妊高癥病例分析

病例(bìnglì)分析——妊娠(rènshēn)高血壓疾病第一頁，共四十頁。編輯課件×××，女性，26歲，農(nóng)民，孕2產(chǎn)1，主因(zhǔyīn)孕8+月上腹脹痛伴惡心、嘔吐7小時，于2008-2-2122：10入院

第二頁，共四十頁。編輯課件現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)不詳?；颊?年前順娩一足月男嬰，產(chǎn)后1+年月經(jīng)未復(fù)潮而妊娠，之后，孕早期Ｂ超檢查提示早孕，孕期未正規(guī)產(chǎn)前檢查，胎動時間不詳，2月21日上午(shàngwǔ)于當(dāng)?shù)亻T診查ＢＰ180／110ｍｍＨｇ。因輕微鼻塞，頭痛，上腹部不適，自認為感冒而去當(dāng)?shù)亻T診檢查，無頭暈眼花等不適，當(dāng)?shù)亻T診給以口服藥物治療(具體藥名不詳)。自覺胎動正常第三頁，共四十頁。編輯課件既往史：既往體健，否認慢性傳染病史，無藥物過敏史，22歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，無產(chǎn)后大出血史。

查體：Ｔ37.3℃Ｐ110次／分Ｒ22次／分ＢＰ180／130ｍｍＨｇ神清(shénqīnɡ)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率110次/分，律整，未聞及病理性雜音。上腹部無明顯壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾觸及不滿意，雙下肢水腫(++)。

第四頁，共四十頁。編輯課件產(chǎn)科情況：宮高32㎝，腹圍98㎝，胎位Ｌｏｐ，胎心132次／分，規(guī)律。未觸及宮縮，宮體無壓痛。肛查：宮頸管未消失，宮口開大(kāidà)1㎝，先露頭、浮、胎膜存，骨盆外側(cè)量正常。

第五頁，共四十頁。編輯課件討論：1、進一步需做哪些化驗(huàyàn)檢查？

第六頁，共四十頁。編輯課件血常規(guī)尿常規(guī)肝腎(ɡānshèn)功能電解質(zhì)凝血四項心電圖第七頁，共四十頁。編輯課件實驗室檢查：血：ＷＢＣ12.51×109／Ｌ↑ＲＢＣ3.54×1012／ＬＨＧＢ126ｇ／ＬＨＣＴ0.34ＰＬＴ77×109／Ｌ↓；谷丙轉(zhuǎn)氨酶583ｕ／Ｌ↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶565ｕ／Ｌ↑，總膽紅素51.65ｕｍｏｌ／Ｌ↑，直接膽紅素10.20ｕｍｏｌ／Ｌ，總蛋白59.18ｇ／Ｌ↓，白蛋白30.05ｇ／Ｌ↓，Ａ／Ｇ1.03↓，葡萄糖4.64ｍｍｏＬ／Ｌ，果糖(guǒtáng)胺2.39ｍｍｏＬ／Ｌ，尿素5.48ｍｍｏＬ／Ｌ，肌酐75.66ｕｍｏｌ／Ｌ，尿酸342.06ｕｍｏｌ／Ｌ↑，第八頁，共四十頁。編輯課件血凝四項：ＰＴ15.2ｓＴＴ16.7ｓＡＰＴＴ32.9ｓＦＩＢ255㎎／ｄＬＫ+4.92ｍｍｏＬ／Ｌ電解質(zhì)；Ｎａ+126.2ｍｍｏＬ／ＬCｌ106.4ｍｍｏＬ／ＬｉＣａ2.4ｍｍｏＬ／Ｌ尿常規(guī)：尿蛋白3+↑ＢＬＯ2+↑

第九頁，共四十頁。編輯課件器械(qìxiè)檢查：

心電圖：竇性心動過速，S-T異常改變。第十頁，共四十頁。編輯課件2如何診斷？診斷依據(jù)(yījù)？鑒別診斷第十一頁，共四十頁。編輯課件妊高癥的診斷：1病史:2高血壓:持續(xù)(chíxù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg,或舒張壓≥90mmHg（全身小血管痙攣）3尿蛋白4水腫:水腫膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外陰及腹壁“+++”,全身浮腫伴有腹水”++++”第十二頁，共四十頁。編輯課件妊高癥的診斷5輔助檢查1）血液檢查：血小板減少，血液濃縮2）肝腎功能檢查：肝細胞功能受損，肝功能異常，AST、ALT升高，低蛋白血癥，白球比例倒置血尿酸升高，血漿(xuèjiāng)肌酐升高，（腎血流量和濾過率下降）第十三頁，共四十頁。編輯課件3）尿液檢查尿比重≥1.020，尿液濃縮(nónɡsuō)尿蛋白（+）——（+++）4）眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣第十四頁，共四十頁。編輯課件第十五頁，共四十頁。編輯課件第十六頁，共四十頁。編輯課件妊娠期高血壓疾病分類

