中國2型糖尿病防治指南2017版

中國2型糖尿病防治指南2017版目錄:題目標(biāo)號(hào)編寫說明—本指南學(xué)術(shù)委員會(huì)成員名單二前言三中國2型糖尿病流行病學(xué)四糖尿病的診斷與分型五2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防六糖尿病的教育與管理七血糖監(jiān)測(cè)八2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑九2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療十2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療十一戒煙十二高血糖的藥物治療十三2型糖尿病的代謝手術(shù)治療十四2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治十五低血糖十六糖尿病急性并發(fā)癥十七糖尿病慢性并發(fā)癥十八一.編寫說明賈偉平P擊菊明 DOI:10.3760/cma.j.issn.l674-5809.2018.01.002作者單位：200233上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（賈偉平）；解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科（陸菊明）編寫說明中國糖尿病防治指南于2003年首次發(fā)表,2007、2010和2013年進(jìn)行了三次修訂。近年來國內(nèi)外2型糖尿病的研究取得了許多重要進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)指南的編寫有了明確要求，因此有必要在2013版指南⑴的基礎(chǔ)上對(duì)我國糖尿病防治指南再次進(jìn)行修訂⑵。為了使讀者更好地了解本版指南修訂的主要內(nèi)容，特作如下編寫說明。—、編寫要求在本版指南的每章伊始，增加了要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別z根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、晉遍性、適用性等將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C。本版指南對(duì)證據(jù)級(jí)別水平定義表述如下：證據(jù)級(jí)別A:證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或Meta分析。證據(jù)級(jí)別B:證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照硏究。證據(jù)級(jí)別C:僅為專家共識(shí)意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性硏究和注冊(cè)硏究結(jié)果。指南工作組制定了具體的文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)策略，綜合評(píng)價(jià)篩選出相關(guān)文獻(xiàn)。檢索文獻(xiàn)庫分別為中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知識(shí)資源總庫（CNKI）、美國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）和荷蘭醫(yī)學(xué)文摘檢索系統(tǒng)（EMBASE）。修訂本版指南參考了WHO、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床指南制訂的標(biāo)準(zhǔn)流程，并要求以2013年后中國作者的文獻(xiàn)（中英文）和中國已頒布的相關(guān)指南為基礎(chǔ)，適當(dāng)參考?xì)W美國家及國際糖尿病聯(lián)盟的相關(guān)指南。二、中國糖尿病的患病率本版指南所列出的中國糖尿病的患病率是依據(jù)WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)。2007至2008年、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在全國14個(gè)省市的糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲以上的人群糖尿病患病率為9.7%。2010年及2013年，在全國范圍內(nèi)開展的18歲以上人群的糖尿病患病率分別是9.7%和10.4%。還報(bào)道了2013年部分少數(shù)民族的糖尿病患病率。三、 糖尿病的綜合控制目標(biāo)本版指南中血糖控制目標(biāo)與2013年版相同。關(guān)于血月酥口血壓的控制目標(biāo)與最新版《中國成人血脂異常防治指南》⑶和《中國高血壓防治指南》一致，即血脂一級(jí)預(yù)防控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6nunol/L,二級(jí)預(yù)防控制目標(biāo)為LDL-C<1.8nmiol/L；血壓控制目標(biāo)為<130/80nmiHg（1nmiHg=0.133kPa）。四、 心血管危險(xiǎn)因素的綜合治療心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘致死原因。包括生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂和抗血小板等綜合治療是降低心血管事件的主要措施,本版指南修訂了伴高危心血管病變_級(jí)預(yù)防的抗血小板治療年齡為》50歲。五、 糖尿病眼底病變的治療中增加了新的治療方法玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子可用于治療中心型糖尿病性黃斑水腫。六、 降糖藥物的選擇和治療流程圖關(guān)于糖尿病治療流程圖，分為單藥治療、二聯(lián)治療（二聯(lián)治療分為口服類和注射類）、三聯(lián)治療和胰島素多次注射。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了二甲雙呱在治療中的重要地位。二聯(lián)治療時(shí)可以選擇多種藥物，包括胰島素和胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑。鑒于預(yù)混胰島素多次注射與基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此該二種方案可以互換。藥物的有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)仍然是本版指南制定降糖藥物治療流程圖的重要參考依據(jù)。對(duì)使用時(shí)間長、經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)研究證明有良好療效及安全性的藥物放在優(yōu)先選用的位置上。此外，本版指南及時(shí)跟進(jìn)了各種降糖藥物在中國人群中的臨床證據(jù)并更新了相關(guān)內(nèi)容，已在附錄中全部列出。七、 手術(shù)治療糖尿病本版指南對(duì)肥胖2型糖尿病患者手術(shù)治療的適應(yīng)證和術(shù)式等進(jìn)行了修訂，并且與由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)參與制定的《代謝性手術(shù)治療2型糖尿病的國際糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合共識(shí)》一致。八、 老年糖尿病對(duì)老年糖尿病的綜合控制目標(biāo)進(jìn)行了全面修訂”便于分層管理和個(gè)體化治療。九、 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》⑷。本版指南的修訂也明確了妊娠相關(guān)的糖尿病定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期糖尿病(GDM):扌旨妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平：孕期進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),空腹血糖5.1?＜7.0mmol/L,OGTT1h血糖A10.0nmiol/L,OGTT2h血糖8.5?＜11.1nunol/L,符合上述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDMo妊娠期顯性糖尿病(overtdiabetesmellitiis,ODM):孕期任何時(shí)間發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖》7.0nmiol/L或糖負(fù)荷后2h血糖二11.1nunol/L,或隨機(jī)血糖n11.1mmol/L。糖尿病合并妊娠(pre-gestationaldiabetesmellitiis,PGDM):指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病。十、糖尿病與中醫(yī)藥本版指南首次納入了符合證據(jù)級(jí)別要求的糖尿病與中醫(yī)藥治療的相關(guān)內(nèi)容。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)?中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)?中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.002.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中華心血管病雜志,2016,31（10）:937.WorldHealthOiganization.Diagnosticcntenaandclassificationofhypeiglycaemiafirstdetectedinpregnancv[M].Geneva:WorldHealthOigaiuzation,2013.二、本指南學(xué)術(shù)委員會(huì)成員名單首席專家：賈偉平指南修訂工作組長:賈偉平陸菊明領(lǐng)導(dǎo)小組（排名不分先后）:賈偉平紀(jì)立農(nóng)翁建平朱大龍陸菊明鄒大進(jìn)周智廣郭立新姬秋和郭曉蕙李小英工作委員會(huì)（按姓氏漢語拼音排序）:包玉倩（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）;畢艷（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科）;陳麗（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科）；陳莉明（天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院）；陳偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科）；陳偉偉（國家心血管病中心防治資訊部）;鄧云龍（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床心理科）;竇京濤（解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科）;鞏純秀（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科）；郭立新（北京醫(yī)院內(nèi)分泌科）;郭曉蕙（北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）；洪天配（北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科）；胡承（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）;姬秋和（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌科）;紀(jì)立農(nóng)（北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）；賈偉平（