射血分數(shù)正常心力衰竭的診斷和治療進展康連鳴

正常射血分數(shù)心力衰竭的診斷和治療進展阜外心血管病醫(yī)院康連鳴女性，72歲因喘憋，不能平臥1天入院高血壓38年，糖尿病12年，PCI術后2年UCG：LV56，LA46，LVEF50%什么是心力衰竭？定義心力衰竭并非易事與“貧血”或“腎功能衰竭”一樣，心力衰竭也是一種綜合征，存在許多病因大多數(shù)定義強調(diào)了心臟的泵功能，但心力衰竭并不僅僅是泵功能受損心力衰竭有多種類型(急性肺水腫、右心衰竭、心室收縮功能正常的心力衰竭等)，并非單一性疾病A期如：高血壓心絞痛“收縮性心力衰竭”“舒張性心力衰竭”B、C、D期左室擴張呈球形左室收縮功能障礙二尖瓣返流心腔大小正常,向心性左室肥厚舒張功能不全左房擴大內(nèi)容定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點和治療建議循證醫(yī)學證據(jù)內(nèi)容定義和病因臨床表現(xiàn)診斷要點和治療建議循證醫(yī)學證據(jù)定義和概念指心臟射血分數(shù)正?；蚪咏?>0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭HF-PEF(HeartFailurewithPreservedEjectionFraction)并非一種特異性的診斷或綜合征。它是由多種病(排除非心源性因素)引起的一組癥候群HFPEF一般等同于舒張性心力衰竭正常射血分數(shù)心力衰竭(HF-PEF)

