小兒急性中毒與意外傷害

小兒急性中毒柳州市第四人民醫(yī)院莫鈞

某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入體內(nèi)后，與體液和組織相互作用，破壞機體正常的生理功能，引起暫時或永久性的病理狀態(tài)或死亡，這一過程稱為中毒。小兒急性中毒（acutepoisoning）多發(fā)生在嬰幼兒至學(xué)齡前期，是兒科急診的常見疾病之一。嬰幼兒時期常為誤服藥物中毒，而學(xué)齡前期主要為有毒物質(zhì)中毒。小兒的中毒與周圍環(huán)境密切相關(guān)，常為急性中毒。小兒接觸的各個方面，如食物、環(huán)境中的有毒動、植物，工、農(nóng)業(yè)的化學(xué)藥品，醫(yī)療藥物，生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑和去污劑等，都可能發(fā)生中毒或意外事故。造成小兒中毒的原因主要是由于年幼無知，缺乏生活經(jīng)驗，不能辨別有毒或無毒。嬰兒時期往往拿到東西就放入口中，使接觸毒物的機會增多。因此小兒中毒的診斷和急救工作顯得十分重要。【中毒的途徑】

1．經(jīng)消化道吸收中毒為最常見的中毒形式，可高達(dá)90％以上。毒物進(jìn)入消化道后可經(jīng)口腔黏膜、胃、小腸、結(jié)腸和直腸吸收，但小腸是主要吸收部位。常見的原因有食物中毒、藥物誤服、滅鼠或殺蟲劑中毒、有毒動、植物中毒、灌腸時藥物劑量過量等。2．皮膚接觸中毒小兒皮膚較薄，脂溶性毒物易于吸收；毒物也可經(jīng)毛孔到達(dá)毛囊，通過皮脂腺、汗腺吸收。常見有穿著有農(nóng)藥污染的衣服、蜂刺、蟲咬、動物咬傷等。3．呼吸道吸入中毒多見于氣態(tài)或揮發(fā)性毒物的吸入。由于肺泡表面積大，毛細(xì)血管豐富，進(jìn)入的毒物易迅速吸收，這是氣體中毒的特點。常見有一氧化碳中毒、有機磷吸入中毒等。4．注入吸收中毒多為誤注藥物。如毒物或過量藥物直接注入靜脈，則被機體吸收的速度最快。5．經(jīng)創(chuàng)傷口、面吸收如大面積創(chuàng)傷而用藥不當(dāng)，可經(jīng)創(chuàng)面或創(chuàng)口吸收中毒?！局卸緳C制】因毒物種類難以統(tǒng)計，很難了解所有毒物的中毒機理，常見的中毒機制包括：1．干擾酶系統(tǒng)毒物通過抑制酶系統(tǒng)，通過競爭性抑制、與輔酶或輔基反應(yīng)或相競爭，奪取酶功能所必需的金屬激活劑等。2．抑制血紅蛋白的攜氧功能如一氧化氮中毒使氧合血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白、亞硝酸鹽中毒形成高鐵血紅蛋白，使攜氧功能喪失。3．直接化學(xué)性損傷。4．作用于核酸如烷化劑氮芥和環(huán)磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉聯(lián)結(jié)，影響其功能。5．變態(tài)反應(yīng)由抗原抗體作用在體內(nèi)激發(fā)各種異常的免疫反應(yīng)。6．麻醉作用。7．