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）；匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）;李春霖（解放軍總醫(yī)院南樓內(nèi)分泌科）；李玲（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科）;李啟富（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）;李小英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科）;李小鷹（解放軍總醫(yī)院南樓心血管科）；李嫄（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科）；劉靜（甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）;陸菊明（解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科）;陸穎理（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）;冉興無（四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）;單忠艷（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科）;時(shí)立新（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科）;宋光耀（河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）;孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科）;孫子林（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科）;仝小林（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬廣安門中醫(yī)院內(nèi)分泌科）;肖建中（北京清華長庚醫(yī)院內(nèi)分泌及代謝科）；肖新華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科）;許樟榮（解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心）；楊全奎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科）；楊立勇（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；楊穎（中華糖尿病雜志編輯部）；葉平（解放軍總醫(yī)院老年心血管二科）;余學(xué)鋒（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科）;趙冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院流行病硏究室）；趙芳（中日友好醫(yī)院護(hù)理部）;趙水平（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科）；趙志剛（河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院）；周?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）;周智廣（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科）；朱大龍（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科）;祝之明（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科）;鄒大進(jìn)（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)分泌科）冃!JS40年來,隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成一個(gè)流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%。相應(yīng)地,科學(xué)技術(shù)的發(fā)展也帶來我們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和診療上的進(jìn)步，血糖監(jiān)測(cè)方面從只能在醫(yī)院檢測(cè)血糖，發(fā)展到持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)、甚至無創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)，治療方面從只有磺腺類、雙弧類和人胰島素等種類很少的降糖藥，到目前擁有二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、胰高糖素樣肽J（GLP-1）受體激動(dòng)劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、多種胰島素類似物等種類豐富、且不良反應(yīng)較少的藥物，還有對(duì)于肥胖2型糖尿病患者的代謝手術(shù)治療等。有鑒于此，自1991年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）成立后，就一直致力于通過多種途徑促進(jìn)我國糖尿病學(xué)術(shù)交流以及提高學(xué)術(shù)水平。除了組織大型流行病學(xué)調(diào)查、召開全國糖尿病年會(huì)外,還積極制定或修訂糖尿病相關(guān)指南和規(guī)范,以幫助各級(jí)醫(yī)師開展糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療減少糖尿病并發(fā)癥的危害，從而降低糖尿病相關(guān)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從2003至2014年，CDS相繼頒布了四版中國糖尿病防治指南。指南制定的宗旨是堅(jiān)持防治結(jié)合的方針，立足中國人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，舂眼于臨床應(yīng)用的適用性和實(shí)用價(jià)值，對(duì)于規(guī)范臨床醫(yī)療實(shí)踐、改善中國糖尿病防控現(xiàn)狀起到了重要的指導(dǎo)作用。2014年以來，國際上不斷涌現(xiàn)出診斷和治療糖尿病的新方法、新技術(shù)、新證據(jù),我國在糖尿病領(lǐng)域的硏究也取得了很大進(jìn)展,獲得了更多的糖尿病及其慢性并發(fā)癥預(yù)防、診斷、監(jiān)測(cè)及治療的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。為此，更新我國的糖尿病防治指南勢(shì)在必行。自2016年9月開始,CDS邀請(qǐng)了心血管內(nèi)科、精神心理科、營養(yǎng)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、文獻(xiàn)學(xué)等相關(guān)專家,與本學(xué)科專家共同成立指南編寫委員會(huì)及工作小組,對(duì)4年來糖尿病相關(guān)領(lǐng)域新的臨床證據(jù)進(jìn)行梳理，匯中外精華、融百家智慧，歷時(shí)—年余精心修訂出這本新的2型糖尿病防治指南。在新指南內(nèi)容表述中,首次增加了要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別,根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、昔遍性、適用性等將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。這些證據(jù)級(jí)別水平的推薦建議是在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上由多學(xué)科專家反復(fù)討論形成的，具體定義已在2017年版中國2型糖尿病防治指南的編寫說明中詳細(xì)闡述。本版指南的修訂還參考了世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程以及借鑒了國際相關(guān)指南如美國糖尿病指南制定標(biāo)準(zhǔn)。在指南修訂過程中產(chǎn)生的費(fèi)用均由CDS負(fù)責(zé),避免與廠家產(chǎn)生利益沖突。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，指南猶如燈塔，指明航行的方向；指南又如橋梁，將科學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐聯(lián)通起來。尤其對(duì)于年輕醫(yī)師和基層工作者，指南及共識(shí)起到規(guī)范職業(yè)行為及指明職業(yè)發(fā)展方向的作用。但是,我們應(yīng)該理解，指南并不能取代臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，在實(shí)踐中常常會(huì)面臨指南沒有涉及、存在矛盾、甚至難以實(shí)施的領(lǐng)域。同時(shí),指南并非絕對(duì)真理,也需要基于臨床證據(jù)的發(fā)展而不斷更新。臨床

醫(yī)師要努力理解并遵循指南,掌握扎實(shí)基本技能，同時(shí)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，從而在臨床上游刃有余，從"必然王國"走向"自由王國"。!1!中國!1!中國2型糖尿病濟(jì)行病學(xué)要點(diǎn)提示?我國成人2型糖尿病患病率（2013年）為10.4%,各民族有較大差異?月巴胖人群糖尿病患病率升高了2倍?未診斷糖尿病比例達(dá)63%-我國2型糖尿病的流行病學(xué)演迸30多年來,我國成人糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%⑴。1994至1995年全國19省市21萬人的流行病學(xué)調(diào)查顯示，25-64歲的糖尿病患病率為2.28%,糖耐量異常（IGT）患病率為2.12%[2JO2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查同時(shí)進(jìn)行了糖尿病的流行情況調(diào)查，該調(diào)查利用空腹血糖＞5.5mmol/L作為篩選指標(biāo)，高于此水平的人做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,結(jié)果顯示在18歲以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率為4.5%,農(nóng)村為1.8%【引。2007至2008年，CDS組織全國14個(gè)省市開展了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查,我國20歲及以上成年人的糖尿病患病率為9.7%〔4】。2010年中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國18歲及以上人群糖尿病的患病情況，顯示糖尿病患病率為9.7%⑸。2013年我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%⑹（表1）。表］我國7次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查入數(shù)（萬）年齡（歲〉?糖尿病患病率（%）IGT患病率（%）殆選方法1980a（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986(WHO1985)102Z41.040.68謾頭餐211PG篩選高危人群1994(WHO1985)2125-642.282.12餞頭餐2hPG篩選高危人群2002(WHO1999)10>18城市4.