分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后(chǎnhòu)12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度Bp≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等癥狀。

重度Bp≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。

第十七頁，共四十頁。編輯課件分類及臨床表現(xiàn)

分類臨床表現(xiàn)子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

慢性高血壓并發(fā)子高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋癇前期白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高(shēnɡɡāo)或血小板<100×109/L。

妊娠合并慢性高血壓Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后20周后。

妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，不能作為診斷標準或分類依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴密觀察重度子癇前期是血壓更高、或有明顯尿蛋白、或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀。第十八頁，共四十頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)：.1妊娠高血壓疾病子癇前期（重度）

2.HELLP綜合征

妊高癥嚴重的并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、及血小板減少為特點，常危及母兒生命

第十九頁，共四十頁。編輯課件診斷依據(jù)：1）孕8+月，2）ＢＰ180／130ｍｍＨｇ；尿蛋白3+；ＰＬＴ77×109／Ｌ；上腹不適；ALTAST升高

HELLP綜合征

1）娠高血壓疾病子癇前期（重度）診斷明確

2）ALTAST升高

3）血管(xuèguǎn)內(nèi)溶血，膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主

4)ＰＬＴ降低

第二十頁，共四十頁。編輯課件3處理(chǔlǐ)原則？第二十一頁，共四十頁。編輯課件

子癇前期

治療原則(yuánzé):

休息鎮(zhèn)靜：安定解痙：硫酸鎂降壓：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油合理擴容：低右，白蛋白，血漿必要時利尿：速尿，甘露醇密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)第二十二頁，共四十頁。編輯課件（1）休息：同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜：

1）安定：2）冬眠(dōngmián)藥物：冬眠(dōngmián)1號合劑（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）冬眠1號合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注?；?/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等第二十三頁，共四十頁。編輯課件（3）解痙：硫酸鎂

1）用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐②預(yù)防(yùfáng)重度子癇前期發(fā)展為子癇③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐第二十四頁，共四十頁。編輯課件2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥

①靜脈給藥：25%MgSO420ml+25%葡萄糖20ml靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)（慢）25%MgSO460ml+25%葡萄糖1000ml靜脈滴注1g/h，15-20g/日②肌內(nèi)給藥：25%MgSO420ml深部肌注射第二十五頁，共四十頁。編輯課件3）硫酸鎂的毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。正常濃度——0.75-1mmol/L治療濃度——1.7-3mmol/L中毒癥狀——＞3-3.5mmol/L中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視(fùshì)、語言不清，嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。第二十六頁，共四十頁。編輯課件4）使用硫酸鎂的注意事項膝反射必須存在呼吸每分鐘不少(bùshǎo)于16次，尿量每小時不少于25ml，≥600ml/24h。治療時須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。第二十七頁，共四十頁。編輯課件4）降壓藥物：1）肼苯達嗪(apresoline):血管擴張劑，心、腎、子宮血流量↑心率加快，血壓下降快。10-20mg,口服；或40mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注。2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。4）硝普鈉(nitroprussidesodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢滴注。用藥(yònɡyào)期間，嚴密監(jiān)測血壓及心率。第二十八頁，共四十頁。編輯課件5）擴容(kuòrónɡ)治療：

擴容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴容治療的指征是血液濃縮。指征:紅細胞壓積≥0.35,全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6及尿比重＞1.020等。禁忌證:心血管負擔(dān)過重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達上述擴容指標者。擴容劑:白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。第二十九頁，共四十頁。編輯課件（6）利尿藥物：

利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用(shǐyòng)僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫，腦水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。1）速尿2）甘露醇第三十頁，共四十頁。編輯課件（7）適時(shìshí)終止妊娠：

妊娠期高血壓患者經(jīng)治療后，適時終止妊娠是極為重要的關(guān)鍵措施。第三十一頁，共四十頁。編輯課件該患者給于地塞米松20mg入壺，20%甘露醇125ml，快速靜點減輕(jiǎnqīng)腦水腫，預(yù)防子癇發(fā)生，5%葡萄糖250ml+25%硫酸鎂20ml快速靜點，5%葡萄糖1000ml+25%硫酸鎂60ml維持靜點解痙降壓度非半量(鹽酸哌替啶50ｍｇ+異丙嗪25ｍｇ)肌注鎮(zhèn)靜第三十二頁，共四十頁。編輯課件入院后4h復(fù)查(fùchá)血常規(guī)，血小板降至42×109/L,急備血，備血小板，備冷沉淀，在連續(xù)硬膜外麻醉下縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中娩一早產(chǎn)女嬰（轉(zhuǎn)入兒科病房），第三十三頁，共四十頁。編輯課件終止妊娠的指征：（1）子癇前期患者經(jīng)積極(jījí)治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)者。（2）子癇前期患者孕齡已超過34周，各項檢查提示胎兒成熟。（3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者（4）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠（5）子癇控制后2小時可考慮終止妊娠第三十四頁，共四十頁。編輯課件第三