危重病的營養(yǎng)支持

危重病的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第一頁，共三十一頁。編輯課件危重疾病包括各種嚴重(yánzhòng)感染、急性嚴重(yánzhòng)創(chuàng)傷、急慢性器官衰竭、大手術、大出血等，是醫(yī)院各科室均可遇到的急危重癥，在急診科尤為常見。第二頁，共三十一頁。編輯課件營養(yǎng)支持是搶救成功后的重要(zhòngyào)后續(xù)治療措施，對于危重病人，營養(yǎng)支持在提高搶救成功率，改善疾病轉歸，促進疾病痊愈等方面更是發(fā)揮著重要(zhòngyào)的作用。第三頁，共三十一頁。編輯課件一、危重疾病營養(yǎng)支持(zhīchí)的理論基礎機體在嚴重創(chuàng)傷、重癥感染等應激狀態(tài)下，代謝系統(tǒng)(xìtǒng)會發(fā)生一系列特征性變化。具體可分為3個階段：第四頁，共三十一頁。編輯課件1．休克或“退潮(tuìcháo)”階段：此時，機體生理功能受到嚴重抑制，在嚴重創(chuàng)傷、燒傷或重癥感染后出現(xiàn)，持續(xù)48小時以上。機體體溫↓、代謝功能抑制、循環(huán)功能不良、血糖(xuètáng)↑，但組織攝取葡萄糖量↓。此時即使有充足的營養(yǎng)供應，也不能被機體吸收、利用。第五頁，共三十一頁。編輯課件2．分解(fēnjiě)或“漲潮”階段：以機體代謝異常活躍，機體活力逐漸恢復為特征。體溫回升，能量代謝需要量↑，分解代謝↑。創(chuàng)口(chuāngkǒu)開始愈合，免疫功能活躍。第六頁，共三十一頁。編輯課件3．合成(héchéng)或“康復”階段：合成代謝↑，機體逐漸恢復正常?？梢?，在嚴重創(chuàng)傷、重癥感染(gǎnrǎn)等危重疾病發(fā)生后，病人可出現(xiàn)高代謝和高分解狀態(tài)，營養(yǎng)支持是必不可少的治療措施。第七頁，共三十一頁。編輯課件二、危重疾病(jíbìng)的代謝改變危重疾病代謝的主要特點：能量代謝增高蛋白質分解代謝加快動用體內的能量儲備糖代謝紊亂(wěnluàn)水、電解質代謝紊亂負氮平衡第八頁，共三十一頁。編輯課件1.碳水化合物代謝(dàixiè)改變高代謝狀態(tài)下，體內的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆盡；應激狀態(tài)下，體內兒茶酚胺濃度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素分泌，出現(xiàn)(chūxiàn)胰島素抵抗(Insulinresistance，IR)。糖異生作用隨之加強,外周瘦體組織分解而來的氨基酸（尤其是支鏈氨基酸)、甘油、乳酸等也轉化為糖，使機體處于高血糖狀態(tài)。第九頁，共三十一頁。編輯課件2.脂肪(zhīfáng)代謝改變激素(jīsù)作用下,脂肪水解作用明顯增加，產(chǎn)生三磷酸甘油酯、游離脂肪酸以及酮體等供能物質。游離脂肪酸的轉化率極快,是主要的供能形式之一。組織對脂肪的氧化利用不受抑制,輸入的脂肪乳劑也能被及時氧化利用。ShawJH等人曾報道，危重病人很大程度上依賴脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是對照組的2倍。第十頁，共三十一頁。編輯課件3.蛋白質代謝(dàixiè)改變高代謝狀態(tài)下,蛋白質的合成代謝與分解代謝均增強,但就整體而言，分解代謝高于合成代謝，機體呈負氮平衡。分解代謝增強表現(xiàn)為骨骼肌、結締組織及腸管蛋白質的分解作用明顯增加，整體可達40%～50%；尤其是骨骼肌,其降解(jiànɡjiě)率可增加68%～113%。Cerra等將這種變化稱之為“自身相食”(Autocannibalism)。第十一頁，共三十一頁。編輯課件合成代謝(dàixiè)增加則主要表現(xiàn)在肝臟合成急性相蛋白(C-反應蛋白、α抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、淀粉樣A蛋白、銅綠蛋白等)的增加。第十二頁，共三十一頁。編輯課件三、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的時機從維護細胞代謝的角度來看,對危重病人的營養(yǎng)支持應是越早越好。然而,在病人尚未得到復蘇,有效循環(huán)量尚未建立,水、電解質與酸堿失衡尚未得到糾正(jiūzhèng)之前,給予營養(yǎng)支持尤其是高能量、高氮源的腸外營養(yǎng)將加重代謝紊亂。第十三頁，共三十一頁。編輯課件目前，一致(yīzhì)認為在危重病人得到初步處理，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后,即應考慮給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持,以防因營養(yǎng)底物缺乏而加重細胞的代謝障礙，多數(shù)在發(fā)病后24～48小時即可開始給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持。第十四頁，共三十一頁。編輯課件合理供能，避免過度營養(yǎng)。最好是按實際測量的能量供給(gōngjǐ)營養(yǎng)底物。若不能按實際測量的能量消耗給予,則可按Harris-Benedict公式×1.1-1.2給予。四、危重疾病營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的實施原則第十五頁，共三十一頁。