乂1.6(IFG2.7)FPG農(nóng)村1.8篩選奇危人群2007至200S(WHO1999)4.6>209.715寧OGTT2010(WHO1999)10>189.7—OGTT2013GVHO1999嚴(yán)17>1810.4—OGTT女二中華緡尿病雜志二、我國糖尿病流行特點(diǎn)L以2型糖尿病為主,1型糖尿病及其他類型糖尿病少見。2013年全國調(diào)查中2型糖尿病患病率為10.4%z男性高于女性（11.1%比9.6%）。各民族間的糖尿病患病率存在較大差異：滿族15.0%、漢族14.7%、維吾爾族12.2%、壯族12.0%、回族10.6%.藏族4.3%。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村（12.0%比8.9%）。未診斷糖尿病比例較高。2013年全國調(diào)查中,未診斷的糖尿病患者占總數(shù)的63%。肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按體質(zhì)指數(shù)（BMI）分層顯示,BMI<25kg/M者糖尿病患病率為7.8%、25kg/m2<BMI<30kg/m2者患病率為15.4%,BMI>30kg/m2者患病率為21.2%。三、我國糖尿病流行的可能影響因素1.城市化：隨舂經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國的城市化進(jìn)程明顯加快，城鎮(zhèn)人口占全國人口比例從2000年的34%上升到2016年的57%［刀。城市化導(dǎo)致人們生活方式改變，體力活動(dòng)明顯減少，生活節(jié)奏的加快也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這都與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。.老齡化：我國60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%,到2006年增加到13%z2008、2013年的調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上【4】。.超重肥胖患病率增加：《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》〔8】顯示,全國18歲及以上成人超重率為30.1%,肥胖率為11.9%z比2002年上升了7.3和4.8個(gè)百分點(diǎn),6~17歲兒童青少年超重率為9.6%肥胖率為6.4%,比2002年上升了5.1和4.3個(gè)百分點(diǎn)。.中國人的遺傳易感性:2型糖尿病的遺傳易感性存在著種族差異。與高加索人比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加60%。在發(fā)達(dá)國家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高于高加索人⑹。目前全球已經(jīng)定位超過100個(gè)2型糖尿病易感位點(diǎn),其中僅30%在中國人群中得到驗(yàn)證，另外在中國人中發(fā)現(xiàn)PAX4、NOS1AP等多個(gè)2型糖尿病易感基因［9J2】，這些基因可增加中國人2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5%~25%。與中國人2型糖尿病顯著相關(guān)的40個(gè)易感位點(diǎn)構(gòu)建的遺傳評(píng)分模型可應(yīng)用于預(yù)測(cè)中國人2型糖尿病的發(fā)生，且主要與胰島P細(xì)胞功能衰退有關(guān)2】。糖尿病的診斷與分型要點(diǎn)提示?空腹血糖、隨機(jī)血糖或OGTT后2h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù),沒有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷?按病因?qū)⑻悄虿》譃?型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病四個(gè)主要類型-糖尿病的診斷糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血糖檢測(cè)結(jié)果。若無特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值。目前國際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類是WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病的分型體系見表2~4〔14-15］。表2糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）糖代謝分類空腹血糖糖負(fù)荷后2h血糖正常血緡<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）>6.1.<7.0<7.8糖耐量異常（IGT）<7.0>7.8,<11.1糖尿病>7.0注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期表3糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖(nnnol/L)典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)TOC\o"1-5"\h\z加上隨機(jī)血糖 >11.1或加上空腹血糖 $7.0或加上葡萄糖負(fù)荷后21】血糖 211」無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn) ￡中華:篦尿病雜志注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓？崭寡獫{葡萄糖或75gOGTT后的2h血漿葡萄糖值可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。如OGTT目的是用于明確糖代謝狀態(tài)時(shí)，僅需檢測(cè)空腹和糖負(fù)荷后2h血糖。我國資料顯示僅查空腹血糖則糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2h血糖值。OGTT其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查，以提高糖尿病的診斷率。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高,若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病,須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)，檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbAic)有助于診斷。2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用HbAx診斷糖尿病，診斷切點(diǎn)為HbAia6.5%〔i6】。我國2010年開始進(jìn)行"中國糖化血紅蛋白教育計(jì)劃"，隨后國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《糖化血紅蛋白分析儀》的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(衛(wèi)計(jì)委)臨床檢驗(yàn)中心發(fā)布了《糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》，并實(shí)行了國家臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃，我國的HbA“檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高，但各地區(qū)差別仍較大。因此,本指南推薦,對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法并有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)院，可以開展用HbAx作為糖尿病診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索硏究。國內(nèi)一些研究結(jié)果顯示,在中國成人中HbAx診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%~6.4%,以6.3%的證據(jù)為多。二、糖尿病的分型本指南采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM,表4)。表4糖尿病病因?qū)W分型(WHO1999的分型體系)_、翻魅免疫介導(dǎo)性特發(fā)性二、2瞬尿病三、特殊類瞬尿病胰島陲胞功能謖傳性缺陷：第匕號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子-la(HNF-la)M因突變(MODY3〉；第-號(hào)染色體，葡萄糖救酶(GCK)基因突變(MODY2)；第10號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子Ja(HNF41)基因突變(MODY1)；線粒體D\姣變；其他腫島秦作用遙傳性缺陌：A型胰島表抵抗；瘙妖精貌綜臺(tái)征(leprechaunism)jRabson-MendenhaU綜臺(tái)征；脂肪萎縮性糖尿??；其他腫腺外分泌疾?。荷畔傺?、創(chuàng)傷膊腺切除術(shù)后、腫腺腫瘤、膳腺黑性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他2內(nèi)分泌疾病：肢端肥大癥、庫處綜合征、胰高糖秦瘤、嗜語細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘙、醛固酮瘤及其他5-藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。篤ac。?."比U定甲基、-P硝基苯尿麥)、唏他瞇、煙酸、糖皮質(zhì)數(shù)素、甲狀腺毅素、二氮嗪、卜腎上腺秦能救動(dòng)制、嚎嗪類利尿劑、苯妥英訥、了-干擾表及其他6.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他'■不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤?stiff-man)綜臺(tái)征、胰島表自身免疫綜臺(tái)征、胰島素受體抗體及其他8.其他與糠尿病相關(guān)的遙傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Tumet綜臺(tái)征、Wol&am綜合征、Fnedretch共濟(jì)尖調(diào)、Huntmgton|58S病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營蘇不良、0卜瞄病、Prader-Will^合征及其他注：MODY:青少年的成人起病型糖尿病1型糖尿病、2型糖尿病和GDM是臨床常見類型。1型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其顯著的病理學(xué)和病理生理學(xué)特征是胰島卩細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制目前亦不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島P細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對(duì)減少)。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對(duì)明確的糖尿病。隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制硏究的深入，特殊類型糖尿病的種類會(huì)逐漸增加。三、各種類型糖尿病的特點(diǎn)1型和2型糖尿病的主要鑒別點(diǎn)血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)在2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)。在患者起病初期進(jìn)行分類有時(shí)的確很困難。目前診斷1型糖尿病主要根據(jù)臨床特征。