干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能。8．其他。【毒物在人體內(nèi)的分布與排泄】1．毒物的分布主要在體液和組織中，影響分布的因素有毒物與血漿蛋白的結(jié)合力、毒物與組織的親和力等。2．毒物的排泄可經(jīng)腎、膽道或腸道排泄；部分毒物在腸內(nèi)可被再吸收形成腸肝循環(huán)，導(dǎo)致從體內(nèi)延緩排泄。其他排泄途徑有經(jīng)汗腺、唾液腺、乳汁排至體外；有害氣體則經(jīng)肺排出。【中毒的診斷】1．病史由于小兒，尤其是嬰幼兒的特點，家屬陳述病史非常重要。在急性中毒的診斷中，家長如能告知中毒經(jīng)過，則診斷極易。否則，由于中毒種類極多，加上小兒不會陳述病情，診斷有時極為困難。應(yīng)詳細(xì)詢問：發(fā)病經(jīng)過，病前飲食內(nèi)容，生活情況，活動范圍，家長職業(yè)，環(huán)境中有無有毒物品，特別是殺蟲、毒鼠藥，家中有無常備藥物，經(jīng)常接觸哪些人，同伴小兒是否同時患病等。臨床癥狀與體征常無特異性，小兒急性中毒首發(fā)癥狀多為腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥或昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭。2．體格檢查要注意有重要診斷意義的中毒特征，如呼氣、嘔吐物與某種物質(zhì)相關(guān)的特殊氣味；口唇甲床是否發(fā)紺或櫻紅；出汗情況；皮膚色澤；呼吸狀態(tài)、瞳孔、心律失常等。同時還需檢查衣服、皮膚及口袋中是否留有毒物，以提供診斷線索。3．毒源調(diào)查及檢查現(xiàn)場檢查需注意病兒周圍是否留有剩余毒物，如有否敞開的藥瓶或散落的藥片、可疑的食物等，盡可能保留患者飲食、用具，以備鑒定。仔細(xì)查找吐出物、胃液或糞便中有無毒物殘渣；若癥狀符合某種中毒，而問不出中毒史時，可試用該種中毒的特效解毒藥作為診斷性治療。有條件時應(yīng)采集患者嘔吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品進(jìn)行毒物鑒定，這是診斷中毒的最可靠方法。【中毒的處理】處理原則為發(fā)生急性中毒時，應(yīng)立即治療，否則會失去搶救機會。在毒物性質(zhì)未明時，按一般的中毒治療原則搶救患兒。在一般情況下，以排除毒物為首要措施，盡快減少毒物對機體的損害；維持呼吸循環(huán)等生命器官的功能；采取各種措施減少毒物的吸收，促進(jìn)毒物的排泄。1．現(xiàn)場急救使患兒穩(wěn)定使患兒呼吸道保持通暢，呼吸有效及循環(huán)良好是非常重要的。急救的方式與其他危重兒相似。應(yīng)監(jiān)測患兒的血氧飽和度、心率和心電圖；建立靜脈輸液通路；對呼吸抑制或氣道阻塞患兒應(yīng)給予氣管插管人工呼吸機應(yīng)用；如明確是阿片類藥物中毒所致的呼吸抑制，則可先用阿片類受體拮抗劑治療，使呼吸恢復(fù)。2．毒物的清除根據(jù)中毒的途徑、毒物種類及中毒時間采取相應(yīng)的排毒方式。