傷口清創(chuàng)的方式和注意事項

傷口(shāngkǒu)清創(chuàng)的方式及注意事項LOGO

廣醫(yī)五院(wǔyuàn)普外科陳小艷2016-8-28第一頁，共五十一頁。編輯課件學(xué)習(xí)(xuéxí)內(nèi)容傷口愈合的類型傷口愈合的過程（分急性(jíxìng)傷口和慢性傷口）清創(chuàng)的定義、目的清創(chuàng)方法的分類及注意事項第二頁，共五十一頁。編輯課件傷口愈合(yùhé)的類型一期(yīqī)愈合二期愈合三期愈合第三頁，共五十一頁。編輯課件傷口愈合(yùhé)的類型一期愈合組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對合嚴(yán)密傷口愈合一般(yībān)是手術(shù)切口或銳性傷口。第四頁，共五十一頁。編輯課件傷口(shāngkǒu)愈合的類型二期愈合組織缺損大、創(chuàng)緣不整齊、錯開、無法(wúfǎ)整齊對合、或伴有感染的傷口愈合第五頁，共五十一頁。編輯課件傷口(shāngkǒu)愈合的類型三期愈合污染較重或可能感染的傷口，清創(chuàng)后暫用引流(yǐnliú)，觀察3-5日，作延期縫合。第六頁，共五十一頁。編輯課件傷口愈合(yùhé)的過程（急性傷口）炎癥(yánzhèng)期：第1天至第5天增值期：第3天至第18天成熟期：第20天至1年注明：各期相互重疊，沒有截然的分界。第七頁，共五十一頁。編輯課件急性傷口(shāngkǒu)圖片第八頁，共五十一頁。編輯課件傷口愈合(yùhé)的過程（慢性傷口）在各種因素的影響下，傷口愈合過程(guòchéng)受阻，遷延變?yōu)槁詡?。愈合基本過程一樣，但可能停頓在某一過程，導(dǎo)致傷口傷口長期不愈合。最常見于炎癥期壞死組織過多，無法清除。第九頁，共五十一頁。編輯課件慢性傷口(shāngkǒu)圖片第十頁，共五十一頁。編輯課件清創(chuàng)的定義(dìngyì)狹義：是指處理污染傷口的方法(fāngfǎ)廣義：泛指傷口處理。清除在受創(chuàng)傷或感染的傷口內(nèi)無生命或受污染組織，直至暴露周圍健康組織。第十一頁，共五十一頁。編輯課件清創(chuàng)的目的(mùdì)對傷口(shāngkǒu)作出正確評估同時清創(chuàng)后更清楚地觀察(guānchá)傷口探查壞死組織深度預(yù)防傷口或全身感染除去異物，結(jié)痂及壞死組織促進(jìn)傷口愈合第十二頁，共五十一頁。編輯課件清創(chuàng)的分類(fēnlèi)外科清創(chuàng)術(shù)非外科清創(chuàng)術(shù)（又可分為5類）注意(zhùyì)：外科清創(chuàng)是由外科醫(yī)生處理。第十三頁，共五十一頁。編輯課件外科(wàikē)清創(chuàng)術(shù)因深部的感染或傷口會成為全身性感染的來源，所以需要通過手術(shù)充分清除壞死或失去生機(jī)的組織，血塊，異物等，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅趯⒙宰兂杉毙詣?chuàng)面，將病理性愈合(yùhé)變成生理愈合(yùhé)，爭取為傷口早期愈合(yùhé)創(chuàng)造良好的局部條件。一般適用于存在大面積壞死及感染(gǎnrǎn)的傷口。當(dāng)壞死組織與傷口粘連緊密或難以一次手術(shù)將所有壞死組織清除完畢時可結(jié)合其他方法如自溶性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)一起應(yīng)用。第十四頁，共五十一頁。編輯課件第十五頁，共五十一頁。編輯課件外科(wàikē)清創(chuàng)術(shù)手術(shù)(shǒushù)方式清創(chuàng)保守(bǎoshǒu)的外科清創(chuàng)第十六頁，共五十一頁。編輯課件外科(wàikē)清創(chuàng)的優(yōu)缺點優(yōu)點：最快速、有效，可快速控制全身性感染來源，縮短愈合時間。