1型糖尿病具有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡通常小于30歲；三多一少癥狀明顯；以酮癥或酮癥酸中毒起??；體型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低;出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記:如谷氨酸脫竣酶抗體(GADA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、人胰島細(xì)胞抗原2抗體(IA-2A)、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體(ZnT8A)等。如果不確定分類診斷，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)以及隨訪觀察其臨床表現(xiàn)，再重新評(píng)估、分型。在1型糖尿病中，有一種緩慢進(jìn)展的亞型，即成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA),在起病早期與2型糖尿病的臨床表現(xiàn)類似,需要依靠GADA以及其他胰島自身抗體的檢測(cè)才能明確診斷。2?胰島僅ffl胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型糖尿病(1)線粒體DNA突變糖尿病：線粒體基因突變糖尿病是最為多見的單基因突變糖尿病,占中國成人糖尿病中的0.6%。絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)RNA基因［tRNALeu(UUR)］上的線粒體核苜酸序位3243上的A-G(A3243G)突變所致。最為常見的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病或伴耳聾。對(duì)具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿病:①在家系內(nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳。②起病早伴病程中胰島p細(xì)胞分泌功能明顯進(jìn)行性減低或尚伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測(cè)陰性的糖尿病者。③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病者。④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對(duì)疑似者首先應(yīng)tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測(cè)。(2)青少年的成人起病型糖尿病(MODY):MODY是一種以常染色體顯性遺傳方式在家系內(nèi)傳遞的早發(fā)但臨床表現(xiàn)類似2型糖尿病的疾病。MODY是臨床診斷。目前通用的MODY診斷標(biāo)準(zhǔn)是三點(diǎn)：①家系內(nèi)至少三代直系親屬內(nèi)均有糖尿病患者，且其傳遞符合常染色體顯性遺傳規(guī)律。②家系內(nèi)至少有一個(gè)糖尿病患者的診斷年齡在25歲或以前。③糖尿病確診后至少在兩年內(nèi)不需使用胰島素以控制血糖。目前，國際上已發(fā)現(xiàn)了14種MODY類型,中國最常見的類型及特征見表5^-29]o表5中國人常見的青少年的成人起病型糖尿病(MODY)MODY基因臨床特征分型肝細(xì)胞核因子MODY基因臨床特征分型肝細(xì)胞核因子-4a (HNF-4a)葡萄槐激酶(GCK)肝細(xì)胞核因子?la (HNF-la)5 肝細(xì)胞核因子(HNF-lp)10 胰島素(INS)13 鉀離子通道Kir6.2 (KCNJ11)青春期或成年早期進(jìn)行性胰島素分泌受損；高出生體重及新生兒暫時(shí)性低血粧；對(duì)磺腺類敏感病情穩(wěn)定，非進(jìn)行性空腹血糙升高；通常無需藥物治療；微血管并發(fā)癥罕見；OGTT后2h!tn檢較空腹血粧輕度升高(v3mmol.L)青春期或成年早期進(jìn)行性胰島素分泌受損；腎糖閾下降；OGTT后2hftn粧較空腹血粧顯著升高<>5mmolL);對(duì)磺腺類敏感血粧升高伴腎發(fā)肓性疾病(腎囊腫〉；泌尿生殖道畸形；胰腺萎縮；高尿酸血癥；痛風(fēng)胰島素分泌缺陷，通常需姜胰島素治療胰島素分泌缺陷，對(duì)磺脈類敏感3.GDM:定義和診斷見糖尿病的特殊情況中孕期糖尿病一節(jié)。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防要點(diǎn)提示?針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病(B)?如果空腹血糖n6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖n7.8mmol/L時(shí)，建議進(jìn)行OGTT(A)?糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(A)?血糖控制目標(biāo)應(yīng)分層管理，對(duì)于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者,建議及早采用強(qiáng)化血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意預(yù)防低血糖，并且充分評(píng)估強(qiáng)化血糖控制的利弊得失(A)?對(duì)于合并有其他心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中,建議采取降糖、降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施,以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生(A)?對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關(guān)?？浦委?型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防目標(biāo)—級(jí)預(yù)防目標(biāo)是控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生;二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療2型糖尿病患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率,并改善患者的生存質(zhì)量。二、 一級(jí)預(yù)防的策略2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防指在一般人群中開展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、控?zé)?、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群的糖尿病防治意識(shí)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照硏究顯示,IGT人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者(BMI>25kg/rn?)減輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少20min的中等強(qiáng)度活動(dòng)BO】;生活方式干預(yù)6年,可使以后14年的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%厲】。芬蘭糖尿病預(yù)防硏究(DPS)的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動(dòng)和阻力鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%,脂肪攝入量v總熱量的30%;該硏究平均隨訪7年，可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%［刑。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃(DPP)研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了7%,74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%【33】。隨訪累計(jì)達(dá)10年后,生活方式干預(yù)組體重雖然有所回升，但其預(yù)防2型糖尿病的益處仍然存在［列。此外，在其他國家的IGT患者中開展的生活方式干預(yù)研究也同樣證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效性。本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪及給予社會(huì)心理支持，以確保患者的生活方式改變能夠長期堅(jiān)持下來；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、高血壓、血脂異常等)，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)為：(1)使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2,或體重至少下降7%;(2)每日飲食總熱量至少減少400~500kcal(1kcal=4.184kJ);(3)飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；(4)中等強(qiáng)度體力活動(dòng)至少保持在150mirV周。三.二級(jí)預(yù)防的策略2型糖尿病防治中的二級(jí)預(yù)防指在高危人群中開展疾病篩查、健康干預(yù)等，指導(dǎo)其進(jìn)行自我管理。高危人群的定義成年人中糖尿病咼危人群的定義在成年人(>18歲)中”具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者:(1)年齡M0歲；(2)有糖尿病前期(IGT、IFG或兩者同時(shí)存在)史；(3)超重(BMI>24kg/m2)或肥胖(BMI>28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍n90cm,女性腰圍n85cm)；靜坐生活方式；—級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；有GDM史的婦女；（7）高血壓［收縮壓nl40mmHg（1mmHg二0.133kPa）和（或）舒張壓n90mmHg］,或正在接受降壓治療；（8）血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）＞2.22mmol/L］,或正在接受調(diào)脂治療；（9）動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；（10）有一過性類固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）；（12）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者a-%］。在上述各項(xiàng)中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年約有6%~10%的個(gè)體進(jìn)展為2型糖尿?。?13,37］。兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義在兒童和青少年（＜18歲）中，超重（BMI＞相應(yīng)年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI＞相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：（1）—級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；（2）存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征、高血壓、血脂異常、PCOS、出生體重小于胎齡者）；（3）母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為GDMD5］。