第7章靜脈全身麻醉-牡丹江醫(yī)學(xué)院

第7章靜脈全身麻醉-牡丹江醫(yī)學(xué)院目錄概述硫噴妥鈉靜脈麻醉氯胺酮靜脈麻醉羥丁酸鈉靜脈麻醉咪達(dá)唑侖靜脈麻醉依托咪酯靜脈麻醉異丙酚靜脈麻醉芬太尼靜脈麻醉課后思考題Outline靜脈全身麻醉：將藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、對(duì)呼吸道無(wú)刺激性、病人舒適、蘇醒較快、無(wú)污染以及操作方便。缺點(diǎn)：深度不易控制、鎮(zhèn)痛效果欠佳、肌松差。靜脈全身麻醉方法可分為靜脈基礎(chǔ)麻醉、靜脈誘導(dǎo)麻醉和靜脈維持麻醉。Outline靜脈麻醉的給藥的方式有單次注入法、分次注入法和連續(xù)滴入法。單次注入法多用于靜脈麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)，易因用藥過(guò)量而產(chǎn)生循環(huán)、呼吸抑制等副作用。分次注入法血藥濃度波動(dòng)較大，病人麻醉的深淺也會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，且易因體內(nèi)的藥物蓄積而產(chǎn)生毒副作用。連續(xù)滴入法效果確切，易于維持麻醉的平穩(wěn)。近年來(lái)，出現(xiàn)通過(guò)計(jì)算機(jī)控制靜脈麻醉藥的輸注時(shí)間和劑量的方法，如靶控輸注（TCI）。PenthiobarbitalsodiumIntravenousanesthesia

硫噴妥鈉靜脈麻醉麻醉體征根據(jù)病人麻醉后的神志、循環(huán)和呼吸功能、對(duì)疼痛的反應(yīng)以及對(duì)光反應(yīng)的變化，可將其麻醉狀態(tài)分為四期：第一期：大腦皮質(zhì)輕至中度抑制，語(yǔ)言不正確，意識(shí)模糊。第二期：大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞抑制，神志消失，無(wú)興奮征象，對(duì)痛覺(jué)敏感，不能施行手術(shù)。第三期：中樞其他部位直至延髓依次抑制。按抑制程度又可分為三級(jí)：1級(jí)適用于麻醉誘導(dǎo)；2級(jí)可作體表小手術(shù)；3級(jí)系麻醉過(guò)深。第四期：延髓完全抑制。呼吸先停止，同時(shí)肌肉松弛，血壓劇降，脈搏細(xì)弱，最后心臟停搏。PenthiobarbitalsodiumIntravenousanesthesia麻醉方法：1、單次注入法：選用2.5%硫噴妥鈉，成年人，兒童為5~6mg/kg。2、分次注入法：選用2.5%硫噴妥鈉，首次量3~5ml，隨后酌情給予5~10ml。進(jìn)入三期一級(jí)可開(kāi)始手術(shù)。進(jìn)入麻醉狀態(tài)后每2~3min注藥1~2ml。成年人總量，最大劑量。3、連續(xù)滴入法：用0.1%~0.5%硫噴妥鈉按20~100滴/分鐘的速度靜脈滴注。缺點(diǎn)是易因蓄積過(guò)量而中毒。PenthiobarbitalsodiumIntravenousanesthesia適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1、全麻誘導(dǎo)；2、短小手術(shù)；3、控制痙攣和驚厥；4、其他麻醉方法的輔助麻醉等。PenthiobarbitalsodiumIntravenousanesthesia硫噴妥鈉靜脈麻醉對(duì)于以下病人應(yīng)慎用或禁忌嬰幼兒孕婦或剖宮產(chǎn)術(shù)心功能不全或衰竭者失血、低血容量或休克病人呼吸道阻塞性疾病或有肺部疾患者嚴(yán)重肝、腎功能不全者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥和低蛋白血癥者腎上腺皮質(zhì)功能不全或長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素者紫質(zhì)癥先天性卟啉代謝紊亂者高血壓、動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重糖尿病或有巴比妥類藥物過(guò)敏史者。PenthiobarbitalsodiumIntravenousanesthesia并發(fā)癥硫噴妥鈉呈強(qiáng)堿性，對(duì)血管壁有刺激性，可引發(fā)靜脈炎。誤注血管外可產(chǎn)生局部疼痛、腫脹、紅斑、硬結(jié)、潰瘍，甚至皮膚壞死。誤注入動(dòng)脈可產(chǎn)生化學(xué)性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，病人肢體可有燒灼樣疼痛，局部皮膚蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)消失。過(guò)敏反應(yīng)很少見(jiàn)，主要出現(xiàn)于既往有使用硫噴妥鈉或巴比妥類藥物者，表現(xiàn)為蕁麻疹、頭面部水腫、支氣管痙攣，甚至休克。注速過(guò)快或注藥過(guò)量可嚴(yán)重抑制呼吸和循環(huán)功能。可出現(xiàn)肌張力亢進(jìn)或肢體不自主的活動(dòng)，部分病人可出現(xiàn)咳嗽、呃逆甚至喉痙攣。氯胺酮麻醉