術語的演變舒張功能不全性心力衰竭（DHF）正常收縮功能性心力衰竭

（HF-PSF）正?；虮４嫔溲謹?shù)心力衰竭

（HF-PEF）有充血性心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）收縮功能正常或僅有輕微減低靜息時伴異常的舒張性功能不全非心臟瓣膜病由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應當將其歸類到心衰C期孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全HF-PEF特點心力拒衰竭照患病脈率Pe吊tr形ie要M誦,階Mc敗Mu仇rr丑ay量J半.La狡nc耀et.鄙20歲01瓜;3勁58栗:4姐23肌-4集34圈.Ho拴gg饒Ket墻a嫩l.J菊Am海C午ol姐l僑Ca贏rd.勞20漆04惱;4助3:示31狼7-病32謎7.66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低左心室收縮功能保留5551684671593971CHF患病率(%)012345678910心力趁衰竭且患者叫中臺HF懼-P膏EF葬的比起例1.米S拒en復ni翠Met斃a單l.Ci磨rc展ul階at怪io礦n.誕19析98戰(zhàn);9裙8:牙22駝82財-2灰28遇9.2.Va渾sa育n翠RSet慰a賴l.J藥Am由C漲ol籍l癥Ca單rd.斑19餃99說;3榮3:的19桿48談-1鞠95垮5.3.Go餡tt產(chǎn)di浩en店er蔑J霞Set柱a黃l.An聚n票In儲te雅rn蹄M殘ed.奧20舊02禮;1孔37湖:6供31犬-6蛋39平.4.Ma茄so燭ud宋i剝FAet襖a穴l.J奸Am耗C肢ol促l吳Ca概rd.鹽20桑03附;4些1-灑21欠7-逃22稱3.5.Ow頌an妖T渴Eet矮a貞l.N墻En療gl姥J牲M脖ed.蠢20春06抓;3吩55總:2浙51瘋-2片59襖.6.高B嘩ha劫ti牽a連RSet個a懷l.N皮En狀gl虛J故M霞ed.渾20步06財;3昨55賽:2萍60日-2搶69蜻.EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)HF孩-P瞎EF緣瑞患病太趨勢Ow萄an箏T便Eet位a與l.N冬En作gl趨J冷M爽ed.穗20諒06無;3傅55攜:2菌51曉-2監(jiān)59喊.HF句-P躬EF的主遍要病匆因眠和誘弟發(fā)因侮素病因彼：老年什人女性高血仰壓伴壘左心毫室肥交厚糖尿搏病冠心格病心延肌缺魄血肥胖限制竊性和枯浸潤首性心從肌病誘發(fā)疲因素敗：攝鹽谷量過科多心房譽纖顫高血棄壓惡好化藥物塘：非威甾體自類抗管炎藥(N稠SA膠ID誦s)、找鈣拮雜抗劑(C暖CB羊sC眉CB排s)、噻仇唑烷符二酮須類肺部錄感染腎功到能不存全貧血醫(yī)源飾性容咬量負笑荷過暑重HF蜻-P焰EF扭患者俯有高救血壓帝的比箏例大多洋數(shù)HF陵-P赴EF患者稿有高踐血壓大多乓數(shù)既陪往或綁目前礙有LV棗H1.Se往nn汪i活Met鞭a肢l.Ci爬rc口ul其at固io鄉(xiāng)豐n.獎19匯98線;9待8:制22少82匯-2寶28聞9.2.Va礎sa鋪n反RSet鋸a互l.J境Am執(zhí)C消ol電l縱Ca環(huán)rd.廢19角99歉;3封3:截19尾48亦-1簽95穗5.3.Go布tt區(qū)di書en省er播J敬Set積a搏l.An迎n醫(yī)In聽te擁rn錯M厲ed.嶺20腔02劇;1塞37幕:6向31寫-6應39.4.Ow畜an剃T面Eet可a分l.N拾En稼gl吩J用M菊ed.憶20傾06期;3胞55演:2局51娛-2地595.雙B侍ha無ti紋a漁RSet超a憤l.N驢En伶gl糞J紙M須ed.桶20疾06遼;3育55痕:2墓60廁-2叨69Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者總人數(shù)55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低從危傭險因臺素到廳心力聚衰竭吸煙高脂血癥糖尿病高血壓心梗左室肥厚收縮功能不良舒張功能不良心力衰竭(收縮性與舒張性）左室結構和功能正常左室重構無癥狀左室功能不良癥狀性心力衰竭年年/月Le饑vy銅e柱t芹al朱.驕JA諷MA燥,定27間5:濕15任57籠,星19淹96發(fā)病梅機制巾和主路要病戰(zhàn)理生蘭理（一）非左飽心室芳向心狡性重地構血管-心室僵硬度增加擴張儲備功能降低左心室舒張功能障礙左心室收縮功能障礙對運動的心率變時效應減弱RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活舒張矛功能紫障礙末機理No寺rm累alSy陪st輛ol礙icHe恩ar瘡t愉Fa皆il究ur崖eDi辛as尊to疼li宿cHe及ar定t表Fa影il捕ur竭eAu提ri存ge迷mm姥a,虧Z靠il借e,蹈G奔aa破sc濃hCi擔rc發(fā)ul瓣at吳io判n確20炎05發(fā)病切機制情和主襯要病持理生份理左心酸室容料積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構左心室壓力收縮功能不全心梗、心肌病、容量負荷過重高血壓離心性重構Zi前l(fā)e困M僵R,香B感ru虎ts里ae露rt邪D權L.Ci薄rc壘ul華at債io雅n.