（二）高危人群的糖尿病篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查【幻。糖尿病篩查的年齡和頻率對(duì)于成年人的糖尿病高危人群,宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次［35】。糖尿病篩查的方法對(duì)于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查。其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖n6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖二7.8mmol/L時(shí)，建議行OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）。也推薦采用中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，對(duì)20?74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該評(píng)分表的制定源自2007至2008年全國14省、自治區(qū)及直轄市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評(píng)分值的范圍為0~51分，總分n25分者應(yīng)進(jìn)行OGTTS38］。（三）藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)顯示，降糖藥物二甲雙肌、?-糖苜酶抑制劑、唾呼烷二酮類藥物（TZDs）、GLP-1受體激動(dòng)劑以及減肥藥奧利司他等藥物治療可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其中，二甲雙弧和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分,而其他藥物長期應(yīng)用時(shí)則需要全面考慮花費(fèi)、不良反應(yīng)、耐受性等因素。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處,故國內(nèi)外相關(guān)指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。對(duì)于糖尿病前期個(gè)體，只有在強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月效果不佳，且合并有其他危險(xiǎn)因素者，方可考慮藥物干預(yù)，但必須充分評(píng)估效益/風(fēng)險(xiǎn)比和效益/費(fèi)用比，并且做好充分的醫(yī)患溝通和隨訪。需要指出的是，目前已經(jīng)完成的藥物預(yù)防糖尿病的臨床研究并未采用生活方式干預(yù)失敗的患者作為硏究對(duì)象，因此對(duì)生活方式干預(yù)無效的糖尿病前期患者是否對(duì)藥物干預(yù)敏感尚無臨床證據(jù)。（四）血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國前瞻性糖尿病硏究（UKPDS）等嚴(yán)格控制血糖的臨床研究結(jié)果提示,在處于早期階段的患者中，嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨后的長期隨訪結(jié)果顯示,早期嚴(yán)格血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)〔39-40】。這表明，對(duì)新診斷的2型糖尿病患者，早期進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生。本指南建議，對(duì)于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用嚴(yán)格的血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（五）血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用UKPDS研究顯示，在新診斷的2型糖尿病患者中,強(qiáng)化血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔41】。高血壓最佳治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)［42】。英國心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的策略可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［心44］。在多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示,具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對(duì)心血管疾病具有一定的保護(hù)作用［45】。本指南建議，對(duì)于沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）及應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。!1!?!1!?2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略（一）繼續(xù)血糖、血壓、血脂控制強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如非增殖期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)PHO］。但在糖尿病病程較長、年齡較大且具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的人群中，強(qiáng)化血糖控制對(duì)降低心血管事件和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)較弱。相反，控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)硏究還顯示,在上述人群中”強(qiáng)化血糖控制與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加存在相關(guān)性［46-48］。已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂或阿司匹林聯(lián)合治療，以降低2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［49】。本指南建議，對(duì)于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)、應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施,以降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)依據(jù)分層管理的原則。對(duì)已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者,推薦至相關(guān)?？浦委?。糖尿病的教育和管理要點(diǎn)提示?糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知識(shí)和技能(B)?糖尿病自我管理教育應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人爰好、需求和價(jià)值觀，并以此來指導(dǎo)臨床決策(A)?糖尿病自我管理教育和支持可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)(B)?醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能個(gè)體化的糖尿病自我管理教育(B)?采用接受過規(guī)范化培訓(xùn)的糖尿病教育者為患者提供糖尿病自我管理教育(B)糖尿病是一種長期慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關(guān)鍵之一，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病自我管理教育可促進(jìn)患者不斷掌握疾病管理所需的知識(shí)和技能，結(jié)合不同糖尿病患者的需求、目標(biāo)和生活經(jīng)驗(yàn)，并受循證指導(dǎo)【50】。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者，同時(shí)，擁有更積極的態(tài)度、科學(xué)的糖尿病知識(shí)和較好的糖尿病自我管理行為［弘52】。一、 基本原則糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命的目的。為了達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系，主要推薦如下?-55］。糖尿病患者在診斷后應(yīng)接受糖尿病自我管理教育暮握相關(guān)知識(shí)和技能,并且不斷學(xué)習(xí)。糖尿病自我管理教育和支持應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人爰好、需求和價(jià)值觀,以此指導(dǎo)臨床決策。糖尿病自我管理教育是患者的必修教育課，該課程應(yīng)包含延遲和預(yù)防2型糖尿病的內(nèi)容，并注重個(gè)體化。糖尿病自我管理教育和支持可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)。當(dāng)提供糖尿病自我管理教育和支持時(shí)健康教育提供者應(yīng)該考慮治療負(fù)擔(dān)和患者自我管理的自我效能和社會(huì)與家庭支持的程度。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能全面的糖尿病自我管理教育。在規(guī)范化的?？铺悄虿〗逃o(hù)士培養(yǎng)基礎(chǔ)上,為患者提供糖尿病自我管理教育。二、 教育和管理的目標(biāo)每位糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的總體目標(biāo)是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積極合作，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量〔50】。教育和管理的形式糖尿病自我管理教育可以是集體教育，如大課堂式、小組式，也可以是個(gè)體教育。內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和自我管理能力的指導(dǎo)，小組式或個(gè)體化形式的針對(duì)性更強(qiáng)。糖尿病自我管理教育的方式包括個(gè)體教育、集體教育、個(gè)體和集體教育相結(jié)合、遠(yuǎn)程教育氐】。集體教育：包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針對(duì)多個(gè)患者的共同問題同時(shí)與他們溝通并給予指導(dǎo)，每次教育時(shí)間1h左右，患者人數(shù)10-15人為佳。大課堂教育[5刀指以課堂授課的形式由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專業(yè)護(hù)士為患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)，每次課時(shí)1.5h左右，患者人數(shù)在50-200人不等,主要針對(duì)對(duì)糖尿病缺乏認(rèn)識(shí)的患者以及糖尿病高危人群。個(gè)體教育：指糖尿病教育者與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通和指導(dǎo)，適合一些需要重復(fù)練習(xí)的技巧學(xué)習(xí)，如自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)。