ketamineIntravenousanesthesia麻醉方法肌肉注射法多用于小兒手術(shù)的麻醉，首次劑量為4-6rng/kg，對(duì)于一周歲內(nèi)的嬰兒，可加大劑量至10mg/kg。給藥后1-5min即可出現(xiàn)麻醉作用，維持15--25min，隨后的追加量為首次劑量的1/3-1/2。靜脈注射法適用于成年人短時(shí)間手術(shù)，首次劑量1-2mg/kg，注射速度不宜過(guò)快，約1min注完。注藥后1--2min出現(xiàn)麻醉效果，可維持5一15min。追加量為首次劑量的1/2或全量，總量不宜超過(guò)6mg/kg。靜脈滴注法適用于時(shí)間較長(zhǎng)而不需要肌松弛的手術(shù)。臨床上常將氯胺酮加入5%葡萄搪溶液中配制成％的溶液。一般先靜脈注射氯胺酮2mg/kg作為誘導(dǎo)，然后靜脈滴注％的氯胺酮溶液，滴速為40-60滴／分鐘，隨后可減慢至10滴／分鐘左右。ketamineIntravenousanesthesia適應(yīng)證各種短小手術(shù)、體表手術(shù)和診斷性檢查，如切開(kāi)引流、骨折復(fù)位、外傷縫合、燒傷清創(chuàng)以及更換敷料和心血管造影等。氣管內(nèi)插管的麻醉誘導(dǎo)，適合于小兒、休克或低血壓病人的麻醉誘導(dǎo)。其他麻醉方法的輔助麻醉，如硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯不全時(shí)可用氯胺酮靜脈輔助麻醉。用于輔助硬膜外麻醉時(shí)單次注射給藥量不宜超過(guò)?；A(chǔ)麻醉，如小兒行部位麻醉前可肌注氯胺酮作為基礎(chǔ)麻醉。用于老年或危重病人，可保持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。由于氯胺酮具有擴(kuò)張支氣管和治療哮喘的作用，可用于支氣管哮喘病人的麻醉。ketamineIntravenousanesthesia禁忌證高血壓，特別是有腦血管意外者。顱內(nèi)高壓或有顱內(nèi)占位性病變者，尤其是顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人。眼壓增高或眼球開(kāi)放性損傷者，以及手術(shù)需要眼球固定不動(dòng)者。心功能代償不全、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌病或有心絞痛病史者。甲狀腺功能亢進(jìn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者。咽喉、口鼻腔手術(shù)（慎用）。癲癇和精神分裂病人。ketamineIntravenousanesthesia并發(fā)癥1、血壓升高多為一過(guò)性反應(yīng)，但對(duì)既往有腦血管意外、高血壓和心功能不全的病人則有一定的危險(xiǎn)性。2、短暫的意識(shí)混亂和行為異常多表現(xiàn)為錐體外系癥狀。3、呼吸抑制為一過(guò)性呼吸抑制，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量減少。4、顱內(nèi)壓增高尤其在顱內(nèi)占位病變時(shí)更為明顯。ketamineIntravenousanesthesia5、情緒激動(dòng)和惡夢(mèng)應(yīng)用地西泮類藥物可以減輕癥狀。6、惡心嘔吐。7、復(fù)視或暫時(shí)失明。8、喉痙攣和呼吸道梗阻。9、用于硬膜外麻醉的輔助或其他交感神經(jīng)受到廣泛抑制的病人時(shí)，常用劑量有時(shí)可致血壓劇降或心臟停搏。羥丁酸鈉靜脈麻醉