察20吐02棒;1瘋05配;1估38廚7-腥13數(shù)93墓.（二孔）袖左心邀室功孫能不屬全的游壓力垃/容付積機輔制舒張嬸期壓玻力-襯容積襲曲線肺心徑室順致應性惰明顯迅偏移左心伸室舒化張功提能不庫全的忠進程高血壓老齡動脈粥樣硬化糖尿病血管肥厚彈力蛋白和膠原改變鈣化內(nèi)皮功能不全順應性喪失心肌肥厚纖維化/膠原改變凋亡心梗/缺血細胞功能不全順應性喪失，舒張受損心力衰竭死亡、心梗、急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、卒中1.思Z摟il臨e菜MR走,臉Br樸ut蹤蝶sa爪er頁t矛DL毫.Ci飼rc打ul史at預io律n.渾20除02革;1公05賤;1麻50爹3-邪15脖08飄;2.稻K舒as釋s層DA框,et腦a威l.Ci姥rc帶ul忙at亦io肝n塔Re西s.莖20絞04少;9急4:綱15慣33辮-1憐54策2.HF評-P扭EF馳患者拘主動放脈可均擴張腔性降偽低Hu診nd骨le仔y望WG糕,親et朵a圍l.J血Am欣C更ol庫l胡Ca荷rd貪io趁l.20遠01格;3偽8:野79煉6-表80瞎2.Distensibility(10-3mmHg)內(nèi)狂容定義鍬和病因臨床休表現(xiàn)診斷鐮要點濟和治驕療建慶議循證烤醫(yī)學城證據(jù)參數(shù)SHFHF-PSF病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++收縮斷性H殊F(外SH慚F)駝與H水F-灰PE敞F:忍癥瓜狀與滅體征Gi棍ve骨rt技z倘MMet委a諸l.茅In技:晨Br它au缺nw答al戴d惑E,僅Z抓ip肯es肢D憂P,冊L色ib露by富P鍋,康ed歉s.He稼ar號t捕Di鞠se調(diào)as孟e,7t另h校ed萌it且io犧n.者P乏hi糊la晨de決lp牛hi輔a,阻P墻a:炕W我B朋Sa藏un礦de甜rs啟.群20啟01般;5加34狼-5疼61逢.參數(shù)SHFHF-PSF胸部X線(X-ray)心臟擴大肺淤血++++++++++心電圖心房顫動及其它心律失常心肌梗死、缺血征象左室肥厚征象++++++++++++化驗血漿BNP,NT-proBNP++++收縮綠性H占F(種SH擇F)艷與H接F-倉PE匙F:養(yǎng)癥擁狀與嬌體征Ki暈tz分ma丑n,et譜a障l.JA理MA絞.20醉02盈;故28咽8:俗21棗44側-2埋15筆0.神經(jīng)倉內(nèi)分杜泌功蓮能PicogramsperMililiterControlsSHFDHFControlsSHFDHFControlsSHFDHFNorepinephrineBrainNatriureticPeptideC-TerminalAtrialNatriureticPeptide250020001500100050009008005004001000700600200300500450300250500400350100200150左心當室舒喊張功捧能超樂聲心農(nóng)動圖蹤蝶分析超聲見心動庸圖特梅征：左心株室舒病張評煎估方彼法：等容疼舒張描時間(I傅VR朋T)二尖販瓣血貝流多社普勒加速度組織緞多普膠勒測涉定的懇二尖價瓣環(huán)透舒張遭早期榴速度(E巷a)M-型二盛尖瓣級彩色詳血流的傳播異速度(Vp)意義盞：心肌建舒張毀異常戀時，LV壓力卻降低業(yè)速度蚊減慢兩，IV勾RT延長習，但LV充盈胞壓不登一定注升高舒張因異?；幕寄险哌\掀動和/或心震率加突快時嚴充盈部壓可掠能上幼升，明導致LV舒張償期充醫(yī)盈時家間縮濃短、LV充盈忠總體埋代償超聲界心動扒圖數(shù)渣值左心必室射冠血分寄數(shù)康（LV挪EF）頻譜油多普痛勒波花形：IV扭R波（蒸等容題舒張雀波）累：反脅映的篇是左末心室擺節(jié)段車心肌鬧舒張蕩運動E波/E旬’波（坑快速源充盈頂波）負：E波反磨映心倆房血輕流進餡入心帖室后寸，產(chǎn)蠅生左窮心室懂游離螞壁離奸心性綢運動晶速度滔；E’波可惱以在押部分員健康仇人檢踩出，儉故快陣速充冊盈波纖可以到呈現(xiàn)EE椒’雙峰A波（憤室壁燦舒張宵速度賄波）糕：發(fā)譯生在接舒張零晚期合，心抖房發(fā)攀生機起械收贊縮E/附A比值IV吼RT稀(等容清舒張蠢時間)ED蠢T(餓E峰減監(jiān)速時蕉間)肺靜田脈血禿流頻秀譜：強肺靜恰脈內(nèi)蛇左房握逆向詞血流A二尖賄瓣環(huán)鳥組織備多普兆勒：宴舒政張期辰心肌惕速度Ee謙(E’)、Aa采(A’)左心準室舒績張功貿(mào)能超舒聲心漆動圖縣分析三種砍異常枕的左慚室充枝盈模狗式松弛賣受損蝕型（杜輕度脫舒張乞功能鄙異常躲）：E峰下楊降A峰增棵高，E／A減小假性見正常賢化充匙盈（侄中度駛舒張之功能播異常浸）：E／A和減星速時寬間正音常限制不型充林盈模脖式（合重度忙舒張品功能構異常）：E峰升歇高/減速獄時間活縮短紡，E／A顯著耀增大(2歉:1犬)左心貴室舒局張功域能超討聲心快動圖念分析Ho味C走Yet吧a先l.Ci鋤rc昏ul圈at傅io逐n.寬20聲06扯;1滴13趁:e模39支6-困39減8e.Th熱e弓Ho戴ng換K局on殲g嗚Di察as棒to光li辨c戰(zhàn)He浮ar披t泥Fa哀il元ur鳥e渡St棉ud減yNo仇rm納al時D梅HF駛p-甩va謝lu證eNu問mb陷er茫3塑8創(chuàng)15球1Fe羅ma福le障/M袋al獨e戴24聽/秧1賀493燥/輩5鈔8Ag害e夢(y案ea其rs糧)痛72儀±銷7夠74合±葉7登0.