在健康教育目標(biāo)制定時(shí)重視患者的參與，在方案實(shí)施過程中，細(xì)化行為改變的目標(biāo)，重視患者的回饋，以隨時(shí)對(duì)方案做出調(diào)整El。遠(yuǎn)程教育：可通過手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)傳播糖尿病自我管理健康教育相關(guān)資訊[56,58]O根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標(biāo)以及資源條件，可采取多種形式的教育。包括演講、討論、示教與反示教、場(chǎng)景模擬、角色扮演、電話咨詢、聯(lián)誼活動(dòng)、媒體宣傳等[切。糖尿病的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和及時(shí)的，特別是當(dāng)血糖控制較差、需調(diào)整治療方案時(shí)，或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，必須給以具體的教育和指導(dǎo)。而且教育應(yīng)盡可能標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并結(jié)合各地條件做到"因地制宜"。!1!應(yīng)包含對(duì)教育對(duì)象的基本評(píng)估，確定需解決的問題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)及計(jì)劃、實(shí)施的方案以及效果評(píng)價(jià)。評(píng)估:資料收集，包括病情、知識(shí)、行為、心理;發(fā)現(xiàn)問題：找出患者在知識(shí)和行為上主要存在的問題；制定目標(biāo)：確定經(jīng)教育后患者在知識(shí)和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)；列出計(jì)劃：根據(jù)患者情況(初診、隨診)，體現(xiàn)個(gè)體化和可行性；實(shí)施：采用具體教育方法和技巧對(duì)患者進(jìn)行教育；(6)效果評(píng)價(jià)：反饋頻度、內(nèi)容，制定下一步教育方案【57】。自我管理教育和支持的實(shí)施自我管理教育和支持者，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每個(gè)糖尿病管理單位應(yīng)有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，設(shè)專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。最好的糖尿病管理模式是團(tuán)隊(duì)式管理。糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的基本成員應(yīng)包括:執(zhí)業(yè)醫(yī)師［晉通醫(yī)師和(或)專科醫(yī)師］、糖尿病教員(教育護(hù)士)、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬。自我管理教育和支持者的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)(1)診斷時(shí)；每年的教育、營養(yǎng)和情感需求的評(píng)估時(shí)；(3)出現(xiàn)新問題(健康狀況、身體缺陷、情感因素或基本生活需要),影響自我管理時(shí)；(4)需要過渡護(hù)理時(shí)a】。自我管理教育和支持的有效評(píng)估逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確指導(dǎo)。糖尿病教育的基本內(nèi)容(1)糖尿病的自然進(jìn)程；糖尿病的臨床表現(xiàn)；糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥；個(gè)體化的治療目標(biāo)；個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃；規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方；(7)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；

(8)SMBG和尿糖監(jiān)測(cè)(當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí))，血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施；(9)SMBG、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧；(10)口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧；(11)特殊情況應(yīng)對(duì)措施(如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù))；(12)糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃,并全程監(jiān)護(hù)；(13)糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)；(14)糖尿病自我管理的重要性。血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)要點(diǎn)提示?血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整(A)目前臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(CGM)、HbAic和糖化白蛋白(GA)的檢測(cè)等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床邊快速血糖檢測(cè)?！⒚?xì)血管血糖監(jiān)測(cè)SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行SMBGOSMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來決定兼顧有效性和便利性。例如每天輪換進(jìn)行餐前和餐后2h的配對(duì)血糖監(jiān)測(cè)，能夠改善患者的HbA"水平，且不影響生活質(zhì)量ay具體原則如下：(1)因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4~7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖；(2)采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)；(3)使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2~4次空腹或餐后2h血糖；(4)使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖,根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量,根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案；(5)特殊人群(圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等)的監(jiān)測(cè)，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。二、HbAicHbAic在臨床上已作為評(píng)估長期血糖控制狀況的全標(biāo)準(zhǔn),也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的HbAx檢測(cè)方法的正常參考值為4%~6%,在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA"的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。HbAx測(cè)定所采用的方法應(yīng)可以溯源到DCCT實(shí)驗(yàn)中曾使用過的HbAx檢測(cè)方三、GAGA能反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%?17%[61-62]。GA對(duì)短期內(nèi)血糖變化比HbAic敏感，是評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)，尤其是對(duì)于糖尿病患者治療方案調(diào)整后的療效評(píng)價(jià)。此外，GA可用于糖尿病篩查〔63】，并輔助鑒別急性應(yīng)激如外傷、感染等所導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖。對(duì)于患有腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度的疾病的患者,GA的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。四、CGMCGM是指通過葡萄糖傳感器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術(shù)，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，為糖尿病個(gè)體化治療提供依據(jù)?；仡櫺訡GM系統(tǒng)的適應(yīng)證為：1型糖尿??；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者;在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之—:①無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖,無癥狀性低血糖、夜間低血糖；②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；③血糖波動(dòng)大；④出于對(duì)低血糖的恐懼,刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；(4)GDM或糖尿病合并妊娠；(5)患者教育。在合適的情況下，回顧性CGM還可用于評(píng)估臨床研究結(jié)果〔64-67]。實(shí)時(shí)CGM系統(tǒng)的適應(yīng)證為：HbAic<7%的兒童和青少年1型糖尿病患者；HbA"7%的兒童和青少年1型糖尿病患者中，有能力每日使用和操作儀器者；有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的住院2型糖尿病患者〔68】;圍手術(shù)期2型糖尿病患者等。中國20~69歲人群CGM正常參考值范圍見表6〔69-70]。同時(shí)z24h平均葡萄糖(24hMG)(直與HbAic具有良好的相關(guān)性，可進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化24hMG二1.198xHbAic—0.582。其中HbAx為6.0%.6.5%及7.0%時(shí)，對(duì)應(yīng)的CGM的24hMG分別為6.6、7.2和7.8mmol/L[7i]o此外，推薦采用"三步法〃標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀CGM圖譜及數(shù)據(jù)，對(duì)于3d的監(jiān)測(cè)結(jié)果,建議第一步分析夜間血糖,第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖；每個(gè)步驟先觀察低血糖、后看高血糖,并找到具體的原因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。對(duì)于14d的監(jiān)測(cè)結(jié)果，建議第一步看達(dá)標(biāo)時(shí)間，第二步看血糖波動(dòng)，第三步看低血糖風(fēng)險(xiǎn)。