（1）排除尚未吸收的毒物：大多數(shù)毒物經(jīng)消化道或呼吸道很快被吸收，許多毒物可經(jīng)皮膚吸收。一般來說，液體性藥（毒）物在誤服后30分鐘內(nèi)被基本吸收，而固體藥（毒）物在誤服后1～2小時內(nèi)被基本吸收，故迅速采取措施減少毒物吸收可使中毒程度顯著減輕。1）催吐：適用于年齡較大、神志清醒和合作的患兒。對口服中毒的患兒，當(dāng)神志清醒，無催吐禁忌證時，均可進(jìn)行催吐。可用手指、筷子、壓舌板刺激咽部引起反射性嘔吐。一般在中毒后4～6小時內(nèi)進(jìn)行，催吐越早效果越好。有嚴(yán)重心臟病、食管靜脈曲張、潰瘍病、昏迷或驚厥病人、強酸或強堿中毒、汽油、煤油等中毒及6個月以下嬰兒不能采用催吐。2）洗胃：常在催吐方法不成功或病人有驚厥、昏迷而去除胃內(nèi)容確有必要時進(jìn)行。洗胃方法是經(jīng)鼻或經(jīng)口插入胃管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈為止，首次抽出物送毒物鑒定。常用的洗胃液有：溫水、鞣酸、高錳酸鉀（1：10000）、碳酸氫鈉（2％～5％）、生理鹽水或0.45％氯化鈉溶液；洗胃禁忌的腐蝕性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同時可在胃內(nèi)形成保護(hù)膜，減少刺激。可將活性炭加水，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。3）導(dǎo)畝瀉：券可在名活性清炭應(yīng)蘿用后助進(jìn)行秀，使港活性談炭-毒物概復(fù)合槍物排嘉出速均度加芽快。咐常用蛙的瀉差藥有通硫酸逃鎂，底每次0.遮25詠g/使kg，配污成25％的兔溶液們，可辦口服患或由餡胃管居灌入即。在指較小休的兒榜童，姓應(yīng)注礙意脫血水和附電解象質(zhì)紊畜亂。4）全徑腸灌口洗（wh干ol刻e笨bo柴we訴l懷ir循ri敘ga捆ti盼on）：尺中毒樸時間畜稍久訂，毒革物主省要存盾留在襖小腸極或大澡腸，懷而又邀需盡摔快清跡除時何，需走作洗埋腸；啟對于量一些鋼緩慢鮮吸收萍的毒推物如雅鐵中膏毒等阻較為塞有效太。常定用大掀量液貴體作默高位嘩連續(xù)稀灌洗堅（小華兒約齊用15墨00～30幸00若m凝l），凍直至弊洗出但液變碎清為雙止。港洗腸徑液常揉用1％溫典鹽水彩或清尚水，莖也可胞加入曉活性響炭，捎應(yīng)注北意水四、電楚解質(zhì)裝平衡污。5）皮捧膚、宇黏膜邁的毒貪物清蟲除：支接觸軋中毒草時應(yīng)注脫去踩衣服濤，用繩大量奸清水艦沖洗潮毒物灰接觸姥部位高，或應(yīng)用中疑和法共即用搭弱酸塑，弱歡堿中客和強規(guī)堿、慣強酸青；如什用清輔水沖續(xù)洗酸墨、堿扎等毒即物應(yīng)鉤至少10分鐘膛以上忌。6）對疤于吸濁入中化毒，巷應(yīng)將青患兒熟移離宋現(xiàn)場松，放斜置在佛通風(fēng)杏良好繁、空故氣新必鮮的踩環(huán)境舊，清想理呼薯吸道軟分泌圈物，讓給氧護(hù)氣吸呀入。7）止摟血帶朋應(yīng)用施：注淺射或博有毒冠動物侵咬傷破所致墊的中獄毒，具在肢轉(zhuǎn)體近避心端溜加止附血帶慨，阻慰止毒示物經(jīng)男靜脈省或淋擋巴管架彌散梨，止慢血帶撓應(yīng)每10～30分鐘冊放松1次。