船11IV塌Sd干(撒cm衡)義1.源2鞠±屠0.被2扇1錢.4蟻±悲0徒.3深0.踩00茄1LV惰ED費D照(c早m)存4縣.4魚±處0趟.5殼4.篇9猛±縱0.寒7揉0幫.0考01LV敬ES襖D扔(c錄m)搖2讀.9東±膜0繭.5援3.遙4姨±暈0.凳7福0歲.0步68FS惱(思%)勝36悠±難6績32晌±稼8受0托.購0宇.0眾05LV錦EF粘2d喂(蝦%)川6堤2爐±拒8身6蜘7趕±1涌0濁0.塊12LV日ma靈ss裂(域g)毅21呀1事±飯6130釀5臉±魚94<0碰.0拉01LA象D里(c降m)惜3壩.4喪±歷0靜.4遮4.錢1發(fā)±起0.卷7顯<此0.叼00崗1E第(m孫/s捐)醒0酸.6針7剖±酒0.庫2壺0匠.6椅5西±妹0.巴2鏈0燈.5具2A卻(m齒/s件)絹0洗.7姥9嗚±尺0.搭2較0掛.9譽2育±荷0.籮2救<0啟.0率00萄5E/蝦A軌0波.9吧±級0易.30.奸7麥±藍0.鉤3<0廟.0請00倚5DT遣(間ms賊)野20釀0密±鑒6325怎9爺±壯77<0產(chǎn).0殖00總5IV尿RT仁(陳ms非)齊10碌0趣±泳1811攔7侍±鋸32<0涉.0異00獨5E/狐Em驚1哈2浸±央320葡±遲9<0技.0慰00思5Yi款p默GW像K洋et剖a敲l.He香ar康t20換08足;9寺4:遞57俱3HF漢-PEF的死信亡率Ow勤an圣T鋤Eet確a籮l.N擾En修gl融J彈M愿ed.約20恐06錘;慘35謙5:頑2炕51隱-2核59穩(wěn);Bh煌at瀉ia光R存Set股a普l.N顧En辯gl支J迎M棋ed.抓20服06捏;己35寧5:旗2年60堅-2盛69習.1yearmortality293222.225.5有關菠射血例分數(shù)渣正常屆的心少衰(H甩F-貝PE齊F)患者調(diào)死亡佩率的價觀察亭性和穗臨床辰試驗慌數(shù)據(jù)研究死亡率Owanetal.NEJM2006第1年29%，總體每年12%BhatiaNEJM2006第1年22%CHARM-Preserved總體每年5.7%PEP-CHF第1年4.3%I-Preserve第1年4.8%(5年)SH揀F與HF金-P籃EF的預堅后(5年生值存率)射血福分數(shù)嗎正常且的患閑者射血劍分數(shù)鋤降低蠻的患把者危險恨病例省數(shù)危險犬病例和數(shù)年年生存照率生存精率OW處AN疫T者E北et箏a遼l.寨N耍E握ng沃l歇J晴Me蝦d世20得06略;界35炸5:旗2漂51槐-2植59心力授衰竭鑒患者現(xiàn)的再色住院陡率Ho廉gg奪Ket恢a爹l.J府Am研C慮ol覽l設Ca跡rd.蜓20洗04維;4賭3:什31陪7-本32障7.Readmissionrates(%)PhilbinetalMalkietalSmithetalDautermanetalpreservedsystolicfunction(HF-PEF)44264658Systolicheartfailure(SHF)42334658內(nèi)劈燕容定義蹈和病因臨床縱表現(xiàn)診斷牛要點紐奉和治鑰療建簡議循證予醫(yī)學嫁證據(jù)HF沈-P完EF的診未斷確認EF露(確保盆檢測輪質量)排除啊非心愿源性款病因(病史敵、體報格檢慎查、蝕胸部X線、街實驗央室檢后查以存排除量肺部狐疾病娃、貧獻血、環(huán)心血劈燕管功肯能失才調(diào)、麗各種重原因棍的水墊腫)通過稿超聲帶檢查墨排除謎瓣膜栽、心啟包、悲心肌燈病變(肥厚等型心賴肌病穿、限導制性腳心肌遙病)，并咸評估敗診斷象舒張受性心港力衰捧竭(D角HF棕)的基肺本要戒素(左室斃肥厚沈、左衣房擴強大)對部五分患爐者進偉行負公荷試則驗或浩血管帝造影厚檢查不必醉進行鼠特異發(fā)性的宗舒張賀功能衛(wèi)檢查漏，這邁些檢墳查可皂能產(chǎn)斯生誤菌導充血匆性心階力衰斑竭的沿癥狀月和體周征左室篇收縮斥功能蛇正常鵝或僅泄有輕家度異挑常左室掩松弛們、充播盈、唐舒張稼期擴午張能咬力異秒?；蛎词鎻埢诮煊驳拇孀C據(jù)ES令C20根05醬年建嫩議舒副張性定心功潔能不裙全需首同時戀滿足貿(mào)以下陳的三秤個必坦要條脆件美國械心臟浸病學刊會和箏美國每心臟銜病協(xié)能會建箱議的童診斷密標準（A侮HA蛋/A撥CC較，2責00央5）有典塵型的緣瑞心力啊衰竭盜癥狀絲式和體霞征超聲頃心動天圖顯巖示患霞者左梅心室財射血隊分數(shù)稿正常沒有鬼瓣膜連疾病AH居H/癢AC仁C止20辮05年慢瘋性心蘿力衰進竭診檢治指南中國舒張纏性心憤力衰舍竭診海斷標嫁準王（俊20版07圣指南逗）有典蔥型心心衰的鍵癥狀繁和體勵征LV剖EF正常（>4別5%），左心想腔大仁小正元常EC音HO有左蘿室舒密張功遇能異圓常的外證據(jù)EC圣HO檢查板無瓣蛙膜病披，排除魚心包顯疾病餡、肥糖厚或益限制盆型（四浸潤探性）乞心肌什病等舒張膨性心移力衰廣竭的孝診斷爭標準Yt年ur尿ra為ld轟eRF省a牌ndGa腸as拐chWH繳.Pr待ogCa叛rd巾io貧va撐scDi鐘s20滿05礦;4億7:舒31異4-譯31綁9.Ko躲re乓ns絹te盤inDet釀a伸l.BM凡CEm涼er徐gMe郵d20爆07羽;7槐:6主要標準1.臨床心衰證據(jù)弗萊明翰標準(2個主要或1個主要＋2個次要標準)波士頓標準(5-7分:可能HF;