表6中國成年人持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)的正常參考值（以24h計(jì)算）參數(shù)類型 參數(shù)名稱葡萄糖水平 平均葡萄糖水平>7.8mmolL的比例及時(shí)間<3.9mmol/L參數(shù)類型 參數(shù)名稱葡萄糖水平 平均葡萄糖水平>7.8mmolL的比例及時(shí)間<3.9mmol/L的比例及時(shí)間葡萄糖波動(dòng)葡萄糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SD）正常參考值<6.6mmol/L<17%(4h)<12%(3h)<1.4mmol/L—Mi二仕華糖尿芮雜—九.2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑要點(diǎn)提示?對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbAx控制目標(biāo)為<7%（A）;血壓<130/80mmHg;LDL-C<2.6mmol/L（未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。?，或vl.8mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）；BMI<24kg/m2?更嚴(yán)格的HbA“控制目標(biāo)（如<6.5%,甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者,其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)（B）?相對(duì)寬松的HbA"目標(biāo)（如<8.0%）更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥（B）?生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基｛出治療措施,應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始藥物治療（A）?2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙呱。若無禁忌證，二甲雙肌應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中（A）?—種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者,采用二種,甚至三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達(dá)標(biāo),則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（A）2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施［49,72-74］。-2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)［72-73,75］2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表7）。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的田可改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如HbAlc水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)（圖1,HbAic從10%降至9%對(duì)減低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于其從7%降至6%）。制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。HbAx是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbAx控制目標(biāo)為v7%。更嚴(yán)格的HbAx控制目標(biāo)（如<6.5%,甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA“目標(biāo)（如<8.0%）可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、門華酋尿厲雜志門華酋尿厲雜志有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長,盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。兒童、孕婦、住院和病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)。應(yīng)該避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbAi~7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbAh水平綜合判斷。表8列舉了HbA“濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。糖尿病合并高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實(shí)現(xiàn)將血壓降至130/80mmHg以下。老年患者血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。表7中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹非空腹糖化血紅蛋白（％）血壓（mniHg）總膽固醇（niniol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）男性女性甘油二SB（mmol/L）4.4—7.0<10.0<7.0<130/80<4.5>1.0>1.3<1.7底密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）未合并動(dòng)脈笊樣硬化性心血管疾病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病體質(zhì)指數(shù)（kg/n?）<2.6<1.8<24.0注：1mmHg=0.133kPa;*毛細(xì)血管血糖4 5 6 7 8 9 10 11HbA（%） 邇中華緡尿炳雜志圖1糖化血紅蛋白（HbAic）與并發(fā)癥危險(xiǎn)性關(guān)系表8糖化血紅蛋白（HbAic）與平均血糖關(guān)系對(duì)照表mi平均血漿葡葯糖水平HbAu(%)[tnmc>l/L(mg/d1)]67.0(126)78.6(154)810.2(183)911.8(212)1013.4(240)1114.9(269)1216.5(298)肚匕中軍韶玉廚贛吉二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病,隨舂病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì),控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干

預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施,應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終"74,76］。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療,2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙呱。若無禁忌證，二甲雙弧應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中"J?。不適合二甲雙呱治療者可選擇*糖苜醃抑制劑或胰島素促泌劑〔72】。如單獨(dú)使用二甲雙呱治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療,加用胰島素促泌劑so”】、a-糖苜酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑［80-81］。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。2型糖尿病高血糖治療路徑見圖2?！斩啻我葝u素注射見胰島素章節(jié)。a-篦昔醯抑制劑/啟島索促屋劑二甲雙肛二甲雙注射類談島責(zé)（1~2次/d〉/就高席素樣赧受體激動(dòng)劑二甲雙肌卜上述不同作用機(jī)制的兩芹藥物L(fēng)二甲雙肌十基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)荻陽責(zé)每日多次預(yù)混険鳥索肢禺累多次注射a-篦昔醯抑制劑/啟島索促屋劑二甲雙肛二甲雙注射類談島責(zé)（1~2次/d〉/就高席素樣赧受體激動(dòng)劑二甲雙肌卜上述不同作用機(jī)制的兩芹藥物L(fēng)二甲雙肌十基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)荻陽責(zé)每日多次預(yù)混険鳥索肢禺累多次注射如血箱控紂不達(dá)標(biāo)（HbAu^7.O?）則進(jìn)入下一步治療口服類険鳥索促泌劑-糖昔81抑制列/二肢基ttJKIY抑制劑/理唆烷二胡類/鈉共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑▼生活方式干預(yù)單藥治療■■二聯(lián)治療'11三聯(lián)治療注：HbAic:糖化血紅蛋白；二甲雙弧為單藥治療的首選，在胰島素多次注射時(shí),對(duì)于肥胖患者可考慮加用二甲雙呱；本圖是根據(jù)藥物療效和安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑圖22型糖尿病高血糖治療簡(jiǎn)易路徑十.2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療徑要點(diǎn)提示?2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下完成（A）?應(yīng)在評(píng)估患者營養(yǎng)狀況的前提下，設(shè)定合理的營養(yǎng)治療目標(biāo),調(diào)整總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好（B）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療手段,包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。此治療通過調(diào)整飲食總能量、飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)參考美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2017膳食指南及中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2015）的要求【8厶83],確定糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)：1?維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3?6個(gè)月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長期維持理想體重。供給營養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對(duì)微量營養(yǎng)素的需求。達(dá)到并維持理想的血糖水平,降低HbAx水平。減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素,包括控制血脂異常和高血壓。控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。二、膳食營養(yǎng)因素（—）能量1?糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當(dāng)接受個(gè)體化能量平衡計(jì)劃,目標(biāo)是既要達(dá)到或維持理想體重,又要滿足不同情況下營養(yǎng)需求。