缺點：具有侵犯性操作，容易引起出血，會導(dǎo)致病人疼痛且易損傷(sǔnshāng)健康組織。注意：有出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下、全身情況差的病人不宜應(yīng)用。糖尿病足潰瘍多數(shù)伴有微循環(huán)障礙，外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢，因此，須在充分的整體評估下謹(jǐn)慎選擇。第十七頁，共五十一頁。編輯課件外科(wàikē)清創(chuàng)術(shù)外科手術(shù)方式清創(chuàng)較為徹底迅速，但損傷較大，需要在手術(shù)室由外科醫(yī)生執(zhí)行。保守的外科清創(chuàng)局部裁剪或刮除壞死組織，損傷小，但不徹底，通常需分多次進(jìn)行(jìnxíng)，可在換藥室操作。第十八頁，共五十一頁。編輯課件非外科清創(chuàng)方法(fāngfǎ)分類化學(xué)性清創(chuàng)生物性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)保守(bǎoshǒu)銳性清創(chuàng)五類清創(chuàng)方法(fāngfǎ)第十九頁，共五十一頁。編輯課件保守(bǎoshǒu)銳性清創(chuàng)定義：用銳性器械去除失活的組織，例如刀片、手術(shù)刀適用于去除較厚的粘連緊密的焦痂或失活的組織特點(tèdiǎn)：迅速有效必要時可重復(fù)操作清創(chuàng)后可配合敷料的使用，促進(jìn)愈合失活組織中無神經(jīng)，理論上不引起疼痛，只有牽拉感第二十頁，共五十一頁。編輯課件保守(bǎoshǒu)銳性清創(chuàng)操作者的資格：外科清創(chuàng)是由醫(yī)生(yīshēng)執(zhí)行，而保守銳性清創(chuàng)可以是醫(yī)生(yīshēng)、傷口造口治療師執(zhí)行遇到以下情況需要馬上停止清創(chuàng)：1、明顯出血/凝血功能障礙2、暴露重要解剖結(jié)構(gòu)（骨、神經(jīng)、血管）3、穿透筋膜4、足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜清創(chuàng)5、明顯疼痛者第二十一頁，共五十一頁。編輯課件保守(bǎoshǒu)銳性清創(chuàng)步驟(bùzhòu)：1、操作前準(zhǔn)備（物品、病人、環(huán)境）、患者健康教育2、傷口清洗/消毒：一般用鹽水，也是比較基礎(chǔ)的清洗3、用鑷子/血管鉗攝起失活組織，用剪刀或手術(shù)刀沿肉芽組織表面切斷，與創(chuàng)面平行4、清洗傷口，選擇合適的敷料5、再次對患者進(jìn)行健康教育，交待下次換藥時間，如有異常情況交待好如何處理第二十二頁，共五十一頁。編輯課件圖片(túpiàn)第二十三頁，共五十一頁。編輯課件保守(bǎoshǒu)銳性清創(chuàng)圖片第二十四頁，共五十一頁。編輯課件機(jī)械性清創(chuàng)定義:用外力作用去除(qùchú)傷口的失活組織或異物第二十五頁，共五十一頁。編輯課件機(jī)械性清創(chuàng)機(jī)械性洗刷(xǐshuā)濕紗浸泡(jìnpào)法沖洗(chōngxǐ)法連續(xù)性傷口的沖洗第二十六頁，共五十一頁。編輯課件沖洗(chōngxǐ)法對平面?zhèn)诨驔]有潛行、竇道的創(chuàng)面基底充分暴露傷口，用30ml注射器套上針頭(zhēntóu)距離傷口2.5—5cm的上方?jīng)_洗。對有潛行、竇道或外口小而內(nèi)腔大呈燒瓶狀的難以清洗的傷口，用30ml注射器套上頭皮針軟管(ruǎnɡuǎn)(剪去針頭)放入傷口的潛行、竇道或難以清洗的部位，沖洗傷口的深部，再輕輕擠壓傷口周圍組織使沖洗液流出，或慢慢地將注射器連軟管(ruǎnɡuǎn)邊退出邊回抽?？