8-12分:確診HF)血漿BNP升高(>400pg/ml3)

或胸部X-線示肺淤血心肺運動試驗示肺功能減弱2.LVEF及心腔大小正常3.左心室舒張、充盈異常，舒張期僵硬明確證據(jù)1.左心室肥厚或向心性重構2.

左房擴大3.多普勒超聲心動圖或導管檢查有舒張功能不全的證據(jù)HF但-P乘EF診斷殃步驟(ES海C共識,2云00磨7)HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml

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m2左心室舒張、充盈、舒張期擴脹和硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.

左房擴大.左心室肥厚.

房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.2007HF朋-P悅SF治療演建議(AC籃C/貪AH念A,2氧00陶5)I級(益處>>賺>危險)控制熊血壓(證據(jù)魂水平:瓦A)控制吸房顫襲患者斗的心品室率(C歐)利尿府劑控扮制肺們淤血哈或外堅周水謀腫(C巷)II鋒a級(益處>>危險)冠心窯病患鳴者冠科脈再油通術殿對舒預張功說能的捕效應(C熟)II帥b級(益處≥危險)房顫沾患者量轉復刻為竇優(yōu)律(C亡)使用β阻滯智劑、AC鴨EI、AR堤B或CC款B良好農(nóng)控制筒血壓畝以減眉輕心澤衰癥港狀(C)地高康辛減木輕心欲衰癥艦狀(C獵)Hu些ntet構a縮慧l.J貓Am考C冤ol著l江Ca況rd堵io病l.似20仆05讓:4紙6;歡e1盯-e廊82而.證據(jù)水平A資料來源于多中心、隨機臨床研究或薈萃分析結果B資料來源于單中心隨機臨床研究或非隨機研究C僅僅是專家意見、病例研究或臨床實踐的共識HF流-P憲EF勁治療溝推薦He箭ar渡t刺Fa無il濫ur浴e繁So油ci桃et擾y恐of命A士me步ri舅ca互P計ra誘ct戚ic參e屢Gu煮id完el止in趨e確(2斗00大6)低鈉捏飲食C容量報過度隔負荷段患者派使用煮噻嗪堤類或妹襻利糖尿劑C使用AR竊Bs或AC模EI聲sAR孩Bs:B狐,嘆A袍CE失I替:C合并繳冠心塔病或娃糖尿漁病患志者使棍用AC盈EI京s或AR濕BsC使用β阻滯攏劑心肌指梗死剝史A高血南壓B需要銳控制散心室可率的服心房省顫動B使用CC蜓Bdi運lt裹il杜ze教m或ve啦ra詳pa鑄mi糧l用于β阻滯卷劑不表能耐坡受的爽心房決顫動C心絞南痛癥毯狀A高血杜壓CAd需am尖s廚KF獵,膊et型a缺l.但J激C遵ar盼d鍋Fa板il創(chuàng)2銜00單6;獎12偏:1莫0-喬38內(nèi)沃容定義圖和病因臨床冒表現(xiàn)診斷挺要點徐和治位療建品議循證緒醫(yī)學奸證據(jù)20非07年中弦國慢饒性心逝力衰姨竭指易南有員關舒掛張性蛇心衰赴循證似醫(yī)學積證據(jù)炕概述治療科舒張按性心聽力衰息竭的隨機饑臨床誰研究只有俗老年胡心衰培哚芝普利跌研究地（PE慶T-銳CH狂F）和坎地套沙坦既治療臂心力遮衰竭共尚存杠研究糕（CH勒AR并M）。PE勒T-柴CH撒F研究敏未能死顯著偷減少阻主要緩終點體事件租，但血心功摟能顯陰著改程善、6分鐘竊步行崇距離利顯著戴增加艦。CH篇AR洗M研究府可以仁明顯陣減少滴因心仇衰住皮院率敘，但濾沒有窯降低怠心血各管事遍件復頭合終湊點。20撓07年AC洗C公布VA山LI倉DD試驗(纈沙茅坦）圖，提誦示降者壓治純療有渣益，赴可以腔改善數(shù)部分泥舒張番功能衰。20火08年公棋布的厄貝晚沙坦橋在收券縮功狼能尚愧存心便衰患神者中掃的研古究(I耽-P寬RE庭SE抱RV賤E)鹿,未降測低主膜要終按點死勿亡率擴和研塵究設帖定的佛心血革管原膊因住店院率送，也臟沒有賄降低免預先成設定非的次艇要終薪點發(fā)擁生率旨。HF西-P辮EF的相朽關研鍋究NH蕩LB行I召DI五G真EF蘋>度45側%(地高飽辛)PE按P-黎CH稱F(培哚添普利)CH剩AR壘M航“p途re傍se豆rv秘ed禮”(坎地朝沙坦)VA府LI暖DD脈(纈沙刊坦）I-奔Pr才es顯er沙ve概(厄貝蒸沙坦)SW丑ED蠢IC惱(卡維遍地洛)SE基NI慎OR洗S弓St返ud喘y(普奈芒洛爾)NH習LB仆I挑TO葬PC朵AT底(螺內(nèi)究酯)小規(guī)匙模臨成床研隔究，我如：泥極老芳年舒猜張性防心衰韻治療攪研究DI弓G效EF堅>獄4均5%研究PE狐P-止CH欠F培哚洽普利逐治療完老年膽人心炕力衰愁竭入選液標準:年齡≥70歲最近6個月氣內(nèi)因謙心衰碗住院臨床賀診斷HF利尿送劑治備療舒張岸功能淋不全的證護據(jù)隨機:培哚戴普利2m訪g安慰劑n=壁42仁6n=棟42潤4平均姨隨訪2.寨2年主要威研究極終點:全因裳死亡盜或心勇力衰闖竭住春院Cl糕el椅an披d家JG屑.Eu沿r率He溝ar吵t芬J.黨20旅06品;2不7:恨23型38斃-2占34辭5.Cl恭el去an桐d,et亭a瞎l.Eu趨r床He尸ar顫t旺J.秧20唉06演;肆27犯:2茂33棒8-半23娛45觀.PE浮P-立CH樓F培哚霞普利冰治療畫老年輝人心神力衰偽竭HFhospitalization

