危重病人的病情觀察技術(shù)

危重病人的病情(bìngqíng)觀察第一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件病情觀察(guānchá)的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療(zhìliáo)、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。第二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件危重患者:指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者稱為危重患者。如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等。危重患者需要護(hù)理人員給予密切的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理?；颊呱w征的改變，瞳孔、意識(shí)狀態(tài)的變化，排泄物、分泌物的異常(yìcháng)等，都為觀察危重患者的病情提供了客觀依據(jù)。第三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件根據(jù)病情的變化給予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的氣道吸引、服毒(fúdú)患者的洗胃、心肺功能的復(fù)蘇等通過分秒必爭(zhēng)的搶救，對(duì)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著重要的作用。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、規(guī)范的搶救程序、熟練的搶救技術(shù)、急救藥品、搶救器材的齊全、良好備用狀態(tài)是搶救危重患者成功的組織保證。第四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件病情觀察(guānchá)的內(nèi)容一、一般情況的觀察(guānchá)二、特殊系統(tǒng)的觀察

第五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件一、一般(yībān)情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營(yíng)養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚(pífū)與黏膜7.嘔吐物8.排泄物第六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件1.發(fā)育(fāyù)與體型正常人年齡、智力(zhìlì)與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。第七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2.飲食(yǐnshí)與營(yíng)養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定(yīdìng)的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩。第八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件3.面容(miànróng)與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒(shānghán)面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容第九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件急性病容粘液性水腫(shuǐzhǒng)二尖瓣面容(miànróng)破傷風(fēng)病人的苦笑(kǔxiào)面容面具面容（帕金森氏?。┠I上腺腫瘤第十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件4、體位(tǐwèi)主動(dòng)(zhǔdòng)體位被動(dòng)體位被迫體位第十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件5、姿勢(shì)(zīshì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦(xiǎonǎo)疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。第十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件第十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6、皮膚(pífū)與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克(xiūkè)和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。第十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件7、嘔吐物時(shí)間方式性狀(xìngzhuàng)量顏色氣味伴隨癥狀第十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位(ɡāowèi)小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。第十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛(tóutòng)—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件8、排泄物包括汗液(hànyè)、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。第十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件二、特殊系統(tǒng)(xìtǒng)的觀察第十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件1、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼(zhēnɡyǎn)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。第二十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件意識(shí)障礙(zhàngài)程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音(shēngyīn)、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。第二十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒(huànxǐng)。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識(shí)(yìshí)障礙程度的判斷：第二十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件意識(shí)障礙程度(chéngdù)的判斷：淺昏迷:病人(bìngrén)的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。第二十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1格拉斯哥昏迷(hūnmí)計(jì)分法（GCS）第二十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2）瞳孔(tóngkǒng)的觀察第二十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏(línɡm(xù)ǐn)在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。正常(zhèngcháng)瞳孔第二十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件雙側(cè)瞳孔(tóngkǒng)散大瞳孔直徑(zhíjìng)

>5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

第二十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件雙側(cè)瞳孔(tóngkǒng)縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒、常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。第二十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示(tíshì)腦疝早期瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者第二十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死(bīnsǐ)或深昏迷病人。第三十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠(shuìmián)時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。第三十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律(jiélǜ)，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)如下：第三十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)心電圖第三十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件竇房結(jié)起源(qǐyuán)的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過速SinusTachycardia第三十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件竇房結(jié)起源的心律(xīnlǜ)失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過緩SinusBradycardia第三十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件竇房結(jié)起源(qǐyuán)的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性不規(guī)則心律(xīnlǜ)SinusDysrhythmia第三十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件竇房結(jié)起源(qǐyuán)的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性靜止(jìngzhǐ)SinusArrest第三十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件心房起源(qǐyuán)的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutter第三十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件心房起源(qǐyuán)的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation第三十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件心房起源(qǐyuán)的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性早搏PrematureAtrialContractions第四十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件異常(yìcháng)心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生(fāshēng)，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。第四十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件心室起源(qǐyuán)的心律失常室性心動(dòng)過速VentricularTachycardia第四十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件提前出現(xiàn)的寬大、畸形(jīxíng)QRS波群，其前無(wú)相關(guān)的P波。第四十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)(yīɡè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)(yīɡè)早搏稱為三聯(lián)律第四十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件室撲第四十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件心室起源(qǐyuán)的心律失常室顫VentricularFibrillation第四十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件室顫第四十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件心室起源(qǐyuán)的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