刹扇∮檬?jǐn)D壓插上12號針頭的軟塑包裝生理鹽水沖洗。沖洗液生理鹽水是最經(jīng)濟(jì)安全的，對有異味有感染或污染的傷口可用雙氧水或抗生素溶液沖洗。第二十七頁，共五十一頁。編輯課件圖片(túpiàn)第二十八頁，共五十一頁。編輯課件第二十九頁，共五十一頁。編輯課件濕紗浸泡(jìnpào)法濕至濕潤敷料的使用利用紗布浸泡生理鹽水覆蓋傷口上，4~6小時更換一次，以維持紗布的濕潤度。主要是用于干凈需要濕潤環(huán)境愈合的傷口，其保持濕潤的效果也可使用在軟化(ruǎnhuà)黃色腐肉或黑色結(jié)痂，當(dāng)壞死組織軟化(ruǎnhuà)后，在清洗傷口的過程中，即可隨著棉球或鹽水沖洗一并被清除，達(dá)到清創(chuàng)目的。濕至干敷料的使用(shǐyòng)利用紗布浸泡生理鹽水覆蓋傷口上，因其濕度可以軟化傷口床上的壞死組織，當(dāng)紗布水分蒸發(fā)后，紗布會粘著已軟化的壞死組織，當(dāng)移除紗布時可將部分壞死組織出去。優(yōu)點：適用于壞死組織較薄的傷口，能清創(chuàng)少量的壞死組織缺點：清創(chuàng)不徹底，容易傷害到健康的肉芽組織或上皮組織，引起組織的繼發(fā)損害和病人的疼痛。第三十頁，共五十一頁。編輯課件紗布(shābù)浸泡法為減少更換敷料時病人疼痛或?qū)M織造成的損害，若敷料還沒干燥(gānzào)前，若敷料與傷口床緊密粘連，可用鹽水沖洗使傷口松動，再揭開。第三十一頁，共五十一頁。編輯課件機(jī)械性nishua

機(jī)械性洗刷(xǐshuā)一些急性的外傷(wàishāng)傷口上有較多的污垢時，可在自來水的沖洗下同時用刷子把污垢刷去。慢性傷口每次換藥時用生理鹽水棉球清洗傷口，可以把傷口表面的壞死組織清洗掉。但易導(dǎo)致病人疼痛，傷口出血和正常組織損失。第三十二頁，共五十一頁。編輯課件圖片(túpiàn)第三十三頁，共五十一頁。編輯課件圖片(túpiàn)第三十四頁，共五十一頁。編輯課件連續(xù)性傷口(shāngkǒu)的沖洗在一些有感染的深部傷口，如骨科，腸瘺傷口等，以抗生素藥水或生理鹽水持續(xù)沖洗(chōngxǐ)傷口，同時持續(xù)低負(fù)壓吸引沖洗(chōngxǐ)液。(以三強(qiáng)腔思華龍引流管接入傷口內(nèi))。

第三十五頁，共五十一頁。編輯課件圖片(túpiàn)

第三十六頁，共五十一頁。編輯課件機(jī)械性清創(chuàng)綜上所述，機(jī)械性清創(chuàng)費用低廉，取材方便，操作簡單，并有一定的清創(chuàng)效果(xiàoguǒ)，但會破壞新生成的肉芽組織和上皮細(xì)胞，清創(chuàng)時間長，病人感覺疼痛明顯，并易造成傷口周圍皮膚浸漬，有時會擴(kuò)散感染。因此，此類清創(chuàng)發(fā)法不適用于已有肉芽生長或上皮化的傷口。第三十七頁，共五十一頁。編輯課件自溶性清創(chuàng)所謂(suǒwèi)自溶性清創(chuàng)，是應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，使傷口保持在一定的濕度和溫度的環(huán)境中，傷口滲出液中的白細(xì)胞及蛋白溶解酶將創(chuàng)面上無活性的壞死組織水化和溶解，破壞，從而達(dá)到清創(chuàng)的目的。此方法使用于患者年紀(jì)大或抵抗力低，慢性傷口或沒有細(xì)菌感染的傷口清創(chuàng)。第三十八頁，共五十一頁。編輯課件圖片(túpiàn)第三十九頁，共五十一頁。編輯課件自溶性清創(chuàng)的適應(yīng)(shìyìng)證及禁忌證適用于慢性傷口，非感染性壞死有腐肉的傷口，黏附的壞死組織較薄的、較小的傷口清創(chuàng)。不適用于大量(dàliàng)壞死組織、感染的進(jìn)展期、有深腔的傷口及有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)問題病人傷口的清創(chuàng)。