DeathandHFhospitalization37069PlaceboPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)CH冠AR雞M添加CH膠AR深M尚存CH拐AR萄M研究坎地柳沙坦傘治療驅心力糕衰竭哭的三衡項臨塑床研錫究CH鎖AR著M替代n=裹20嬸28LV懷EF￡40太%不耐敢受AC演EI患者n=享25臥48LV類EF￡40館%用AC登EI治療n=后30拍25LV獲EF昌>嘆40猛%用/不用AC晌EI治療各研摸究的撥主要商終點:心血黑管死魂亡或汪心力鑄衰竭防住院總研授究的秩主要臟終點:全條因死送亡La市nc扔et20偉03內(nèi);3腎62壯:7邁59朗-7交66翁.CH秧AR姨M研究坎地懂沙坦墨治療違心力里衰竭驗的三限項臨疏床研專究目的習：驗證AR侍B坎地圾沙坦屢能否賺使左哀心室礙收縮拼功能墻尚生存金的慢略性心閉力衰商竭患濫者受燒益設計們：多國奴多中規(guī)心、訊隨機望、雙渡盲、安慰香劑對照憐試驗患者啄：年齡>1沸8歲的族癥狀屠性心貨力衰狡竭患溜者30卸23例(N喘YH上A分級II遷–I版V)勇,左心償室射貪血分定數(shù)>4閘0%終點照：心血懸管死翼亡或因亦心力偽衰竭結住院.平均帶隨訪36誼.6月治療茅：安慰朽劑或坎地束沙坦,劑量遍逐漸墨增加粒到32寒m統(tǒng)g,每天途一次Yu煙su米f辱Set冤a欲l.La躺nc烘et20患03阿;3行62鋪:7柴77國-7科81.CH緩AR個M研究Pr涂im遲ar躬y起ou慕tc漢om護e:CVde嘩at昆hor中C割HF鞏h鉆os慮pi僻ta余l(xiāng)i許sa豈ti評onYu讓su槐f污Set諸a儉l.La義nc逐et接.20臺03綁;3哄62異:7逐77蹦–7票81.0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

AdjustedHR0.86,p=0.051

%366(24.3%)333(22.0%)NumberatriskCandesartan1514

1458

1377

833 182Placebo

1509

1441

1359

824

195CVdeath,CHFhosp.

333

366

-CVdeath

170

170

-CHFhosp.

241

276CVdeath,HFhosp,

365

399

MI CVdeath,HFhosp,

388

429

MI,stroke

CVdeath,HFhosp,

460

497

MI,stroke,revasc

candesartan

betterHazardratioplacebo

better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjusted

p-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CH秩AR呼M研究Pr欣im攪ar寶y同an勾d傭se符co名nd坦ar騰y環(huán)ou拘tc卡om妻esYu點su純f傭Set叨a擴l.La寒nc綢et20皮03江;3謙62煙:7析77遇-7華81.Va汪lsa組rt豈anInDia狂st耍ol種icDys代fu聚nc盼ti喬on肆:紹Ef吃fe脅ct徹o恢f活th盜e散An涉gi大ot激en穿si研n姓II坊A蝕nt寧ag貪on嘉is額t深Va籍ls映ar扯ta夫n南on局Di肢as聞to滑li撕c贊Fu榮nc科ti溉on押i穴n后Pa宜ti懲en欣ts籮w糖it累h嘆Hy查pe盼rt據(jù)en咬si捆on擦a澆nd結D州ia它st幫ol弱ic冰D園ys叫fu楊nc虜ti秀onSc編ot增t桑D.漢S戴ol竟om置on吳,桿Ra毅je壺sh垂J防an個ar適dh祖an蠅an墻,拉An堆il區(qū)V管er艘ma木,夾Mi泰kh最ai土l哈Bo息ur寫go朽un姿,Yv吧es施L線aC貝ou昌rc縫ie萄r,按S善te本ph追en臣H視ip采pl霧er流,適Wi狹ll植ia恥m假A.飛K遺ay陷e,舉H辣ar傾ol簡d堂Fi別el讓ds新,Ta刪sn苦ee宋m丘Z.皂N責aq均vi盆,箭Wi覺ll劍ia雨m殺L.懂D摩al悟ey識,球Su踐sa掃n許Ri抗tt挑er職,齒Sh都ar慣on朋M屯ul喝va路gh外,J.固M屢al狀co腰lm齊O繭.加Ar葬no對ld誕,宋Mi呆ch付ae最l沃Zi林le晃,亡J豎am沿es提D蜂.擠Th持om合as啊,闊Ge豪ra談rd擁P滿.丟Au泡ri振ge嫩mm灘afo扮r摔th跪e賊VA遍LI水DD襪S絲式tu牽dy盾I逐nv持es匠ti潔ga揮to喉rsVA卷LI股DD研究VA他LI辰DD研究芒設計MenandWomen>45yrsoldHistoryoforNewlyDiagnosedHypertensionPreservedEjectionFraction(>50%)EvidenceofDiastolicDysfunction:(byDTI:age45-55,E’<10cm/s;age55-65,E’<9cm/s;age65+E’<8cm/s)Valsartan

320mgqd(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=186Non-RAAS(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=198PrimaryEndpoint:ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity(E’),baselineto9monthsSecondaryEndpoints:IVRT,S’,DT,LVMassBloodPressureTreatedtoatargetof135/80inbotharmsutilizingamenuofconcomitantmedications(diuretics,betaorcalcium-channelblockers,alphablockers)excludingRAASinhibitors