2?超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)減輕體重,不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（＜800kcal/d）的營養(yǎng)治療。（二） 脂肪1?膳食中由脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%~30%。飽^脂肪酸攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%,盡量減少反式脂肪酸的攝入。單不飽脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%,適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。參考中國居民膳食指南（2016）z應(yīng)控制膳食中膽固醇的過多攝入【84】。（三） 碳水化合物1?膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%~65%[84〕。對(duì)碳水化合物的數(shù)量、質(zhì)量的體驗(yàn)是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[闕。2?低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制”但應(yīng)同時(shí)考慮血糖負(fù)荷。3?糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代謝【86】。定時(shí)定量進(jìn)餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。（四） 蛋白質(zhì)1?腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質(zhì)的攝入量可占供能比的15%~20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過三分之一。2推薦蛋白攝入量約0.8gkgi-d-i,過高的蛋白攝入（如＞1.3gkg-1-d-i）與蛋白尿升高、腎功能下降、心血管及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)JET0.8gkg-ld-l的蛋白攝入并不能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，已開始透析患者蛋白攝入量可適當(dāng)增加。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方e酮酸制劑。3推薦攝入范圍內(nèi)，單純?cè)黾拥鞍踪|(zhì)不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。（五） 飲酒不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。2女性一天飲酒的酒精量不超過15g,男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸f留酒）。每周不超過2次。3.應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖,避免空腹飲酒。（六） 膳食纖維豆類、富含纖維的谷物類（每份食物n5g纖維）、水果、蔬菜和全谷物食物均為膳食纖維的良好來源。提高膳食纖維攝入對(duì)健康有益。建議糖尿病患者達(dá)到膳食纖維每日推薦攝入量，即10-14g/1000kcaL（七） 鈉1?食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過2000mg,合并高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量［87-8%2同時(shí)應(yīng)限制攝入含鈉高的調(diào)味品或食物，例如味精、醬油、調(diào)味醬、腌制品、鹽;旻等加工食品等。（A）微量營養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及￥各、鋅、硒、鎂、鐵、猛等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果適量補(bǔ)充。長期服用二甲雙肌者應(yīng)預(yù)防維生素B12缺乏。不建議長期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗(yàn)證。（九）膳食模式不同的膳食干預(yù)模式要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的代謝目標(biāo)個(gè)人喜好（例如：風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等）,設(shè)計(jì)個(gè)體化的飲食治療方案。合理膳食模式指以谷類食物為主,高膳食纖維攝入、低鹽低糖低脂肪攝入的多樣化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)20%【89］。6項(xiàng)大型隊(duì)列硏究和21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析：每天攝入48?80g全谷物，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低26%〔90】。此外，Meta分析多個(gè)國家硏究的43萬人群z高畜肉攝入增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20%【91】，因此，建議控制畜肉攝入量。同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能以及營養(yǎng)狀況的變化【&92-95］。三、營養(yǎng)教育與管理營養(yǎng)教育與管理有助于改善糖耐量，減低患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)對(duì)糖尿病患者設(shè)立教育與管理的個(gè)體化目標(biāo)與計(jì)劃［96】。十一.2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療要點(diǎn)提示?成年2型糖尿病患者每周至少150min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（B）?成年2型糖尿病患者應(yīng)增加日常身體活動(dòng),減少坐姿時(shí)間（B）?血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，慎重運(yùn)動(dòng)治療（B）運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：規(guī)律運(yùn)動(dòng)8周以上可將2型糖尿病患者HbAx降低0.66%堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12?14年的糖尿病患者病死率顯著降低。2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估，特別是心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的醫(yī)學(xué)評(píng)估（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等）。成年2型糖尿病患者每周至少150min（如每周運(yùn)動(dòng)5d,每次30min）中等強(qiáng)度（50%?70%最大心率,運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心M湘呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（如10min），累計(jì)30min/d,也是有益的。中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等〔97】。如無禁忌證，每周最好進(jìn)行2?3次抗阻運(yùn)動(dòng)（兩次鍛煉間隔n48h）[98],鍛煉肌肉力量和耐力。鍛練部位應(yīng)包括上肢、下肢、身區(qū)干等主要肌肉群，訓(xùn)練強(qiáng)度為中等。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間[99J00],將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中?？崭寡牵?6.7mmol/L.反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有DKA等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。十二.戒煙吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。研究表明2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。應(yīng)勸告每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，減少被動(dòng)吸煙，對(duì)患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進(jìn)行評(píng)估，提供咨詢、戒煙熱線、必要時(shí)加用藥物等幫助戒煙。十三.高血糖的藥物治療要點(diǎn)提示?生活方式干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbAic>7.0%)則進(jìn)入藥物治療(A)?二甲雙弧、*糖苜酶扌〔卩制劑或胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇具中，二甲雙弧是單藥治療的首選(A)?在單藥治療療效欠佳時(shí)，可開始二聯(lián)治療、三聯(lián)治療或胰島素多次注射(B)口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物(磺腺類、格列奈類、DPP-4抑制劑)和通過其他機(jī)制降低血糖的藥物(雙肌類、TZDs、ex-糖苜酶抑制劑、SGLT2抑制劑)?；窍兕惡透窳心晤愔苯哟碳ひ葝u卩細(xì)胞分泌胰島素；DPP-4抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解、增加GLP-1濃度從而促進(jìn)胰島卩細(xì)胞分泌胰島素；雙弧類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗;*糖苜酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。SGLT2抑制劑的主要藥理作用為通過減少腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收來增加腎臟葡萄糖的排出。糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴會(huì)逐漸增大。臨床上常需要口服藥物間及口服藥與注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療。（一）二甲雙弧目前臨床上使用的雙肌類藥物主要是鹽酸二甲雙肌。雙弧類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙肌作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙呱的降糖療效（去除安慰劑效應(yīng)后）為HbAx下降1.0%-1.5%,并可減輕體重［101-103］o在我國2型糖尿病人群中開展的臨床硏究顯示,二甲雙肌可使HbAic下降0.7%~IQ%"。"。％在500-2000mg/d劑量范圍之間，二甲雙弧療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)“gio?,在低劑量二甲雙呱治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合DPP-4抑制劑的療效與將二甲雙弧的劑量繼續(xù)增加所獲得的血糖改善程度和不良事件發(fā)生的比例相似【I。"。?。UK