第四十頁，共五十一頁。編輯課件自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)可選擇的敷料：水凝膠敷料、海藻類敷料、透明敷料等。優(yōu)點：選擇性高，不會破壞正常的組織，安全、有效、容易(róngyì)實施，患者一般無疼痛感。缺點：清創(chuàng)速度較慢，須觀察有無感染情況，有時會引發(fā)厭氧菌感染，另外可能會浸潤周圍皮膚，更換敷料時可能會有臭味。第四十一頁，共五十一頁。編輯課件生物性清創(chuàng)利用實驗室培養(yǎng)出的無菌蠅蛆進(jìn)行傷口壞死組織清創(chuàng)的方法。將無菌培養(yǎng)的幼蛆放在傷口表面，蓋上濕生理鹽水方紗，外層覆蓋密閉性敷料，每2-3天更換一次，直到(zhídào)壞死組織被清除干凈。第四十二頁，共五十一頁。編輯課件生物性清創(chuàng)注意事項生物性清創(chuàng)的機(jī)制(jīzhì)優(yōu)缺點第四十三頁，共五十一頁。編輯課件生物性清創(chuàng)機(jī)制(jīzhì)幼蛆會吃掉傷口內(nèi)的壞死組織，幼蛆會分泌蛋白酶，有分解、溶化和溶解(róngjiě)壞死組織的作用，幼蛆蟲會分泌抗菌物質(zhì)，幼蛆蟲會分泌促進(jìn)傷口愈合的物質(zhì)如生長因子等。第四十四頁，共五十一頁。編輯課件生物性清創(chuàng)的優(yōu)缺點優(yōu)點：快速有效，可減少傷口細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)傷口愈合，無過敏、毒性的報道。缺點：取材困難，需要有專門的實驗室培育滅菌的幼蛆蟲，費用高昂，且受傳統(tǒng)觀念的限制(xiànzhì)，不易被患者接受。該清創(chuàng)方法目前在部位國家和地區(qū)仍無法采用。第四十五頁，共五十一頁。編輯課件生物性清創(chuàng)的注意事項傷口接近身體體腔、內(nèi)臟器官或大血管及患者心里上無法接受(jiēshòu)時禁忌應(yīng)用。第四十六頁，共五十一頁。編輯課件化學(xué)性清創(chuàng)以化學(xué)制劑或酶制劑溶解壞死組織，使其及早脫落。常見的有elasesantyle及collagenase等，目前(mùqián)此方法在國內(nèi)較少應(yīng)用。第四十七頁，共五十一頁。編輯課件化學(xué)性清創(chuàng)的優(yōu)缺點優(yōu)點：只溶解壞死組織而不破壞正常的組織，不會造成傷口明顯的出血，一般無疼痛感。缺點：費用較昂貴，需醫(yī)生(yīshēng)處方，傷口感染率有增加的趨勢，會有發(fā)炎癥狀和不適感，易對正常組織產(chǎn)生刺激作用。第四十八頁，共五十一頁。編輯課件總述綜上所述，不同的傷口清創(chuàng)方法各有其優(yōu)缺點和適應(yīng)證，選擇合適的清創(chuàng)方法對促進(jìn)傷口愈合具有重要的作用。因此，應(yīng)根據(jù)病人全身情況、傷口壞死組織情況和局部血液循環(huán)等情況，靈活選擇一種或兩種清創(chuàng)方式協(xié)同進(jìn)行。如當(dāng)患者身體條件差，不宜接受外科清創(chuàng)時，可采取保守的外科清創(chuàng)或機(jī)械性清創(chuàng)，再選擇水凝膠敷料進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，即可達(dá)到快速清除的目的，又能保證徹底清創(chuàng)的效果，在選擇清創(chuàng)方式時，還需要考慮以下因素：傷口情況如需評估造成傷口的原因(yuányīn)、壞死組織的性質(zhì)、范圍及累及的組織，感染的程度、疼痛程度、傷口滲出液的性質(zhì)、量等；患者全身情況和意向；各自醫(yī)院的條件及可利用的技術(shù)；可利用的資源，如傷口敷料的種類、成本費用、病人經(jīng)濟(jì)能力等。第四十九頁