（2）促計進(jìn)已低吸收現(xiàn)毒物勇的排約除1）利豪尿：助大多層數(shù)毒拆物進(jìn)趣入機圓體后財經(jīng)由躍腎臟陽排泄稼，因攝此加突強利陷尿是伐加速曾毒物帖排出矮的重裹要措爛施。眠靜脈銅輸注5％～10％葡噴萄糖躬溶液達(dá)可以值沖淡孔體內(nèi)良毒物洽濃度雹，增生加尿挪量，雨促使章排泄嚼?；冀氛咻^化輕或象沒有慈靜脈繁點滴射條件革時，攜可讓勤其大鑄量飲資水。撕但如雞病人份有脫械水，語應(yīng)先沖糾正川脫水親。可藏應(yīng)用衫利尿百藥，刺常用稻速尿1~變2朽mg斜/k鋪g靜脈廣注射印；20％甘靈露醇0.庫5～l陸g/紅kg，或25％山吸梨醇1～2嗚g/霉kg靜滴戰(zhàn)。大衫量利濃尿時櫻應(yīng)注喚意適耐當(dāng)補聲充鉀墳鹽。紋保證穗尿量濟(jì)每小臨時在6～9鵝ml胡//傻kg。在順利尿達(dá)期間艱應(yīng)監(jiān)插測尿驗排出摸量、剩液體坊入量悼、血橋清血頁電解魚質(zhì)等你。當(dāng)?shù)牟簾捥K醒械、嚴(yán)錄重中弄毒癥柿狀減尋輕或撤藥物既濃度字低于接中毒研水平洪時，鴨則可桐停止求利尿籌。2）堿罵化或仿酸化存尿液物：毒勺物腎廢臟的滾清除稿率與仗尿量謝并不臂成比錯例，堂單獨拌利尿字并不選意味爬排泄諒增加顏。堿神化尿強液后罰可使遺弱酸除如水校楊酸范和苯優(yōu)巴比膛妥清雪除率牢增加寫；降懼低尿pH值使局弱堿怒類排歐出增悟加的繡方法杠在臨掘床上挽較少種應(yīng)用亂。常殃采用香碳酸都?xì)溻c穗溶液l～2mm緒ol/k覆g（1～2mE謹(jǐn)q/k陷g）靜天脈滴峽注1～2小時房誠，在鄉(xiāng)豐此期累間檢烤查尿pH，滴止注速唉度以抗維持返尿pH輪7士.5～8為標(biāo)墊準(zhǔn)。銀乙酰站唑胺蛾同時遮有利肉尿和片使尿畫堿化汁作用腥。維腳生素C低1～2招g(shù)加于50槐0豆ml溶液帆中靜董脈滴虜入亦妨可獲震得酸撐性尿沫。3）血征液凈挖化方剛法：客①透懸析療兄法：亦很多顧種危答重的絞急性尊中毒蜂患者昌，可嶄采用有透析物療法銹增加加毒物全排出遭。透執(zhí)析療干法有獄多種風(fēng)，常獄用腹銅膜透移析和軟血液鞭透析訓(xùn)。腹跪膜透置析較炊簡便缸易行搞；血艦液透影析（忽人工孩腎）秘是很邁好的轟透析佛方法嘗，能議代替援部分輪腎臟賺功能調(diào)，將建血液型中的抹有毒嫌物質(zhì)途和身賞體的征代謝辣廢物閃排除止。②翻血液稈灌流痛法（he嘗mo互pe闖rf利us棍io括n）：檢此法擊是將貌患兒課血液價經(jīng)過甜體外哀循環(huán)賓，用劉吸附較劑吸納收毒梅物后奔再輸胡回體墨內(nèi)，慘應(yīng)用勻指征依與血螺液透樹析相唐同。佩有的魂毒物渠血液鵲透析腦不能背析出服，用揀血液幟灌流喜則有順效。濃③換木血療墓法：爆當(dāng)中平毒不疾久，紛血液擔(dān)中毒襪物濃逐度極鉆高時疏，可換用換藝血療壯法，尼但此菌法需計血量頑極多嬌，臨掘床較徑少采舌用。拆④血找漿置污換：銳能清爛除患困者血權(quán)漿蛋歐白結(jié)筒合的禽毒物稍。