guān)節(jié)腔，2/3注射于關(guān)節(jié)周圍軟組織；結(jié)果試驗組嗎啡用量明顯低于對照組。國內(nèi)鞠洪斌等［24］假體周圍注入嗎啡、布比卡因、甲強龍、腎上腺素等，與空白組比較明顯減少患者自控鎮(zhèn)痛，提高了滿意度，未見明顯不良反應(yīng)。

關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛操作簡便，可避免全身給藥不良反應(yīng)，是多模式鎮(zhèn)痛的有力補充。但有關(guān)節(jié)感染風(fēng)險，是否適用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，尚須慎重。

323冷療法

Morsi［25］對雙側(cè)TKA病人(30位)雙膝關(guān)節(jié)分別行持續(xù)冷療及單純常規(guī)處理，在關(guān)節(jié)活動度、出血量、鎮(zhèn)痛藥量及傷口愈合，前者均優(yōu)于后者。Kullenberg等［26］比較TKA患者(86位)行冷療與硬膜外鎮(zhèn)痛，兩組在VAS與鎮(zhèn)痛藥量上相近，關(guān)節(jié)活動度、血紅蛋白量及住院時間上冷療組優(yōu)于硬膜外組。目前臨床研究對冷療法的持續(xù)時間及溫度尚無定論，需行進(jìn)一步研究，將來可能是TKA多模式鎮(zhèn)痛的有效選擇。

324心理干預(yù)

疼痛的感受除受生理信號影響外，還要受到心理因素的影響。Thomas［27］等考慮TKA病人術(shù)前疼痛困擾，常伴抑郁或焦慮，比較電話、當(dāng)面教育及未接受教育的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量及住院時間，前兩組住院時間短，鎮(zhèn)痛佳，由于兩組間無顯著差異，故更推薦前者。教育內(nèi)容有：術(shù)后疼痛的常見性、可控性，外科操作的細(xì)節(jié)，鎮(zhèn)痛方法及康復(fù)鍛煉等。

4多模式鎮(zhèn)痛展望

疼痛是一種實際存在或潛在的組織損傷所致不適感及相伴的情緒反應(yīng)，與生理、心理及社會文化等多因素相關(guān)，其中以TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛最富挑戰(zhàn)性。目前，超前鎮(zhèn)痛認(rèn)識尚不統(tǒng)一，但就保護(hù)性鎮(zhèn)痛而言，多種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)用才能保證效果；多模式鎮(zhèn)痛已為大家認(rèn)可，爭議在于具體模式。緩釋劑型阿片藥物的出現(xiàn)，可避免置管并發(fā)癥；新型非阿片藥物的研發(fā)；區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的成熟，為多模式鎮(zhèn)痛提供

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