RandomizationMulti-center,randomized,placebocontrolled,double-blindtrialn=384n=48238WeeksofRxVA畝LI荷DD研究Ch框an容ge朱i咳n環(huán)Mi磁tr每al告A者nn由ul施ar河R六el狠ax芽at甲io霜n朱Ve灘lo息ci浪ty馬(亦E’階)取Fr鉆om留B田as薦el聯(lián)in河e么to療F旱ol嚷lo到w-冒UpBaseline9MonthsBaseline9Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5ValsartanAnnularRelaxationVelocity(E')(cm/s)Non-RAASP<0.0001P<0.00010.60(95%CI0.39,0.81)0.44(95%CI0.23,0.65)Be打tw籌ee辱n朵Gr眠ou藍ps春p禁=庭0滔.3聽0二尖譽瓣外象側瓣麻環(huán)松蓋弛速涌度比四基線臥時均煉有顯橡著增葉加(0電.6資0據(jù)cm識/s否和0奮.4啟4墳cm獅/s欠)VA藥LI館DD研究輩意義VA籮LI斃DD研究緩顯示賢，在噸降壓艷水平偽相同戶的情拔況下糠，RA忘AS拮抗毯劑與兆非RA犁AS拮抗殊劑相畏比，很并不副能進擺一步盯改善攝左室砌舒張節(jié)功能異，提轎示在捕左室末肥厚靜發(fā)生具率較貝低的陽輕、恭中度產(chǎn)高血比壓患鹿者中槽，左哀室舒獵張功瞞能的爽改善雀主要域源于年藥物喊的降刃壓作義用，揀而非琴心室粒重構庸的改徐善為改藝善高戒血壓煤患者殺的左貪室舒默張功饑能，期首先緩應保視證患彩者的止血壓吐得到給良好蜂控制偉，其跡次再鞏考慮且使用閑何種淋降壓敏藥物怒來取刷得降勵壓之均外的蜘益處對于距血壓秀明顯騰升高液或已災發(fā)生島左室答肥厚照的患漢者，我與非RA言AS拮抗毯劑相寒比，RA先AS拮抗笨劑是木否可猶進一疤步改練善患棗者的釘左室球舒張院功能陳尚不織明確左室怠舒張蚊功能湖的改梅善是葬否可扯轉化關為臨竄床獲豎益，速還需各以臨短床事握件為育終點佛進行族大規(guī)輛模隨葉機對狐照研浮究加口以證昌實VA窗LI用DD研究丈的啟演示早魄期關怨注高窯血壓捏患者叛的左隙室舒序張功鐮能厄貝倦沙坦夕在收歷縮功塞能尚告存損心衰幼患者餡中的拳研究I-腳PR組ES轎ER丘VE研究I-哄PR蛋ES塵ER省VE蠶:背景長期錦以來電心衰(H韻F)一直嘆與低勾射血彼分數(shù)襖相聯(lián)抽系，螺但越血來越化多的材流行燈病學及報告禿顯示肺，將倉近一索半的貼心衰甩患者避具有協(xié)一定衫的收套縮功灣能(射血遷分數(shù)EF為>幻玉40雞%)與低懂射血肯分數(shù)鉛心衰倦不同留，收花縮功珍能尚樣存的僑心衰(H娃F-安PE棄F)主要鼻發(fā)生昏于老疾年患猾者，與特別滲是女倚性患胃者；裹高血這壓是暴其主頑要的隸潛在臘病因框，冠鄰心病平和心口肌梗字塞次慚之HF漏-P詢EF患者散住院先率高殺，且載死亡仆率也翁在增擴加對心眨血管份重塑核具有憑主要監(jiān)影響筆的腎杠素-血管渾緊張怎素系翻統(tǒng)(R荒AS劫)被認練為與HF噸-P挑EF發(fā)病艷機制蜜有關在以滑往RA塑S抑制鑰劑HF揀-P企EF的研頌究中蹄雖然鞭出現(xiàn)秒了一鈴些令樹人鼓最舞的危跡象老，但泥總體鑒都沒鍵有陽嫌性結勵果至今踩仍沒易有改友善患倦者預男后的略循證唱醫(yī)學翠證據(jù)I-息PR飾ES送ER秤VE狂:晌研究伐目的確定怒血管流緊張汁素受逆體拮谷抗劑縫厄貝刊沙坦躬的治拔療是州否可茄以降恢低HF后-P遇EF患者屯的死堂亡率跨和發(fā)喜病率甲。更好禍地了叔解這沃一心奸衰人富群的貝分布朱特點股、疾閣病自喬然史鋪以及肌潛在幟的發(fā)面病機沫制。NY鹿HA算分惱級爆II繪I/段IV超聲(左室老肥大,左心澡房量擴述大)心電印圖(左室孫肥大,左束尖支歇傳遵導阻猾滯)胸片(充血)I-魂PR瞧ES智ER紗VE省:入選議標準NY氧HA陷分陶級廟II葡-渾I捎V充血凍性心取衰住設院6校mo若nt枕hs主要棗排除倍標準涌:SB熱P抵>1撕60mm皂H睡g;入組迷前慣EF株<劇40表%;希急駕性冠溝脈綜遮合征提或中頑風發(fā)葛生桃≤秤3個野月,容心劉肌肥原大或斷限制戚性心徐肌病固,棵心包仿或瓣競膜疾枝病,貧顯劃著的避肺部萌疾病錄,痕肌酐響>匯2.岡5,浪血樂紅蛋句白惱<1辟1年齡60歲具有滑心衰盒癥狀左室子射血便分數(shù)LV賓EF0.杜45I-旅PR蜜ES瓣ER通VE:治療胡方案*Forcedtitration2weeks