4）高鑒壓氧攜的應(yīng)距用：問在高讓壓氧行情況援下，宜血中頸氧溶槐解度注增高咸，氧說分壓樣增高捐，促巡壽使氧誕更易苗于進(jìn)妨入組蓮織細(xì)蒼胞中乘，從與而糾啞正組倉織缺砍氧。陰可用徑于一錯氧化扯碳、線硫化捷氫、厲氰化啊物、榨氨氣領(lǐng)等中熱毒。誕在一豈氧化衰碳中歡毒時泰，應(yīng)羞用高禮壓氧農(nóng)治療采，可隸以促尿使一去氧化帝碳與版血紅吳蛋白威分離法。3．特基異性夕解毒薪劑的沒應(yīng)用笛（詳陷見表18臨-1）4．其潤他對朋癥治逼療欄及時訂處理妹各種脖中毒死所致遇的嚴(yán)手重癥喘狀，糟如驚啦厥、連呼吸扛困難軋、循央環(huán)衰執(zhí)竭等煩，若丹不及煤時治溪療，趨隨時法可危富及生聯(lián)命。雖在中遺毒原搞因不鄭明或斯無特料效治遍療時想，對稅癥治粗療尤旁為重充要，饒以便端支持導(dǎo)患兒財渡過也危險雷期?！局卸居念A(yù)貌防】為了嘩防止盾小兒培中毒牧的發(fā)秀生，肌要做刺好如側(cè)下幾盤項工速作：1．管件好藥仗品候藥品呼用量陷、用沙法或凳存放掏不當(dāng)洲是造謎成藥脹物中喚毒的駕主要幅原因寸。家其長切飛勿擅雹自給敞小兒體用藥漢，更正不可纖把成栗人藥慶隨便肆給小排兒吃災(zāi)。不廈要將旺外用密藥物凡裝入糞內(nèi)服游藥瓶鵝中。承兒科虛醫(yī)務(wù)里人員躲開處杠方時懶，應(yīng)販認(rèn)真嗓計算冠不同嶄年齡索小兒器用藥掀量，兇切勿兵過量旺；藥篇劑人雹員應(yīng)亦細(xì)心虎核對用藥量稠和劑互型，羊耐心循向家恩長說涉明服數(shù)用方關(guān)法。工家庭的中一搜切藥破品皆蹦應(yīng)妥恭善存途放，攪不讓糖小兒耕隨便系取到著。2．農(nóng)訊村或租家庭堡日常繭用的譯滅蟲航、滅耐蚊、緒滅鼠卷劇毒爐藥品制，更材要妥皆善處腳理，挎避免男小兒確接觸截，各井種農(nóng)雜藥務(wù)蹄必按棍照規(guī)括定辦歸法使折用。3．做賽好識捎別有夢毒植葉物的施宣傳濟(jì)工作桌，教糾育小興兒不偏要隨派便采志食野搏生植淡物。4．禁狂止小赤兒玩戀耍帶報毒性覽物質(zhì)屈的用蹲具（扒如裝耐敵敵倒畏的困小瓶希等）巡壽。5．普聚及相版關(guān)預(yù)攜防中泊毒的先健康閑知識末教育筒。小兒瞎意外非傷害意外備傷害一.溺水二.雷電吧擊三.中暑四.凍傷五.呼吸音道,消化拌道異愛物溺水溺水界是小患兒時吳期常蓮見的泄意外悅事故,尤以情每年卸夏秋它兩季睛常見.溺水立后水費進(jìn)入館呼吸頂?shù)涝鞛I成急益性窒霸息缺累氧而蜜死亡,一般常溺水臨后5～6分鐘膊呼吸佩心跳胸即完靈全停刺止.『臨床否表現(xiàn)』:1.全身聞癥狀:寒顫.體溫份降低.雙眼移充血.面部買腫脹.面色土紫紺差或蒼壟白.四肢地厥冷.全身擾浮腫.脈細(xì)京速或遇不能舅觸及.2.神經(jīng)票系統(tǒng):腦缺疑氧.腦水右腫.可發(fā)痕生頭安痛.狂躁.驚厥.記憶掉力減擠退或薦消失.視覺打障礙.牙關(guān)徐緊閉.肌張嫁力增悲強.恢復(fù)犁時期弟也有達(dá)記憶排力減揀退或背消失.3.循環(huán)主系統(tǒng):心率鏈加快佳或緩葡慢,血壓然不穩(wěn)視定,心律秘不齊,心音便低鈍.休克.4.呼吸觸系統(tǒng):口唇攔紫紺.呼吸竭不規(guī)居則.呼吸桂困難堤或停燭止.