編輯課件Harris-Benedict公式(gōngshì)男性(nánxìng)BEE(kcal/d)：=66.4703+13.7513W+5.0033H－6.7705A女性(nǚxìng)BEE(kcal/d)：=655.0955+9.5634W+1.8496H－4.6756AW：體重（ｋｇ），H：身高（ｃｍ），A：年齡（歲）第十六頁，共三十一頁。編輯課件NPC由糖，脂肪雙能源供應，總量控制(kòngzhì)為25-35kcal/kg·d(105-146kJ/kg·d)。蛋白質控制在1.0～1.5g/kg·d?？偀峥ū壤旱鞍踪|占15-20%，糖占40%-50%，脂肪占20-40%。第十七頁，共三十一頁。編輯課件降低熱氮比，NPC:N≤100-120kcal：1g。NPC:N根據(jù)不同的代謝應激狀態(tài)可以在100-200之間浮動。低于100，意味著機體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉化(zhuǎnhuà)為脂肪，導致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。第十八頁，共三十一頁。編輯課件每日還需添加支鏈氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸、中鏈脂肪酸、膳食纖維、生長激素、魚油等特殊(tèshū)營養(yǎng)物質。可起到改善機體免疫力，重建腸道粘膜環(huán)境，降低腸粘膜通透性，減少腸道菌群易位等作用。第十九頁，共三十一頁。編輯課件每天還要供給(gōngjǐ)水溶性維生素,脂溶性維生素及微量元素制劑,且可達正常需要量2倍以上。第二十頁，共三十一頁。編輯課件五、代謝支持(zhīchí)與代謝調理現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的制劑和方法已能滿意地改善一般營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀態(tài)。但對嚴重創(chuàng)傷、感染等應激病人卻未能獲得滿意的效果，而這些病人需要營養(yǎng)支持的迫切性較一般病人更加明顯。20世紀80年代以后，針對解決這些病人營養(yǎng)支持的問題，人們進行了廣泛的研究，提出了代謝支持和代謝調理(tiáolǐ)的概念。第二十一頁，共三十一頁。編輯課件1.代謝(dàixiè)支持代謝支持（Metabolicsupport）這一概念由Cerra于1987年首次提出。含義是為機體提供適量的營養(yǎng)底物以維持細胞代謝的需要(xūyào),而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機體營養(yǎng)的需要(xūyào)。第二十二頁，共三十一頁。編輯課件“代謝支持”一詞與營養(yǎng)支持有著一定的區(qū)別,代謝支持既可防止(fángzhǐ)因底物受限而影響器官的代謝與功能,又可避免因底物的供給量過多而增加器官的負荷,影響器官的代謝與功能。第二十三頁，共三十一頁。編輯課件這一概念的提出為危重病人營養(yǎng)需求的科學補充提供了依據(jù)，其具體的要求是:(1)非蛋白質熱量＜146kJ/kg·d（35kcal/kg·d）,其中(qízhōng)40%或更多的熱量由脂肪提供,以防止糖代謝紊亂,并降低CO2的產(chǎn)生,減輕肺的負荷。第二十四頁，共三十一頁。編輯課件(2)提高氮的供給量為0.25g/kg·d,以減少體內蛋白質的分解與供給急性相蛋白合成(héchéng)的需要。(3)非蛋白質熱卡與氮之比降為418kJ∶1g（100kcal∶1g）。這一方案雖改善了部分應激病人的營養(yǎng)支持，但仍不能達到滿意的程度。第二十五頁，共三十一頁。編輯課件2.代謝(dàixiè)調理由于應激的存在(cúnzài),嚴重創(chuàng)傷病人始終處于高分解代謝狀態(tài),雖按代謝支持的要求給予營養(yǎng),但有時仍不能達到營養(yǎng)支持的目的。鑒于此，1988年Shaw提出代謝調理（metabolicintervention）的概念,希望采用抑制分解代謝激素產(chǎn)生的方法,降低分解代謝,或是采用促進蛋白質合成的方法,以減輕負氮平衡。第二十六頁，共三十一頁。編輯課件其中(qízhōng)具有代表性的方法有:①應用拮抗分解效應的制劑如α-受體阻滯劑(酚妥拉明)、環(huán)氧化酶抑制劑(消炎痛)、前列腺素產(chǎn)生調節(jié)劑(阿斯匹林)、生長抑素等，以抑制前列腺素的產(chǎn)生,繼而降低代謝率。第二十七頁，共三十一頁。編輯課件②應用重組人類生長激素(shēnɡchánɡjīsù)(rhGH)、胰島素樣生長因子(IGF-1)、以促進蛋白質的合成。有作者報告應用rhGH可促進嚴重創(chuàng)傷病人的蛋白質合成、顯著改善氮平衡、促進脂肪氧化和分解、使機體瘦組織群增加以及體脂減少。還有人發(fā)現(xiàn)，rhGH可減少肌肉分解和尿氮排出,促進血漿蛋白合成。第二十八頁，共三十一頁。編輯課件小結營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療的必需措施之一，無論臨床病情(bìngqíng)如何，無論是經(jīng)口飲食，食物添加劑，腸內營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的，危重病人完整治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法，合理的營養(yǎng)支持，就是要模式合理，營養(yǎng)物質供給比例和量要合理，還要提供輔助療法。第二十九頁，共三十一頁。