PLACEBO

?IRBESARTAN75mg*150mg300mgw2w4w8M6M10M10M24-48Finalvisit

4133patientsrandomisedMay2005;completionApril–May2008Follow-up2

-

4yearsw1InclusionTitrationMaintenanceI-忘PR終ES喊ER破VE叔:研究宜終點主要緞終點林：各懷種原萍因導氣致的旁死亡撐，以放及研劫究所輔設定忙的心點血管散原因摔住院哥（心溫衰、柄心梗磁、不兆穩(wěn)定非心絞騰痛、疊中風宣、室?guī)ゎ澔驋叻款潖姡┐我敖K點鐮：各種幕原因音所致毒死亡螞率心血耽管死坐亡率心衰馳死亡餐率或褲住院晶率心血頑管死劫亡率脫、心規(guī)?；蛸Y中風尚發(fā)生禮率生活傾質量(明尼日蘇達)B型鈉鉛尿肽民原水微平的帥變化I-乏PR淚ES忍ER館VE延:主要訊終點死亡育率或廁研究撥所設排定的船心血您管原戚因住隔院率隨機彼治療濫時間厭（月聚）主要擔終點器事件粗累積遼發(fā)生短率縫(%授)40跌-0淚-10萌-20隔-30殲-0612182436423048605420膊6719灑2918筐1217潑3016倚4015每1312述9115諒6910荷8849確781陽620蒜6119茂2118夾0817倆1516布1814期6612衛(wèi)4615螞3910慘5144妙677濤6No教.票at鞭R各is壤k厄貝縱沙坦安慰振劑HR見(鍵95羽%棵CI枝)沙=茫0.駛95背(而0.效86留-1贏.0直5)Lo座g-倘ra宅nk自p族=0震.3掉5安慰訊劑厄貝遮沙坦I-濃PR遵ES殼ER水VE宰:次要爭終點治療時間（月）事件累積發(fā)生率(%)No.atRisk140411871622901557206719661869180617270-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.96(0.84–1.09)Log-rankp=0.51厄貝沙坦安慰劑166936240124860544230618安慰劑厄貝沙坦135311461579859503206119511857177717021645因心浩衰死畢亡或浪住院死亡治療時間（月）事件累積發(fā)生率(%)No.atRisk1569133417841026634206720291976194918930-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=1(0.88–1.14)Log-rankp=0.98厄貝沙坦安慰劑183336240124860544230618安慰劑厄貝沙坦152112981761980579206120201974192918771827I-幸PR蝴ES思ER鹽VE兆:小結I-昂PR筑ES午ER絕VE研究從入選儉的為青老年清患者碗，且降女性揀占大義多數(shù)撞，這圣與流邁行病靜學HF材-P脫EF患者深的分達布特鋼點相師似。雖然雙這些內(nèi)患者塑得到柱很好敏的治朋療，腦但仍寨有較婆高的疾死亡蠟率和籌心血疾管發(fā)能病率胸。厄貝環(huán)沙坦希并未唯降低尺主要奸終點極死亡酒率和可研究庭設定臭的心待血管猜原因太住院適率，鉆也沒矛有降孔低預咱先設衰定的政次要孫終點魂發(fā)生貨率。蟲治療蘋可以符良好遷耐受脅。瑞典孤卡維嚴地洛誓舒張剛功能潮不全惰研究Sw耳edi鄙shSt葉ud亭y科in肯P合at寄ie般nt肉s笨wi另thDias鐵to謙li襯cDy呼sf趕un種ct接io蒜n票Tr蔬ea艦te時d救wi盡thCar掘ve先di傻lo路lSW氣ED士IC研究20市02唇.按6.歐洲適心衰獨會研究旗概況也：第一離個安勒慰劑帽對照白的卡熊維地奔洛（怒達利池全）扒治療漂舒張?zhí)K功能樓不全踩的大蟲規(guī)模揪研究帝。隨食機、陪雙盲深、安倚慰劑向對照席、平吃行多抹中心巷研究病例川數(shù)：11候3名終點被：多普若勒超列聲心額動圖藍檢測直的舒姐張功讀能轉窯歸Pl績ac藍eb泛o慈C叛ar符ve騰di耗lo治l卵pBa有se兆li逼ne蛇6針m溝os僚.睛Ba看se單li奧ne交6緣瑞mo擱s.句V歲al康ueE:叔A顛Ra毀di匙o漠0碰.7漿1斗0搏.7丘6踩0禿.7刊2災0鬼.8踢3劇0.好04止6MR等T弄(m畏s)胖10男6壇9麗9第1肺01浮1綢00城0淚.5遣3DT襖(m奏s)駕21罪5禿2塵23悅2閃24封2朝34回0.通71Pv顆S/私D融ra腹di但o渴1.艙55煉1臂.6典2村1擺.5猴6鄉(xiāng)豐1曬.5新2聽0.旋87MR援T:諒Is遼ov醒ol鉤um俯ic翁re駕la框xa沿ti讓on脊t石im幕eDT拖:瘦De零ce綢le籮ra錄ti察on蜓t盜im林ePv湊S潮/D監(jiān):吸ra辨di濟o插of鵲s憂ys既to欺li膊c/垮di慣as刻to戶li混c異pu濟lm口on默ar品y傳ve控no該us飄f溫lo產(chǎn)w局ve川lo害ci律tySW漏ED纏IC研究舒：卡維蝴地洛痰治療須6個夏月對擺舒張狹功能前參數(shù)奔的影屑響SW則ED旅IC研究泄結論卡維盤地洛描對慢傭性舒址張性富心功重能不殘全患舊者有榮效：詞與基廊線相焦比，埋加用戒卡維的地洛聾治療6個月喊后可惜以明誼顯改襯善E/A比率拔（P=拳0.冠04祥6），提示鹿舒張妨功能漠不全披明顯下改善多普俊勒