Sodiumhydroxybutyrateintravenousanesthesia羥丁酸鈉，簡(jiǎn)稱,γ-OH，是一毒性很低的催眠性靜脈麻醉藥，主要作為麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)的輔助用藥。其特點(diǎn)是對(duì)呼吸、循環(huán)和肝腎功能影響小，作用時(shí)效較長(zhǎng)，是臨床上常用的靜脈麻醉藥。Sodiumhydroxybutyrateintravenousanesthesia麻醉方法術(shù)前用藥羥丁酸鈉具有副交感神經(jīng)興奮作用，麻醉中常有流涎，故麻醉前須給足抗膽堿藥，如阿托品，以減少唾液分泌和減輕心動(dòng)過(guò)緩。麻醉誘導(dǎo)成人劑量為50~80mg/kg、小兒100mg/kg，靜注速度應(yīng)為1g/min。靜脈注射后3-5min病人嗜睡，約10min入睡，20-30min作用完全。麻醉后下領(lǐng)松弛，配合其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥或咽喉表面噴霧麻醉可行氣管內(nèi)插管。麻醉維持多與其他靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，才可達(dá)到完善的麻醉效果，如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神經(jīng)安定藥。羥丁酸鈉的作用時(shí)間可持續(xù)60-90min，故每間隔1-2h需追加用藥，成人追加劑量為1-2g。Sodiumhydroxybutyrateintravenousanesthesia適應(yīng)證羥丁酸鈉靜脈麻醉的適應(yīng)范圍較廣，主要用于麻醉誘導(dǎo)，特別是小兒麻醉的誘導(dǎo)；可用于其他靜脈麻醉的輔助麻醉以及基礎(chǔ)麻醉。禁忌證1、嚴(yán)重高血壓。2、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯。3、心動(dòng)過(guò)緩。4、癲癇和驚厥病人。Sodiumhydroxybutyrateintravenousanesthesia并發(fā)癥錐體外系興奮癥狀當(dāng)注射速度過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)，手、臂、肩和面部肌肉會(huì)不自主地顫動(dòng)，甚至出現(xiàn)陣攣現(xiàn)象，多可自行消失。低鉀血癥在血鉀正常的病人不明顯，對(duì)于本身有血鉀低下的病人，如注藥過(guò)快、劑量過(guò)大時(shí)，可加重血鉀低下，并誘發(fā)心律失常。偶有躁狂、幻覺(jué)、興奮和激動(dòng)。麻醉后有時(shí)有惡心、嘔吐，甚至大小便失禁。咪達(dá)唑侖靜脈麻醉

Midazolamintravenousanesthesia咪達(dá)唑侖（midazolam)，也稱速眠安，具有水溶性和半衰期短的特點(diǎn)，可用于麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持。麻醉方法麻醉誘導(dǎo)主要適用于不宜使用硫噴妥鈉或其他靜脈麻醉藥誘導(dǎo)的病人，由于其對(duì)循環(huán)功能的影響輕微，特別適用于危重及休克病人的麻醉誘導(dǎo)。劑量為一，依病人的年齡、體格情況及術(shù)前用藥的情況而定。一般主張用小劑量，成人一次用量常不超過(guò)5一，老年人劑量更小。麻醉維持由于咪達(dá)唑侖本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，故常與其他鎮(zhèn)痛藥或其他麻醉方法復(fù)合使用，維持麻醉。維持劑量常為誘導(dǎo)劑量的1/4---1/3。Midazolamintravenousanesthesia適應(yīng)證和禁忌證咪達(dá)唑侖靜脈麻醉適用范圍廣泛，適用于各種門診小手術(shù)以及其他診斷和治療性操作時(shí)的麻醉。由于咪達(dá)唑侖對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，不影響心肌代謝和心肌收縮力，且可降低顱內(nèi)壓，不影響腦的代謝，故咪達(dá)唑侖靜脈麻醉特別適用于心血管手術(shù)和顱腦手術(shù)。咪達(dá)唑侖靜脈麻醉無(wú)明顯的禁忌證。Midazolamintravenousanesthesia并發(fā)癥可在麻醉誘導(dǎo)及維持的過(guò)程中出現(xiàn)呼吸抑制，這與用藥劑量和病人本身呼吸功能狀態(tài)有關(guān)。在低血容量病人可出現(xiàn)心血管功能抑制，劑量偏大可致血壓下降。依托咪酯靜脈麻醉