劇烈嗓嗆咳,可吐管血性身泡沫嶺樣痰,肺部看濕羅盞音.5.消化哭系統(tǒng)6.血液,泌尿竹系統(tǒng)『治療』(一)現(xiàn)場度搶救,應(yīng)立乖即就即地進(jìn)法行搶側(cè)救1.倒水.是搶往救過父程中河首要甩問題.立即隱傾出捎呼吸照道的還積水.以保望持氣臭道通米暢.2.人工鵝呼吸3.心臟分按壓(二)院內(nèi)檔搶救杯和治與療1.糾正且低氧冊血癥2.肺水英腫3.維持示有效鋼循環(huán)4.血容劇量的忘糾正5.糾正筒酸中售毒及怠電解址質(zhì)平遙衡6.腦缺涉氧7.支持福療法8.抗感盯染治啞療雷電什擊傷電擊劉傷又驅(qū)稱觸杰電,指一桂定量雙的電脾流或膠電能哪通過遷人體,引起凝全身批或局假部損丈傷.『臨床指表現(xiàn)』1.全身另表現(xiàn):心悸.頭暈.面色非蒼白.驚厥匠不安麻和四違肢無裕力.心動格過速.心律門失常.意識梯喪失.抽搐鎮(zhèn)及假環(huán)死狀培態(tài).2.局部甜灼傷.局部拋皮膚典黃色受或褐況色干搜燥灼巧傷,偶見索水泡.焦化.炭化.并有理組織跳壞死.3其它珠損傷『治療』發(fā)現(xiàn)典觸電燃者應(yīng)賭立即鏈切斷弄電源,爭分況奪秒昏搶救.(1謎)輕癥赤者臥巾床休鋸息,嚴(yán)密傲觀察強病情柔變化.(2綱)呼吸證停止.心搏探存在瘡者可膛先行賴口對批口人末工呼態(tài)吸.急送說醫(yī)院.(3借)呼吸寸心跳蛋驟停銳者.進(jìn)行沈心肺消復(fù)蘇女術(shù).應(yīng)持灰續(xù)搶微救6～8小時.不可關(guān)輕易私放棄.(4指)除顫(5裙)處理液局部東電灼龜傷及藥其他叼并發(fā)密癥.中暑小兒堤在高誰溫,高濕鞋環(huán)境案中或端在烈骨日直爹射下私活動賢時間撤較長,導(dǎo)致右體溫臥調(diào)節(jié)儲功能膜失衡,水鹽泡代謝杰紊亂零和神遷經(jīng)系黑統(tǒng)功齒能損希害等讀一系勤列癥尿狀時端即稱改為中徹暑.『發(fā)病私機制』1.體溫裂調(diào)節(jié)拘功能斃失衡.在常領(lǐng)人體奏溫維膜持在36～37匯℃2.超高手熱對在機體集影響,超高膝熱中工暑最徐常見失的變勻化是啄組織木充血.出血溉和變柱性,細(xì)胞喝結(jié)構(gòu)茂和酶必功能草異常.體內(nèi)朱丟失陰大量吹氯化套鈉可磚出現(xiàn)皆陣發(fā)勤性肢礎(chǔ)體肌仍肉痛澤性痙錦攣和躍抽搐.『臨床輝表現(xiàn)』1.過熱強型:體溫昏達(dá)40催℃以上,甚至42散℃左右.患兒演可出登現(xiàn):煩躁慎不安.吵鬧.譫妄.甚至怨出現(xiàn)奪肌肉金痙攣絞或驚堤厥.進(jìn)入續(xù)昏迷.2.熱虛賢脫:表現(xiàn)板為頭愚暈,頭痛廣及肌贊肉痙豈攣.還可斑表現(xiàn)懼為:惡心.嘔吐.腹痛.全身霸乏力.面色倍蒼白.大量猾出汗.意識戀淡漠,運動殃失調(diào)農(nóng)等.3.熱痙消攣.『診斷』有高瀉熱病超史,或有內(nèi)接觸梁高溫險及在脈烈日帝下長鋼時間趁暴曬絞史.上述誘各癥鍛狀可完出現(xiàn),均應(yīng)和考慮遲中暑秒的可際能.『治療』有效遲的物嗽理降執(zhí)溫,或合萌并藥養(yǎng)物降錘溫,糾正彎酸中代毒及斑休克,必須姨采取