Etomidateintravenousanesthesia依托咪酯(etomidate）又稱乙咪酯是一種催眠性靜脈麻醉藥，其特點(diǎn)是起效快，催眠作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短和蘇醒快。麻醉方法麻醉誘導(dǎo)可作為一般病人全麻誘導(dǎo)的麻醉用藥，亦可用作休克或心功能受損病人的麻醉誘導(dǎo)。成人劑量為一0.4mg/kg)。麻醉維持單純靜脈依托咪酯麻醉僅適用于短小手術(shù)麻醉。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，需與其他靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥或其他麻醉方法合用，方可滿足需要。成人劑量仍為一0.4mg/kg)。Etomidateintravenousanesthesia適應(yīng)證和禁忌證依托咪酯靜脈麻醉適用于全麻病人的麻醉誘導(dǎo)。由于依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，有輕度的擴(kuò)張冠狀血管的作用，降低冠脈阻力和心肌氧耗，增加心肌血流，且不影響心肌收縮力，故特別適用于休克和心功能受損病人的麻醉誘導(dǎo)。也可用于門診短小手術(shù)，如扁桃體摘除、人工流產(chǎn)、切開(kāi)引流、內(nèi)鏡及心臟電復(fù)律等。依托咪酯可促使促皮質(zhì)激素效應(yīng)消失，皮質(zhì)激素釋放減少，故對(duì)有免疫功能抑制的病人、膿毒血癥患者以及器官移植病人應(yīng)慎用或禁用。Etomidateintravenousanesthesia并發(fā)癥注藥局部疼痛。注藥后可發(fā)生肌陣攣，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐。術(shù)后惡心嘔吐。異丙酚靜脈麻醉

PropofoLintravenousanesthesia異丙酚(disoprofol,diprivan,propofol）是一種新的快效、短效靜脈麻醉藥。其特點(diǎn)是起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，且無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽及呃逆等。但對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有一定程度的抑制作用，一般不需特殊處理，短時(shí)間后可恢復(fù)，或緩慢注藥也可起到預(yù)防作用。PropofoLintravenousanesthesia麻醉方法麻醉誘導(dǎo)用于麻醉誘導(dǎo)的平均劑量為2mg/kg，如麻醉前加用其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可適當(dāng)減少用量。注藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，遇有心血管或呼吸抑制，應(yīng)減慢注藥速度。麻醉維持可采用連續(xù)靜脈滴注或單次靜脈注射的方法。根據(jù)病人的反應(yīng)，連續(xù)靜脈滴注的用量為50-150μg/(kg·min)，如用于輔助其他麻醉方法的鎮(zhèn)靜，劑量為25-75μg/(kg·min)。單次靜脈注射用量為2mg/kg，每4~5min追加一次。PropofoLintravenousanesthesia適應(yīng)證靜脈誘導(dǎo)。全憑靜脈麻醉，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用。用于門診短小手術(shù)的麻醉，內(nèi)鏡或其他診斷性檢查的麻醉。芬太尼靜脈麻醉

Fentanylintravenousanesthesia芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，毒性低，對(duì)循環(huán)影響輕微，起效快，時(shí)效短，容易控制，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)迅速。麻醉方法麻醉誘導(dǎo)一般與其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥復(fù)合應(yīng)用，如硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖、異丙酚或依托咪酯。亦可單獨(dú)使用芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，如心血管手術(shù)病人的麻醉。劑量為10~20μg/kg，亦可酌用較小劑量。麻醉維持多作為吸入麻醉時(shí)輔助用藥，劑量為1~5μg/kg。還可用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，與氟哌利多按1:50的比例混合，組成氟芬合劑（innovar)。單純大劑量芬太尼全憑靜脈麻醉常用于心血管手術(shù)的麻醉，具有麻醉效果好、循環(huán)穩(wěn)定、心排出量和心臟指數(shù)上升以及減慢心率、延長(zhǎng)舒張期灌注時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。芬太尼劑量可達(dá)50~100μg/kg。Fentanylintravenousanesthesia適應(yīng)證麻醉誘導(dǎo)多與其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥復(fù)合應(yīng)用。吸入麻醉時(shí)的輔助用藥，或用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。大劑量芬太尼麻醉主要用于心血管手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的開(kāi)胸手術(shù)或大血管手術(shù)。Fentanylintravenousanesthesia注意事項(xiàng)1、心率和血壓的變化