第四十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件心室起源(qǐyuán)的心律失常停搏Asystole第四十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件心室起源(qǐyuán)的心律失常人工起搏器心律(xīnlǜ)ArtificialPacemakerRhythm第五十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件無(wú)脈搏(màibó)性心電活動(dòng)第五十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件無(wú)脈搏(màibó)性心電活動(dòng)

PulselessElectricalActivity特點(diǎn)：心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.要治療病人,不要(bùyào)被監(jiān)護(hù)儀上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大面積肺栓塞，心室壁破裂.第五十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇(jiànxiē)脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。第五十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣(xīqì)時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。第五十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察脈搏(màibó)測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏(màibó)30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。第五十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察4）血壓正常(zhèngcháng)成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。第五十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)(déshù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)(déshù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)(déshù)偏低，過松測(cè)得數(shù)(déshù)偏高第五十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近(kàojìn)右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：5～12㎝H2O。第五十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件中心(zhōngxīn)靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者(huànzhě)血容量及心功能監(jiān)測(cè)。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)。快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。第五十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件中心(zhōngxīn)靜脈穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀第六十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定(gùdìng)在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。第六十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測(cè)量(cèliáng)完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。第六十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件CVP意義(yìyì)正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳(qiànjiā)或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。第六十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件CVP與BP變化(biànhuà)的關(guān)系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第六十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件３、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛(téngtòng)、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。第六十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件３、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察2）深度(shēndù)異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。第六十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件３、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然(tūrán)停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。第六十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件３、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停(zàntínɡ)病人。第六十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件３、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞(zǔsè)、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第六十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件4、體溫(tǐwēn)的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷(pànduàn)低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。第七十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件4、體溫(tǐwēn)的觀察2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理(chǔlǐ)及環(huán)境升溫。第七十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件5、泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過(chāoguò)2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。第七十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件5、泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)監(jiān)測(cè)2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎(jíxìnɡshènyán)、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第七十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件5、泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)監(jiān)測(cè)3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為。5）尿比重正常成人(chéngrén)尿比重波動(dòng)在之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。第七十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件5、泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)監(jiān)測(cè)6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱(pángguāng)訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。第七十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pínghéng)監(jiān)測(cè)水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來(lái)進(jìn)行(jìnxíng)。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。第七十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.1水平衡紊亂(wěnluàn)

高滲性脫水(tuōshuǐ)

水不足—脫水

等滲性脫水水平衡紊亂低滲性脫水

水過多—水中毒第七十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.1水平衡紊亂(wěnluàn)高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重(bǐzhòng)升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。第七十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.1水平衡紊亂(wěnluàn)等滲性脫水失水=失鈉，[Na+]及血漿(xuèjiāng)滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴Hb、Hct升高低血壓、休克第七十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.1水平衡紊亂(wěnluàn)低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L早期：尿量增多(zēnɡduō)、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)第八十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.2電解質(zhì)失衡(shīhénɡ)正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+分布：細(xì)胞(xìbāo)外液中主要的陽(yáng)離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便第八十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.2電解質(zhì)平衡(pínghéng)功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡(pínghéng)；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。第八十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件①高鈉血癥[Na+]＞145mmol/L。1）原因：腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高鈉血癥）鈉排出(páichū)減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥第八十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織(zǔzhī)水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥第八十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件①高鈉血癥3）治療治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處理限制(xiànzhì)鈉攝入使用排鈉利尿劑透析第八十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件②低鈉血癥[Na+]<135mmol/L1）原因：缺鈉性：攝入不足、排出過多(ɡuòduō)（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病第八十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識(shí)障礙(zhàngài)稀釋性：腦細(xì)胞水腫：意識(shí)障礙消耗性：無(wú)明顯表現(xiàn)第八十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件②低鈉血癥3）治療處理(chǔlǐ)原發(fā)病補(bǔ)充鈉：Na+(mmol/L)=（140－測(cè)定[Na+]值)×體重（Kg）×0.6（1gNaCl含17mmolNa+）第一天補(bǔ)充1/3-1/2，以后根據(jù)血鈉測(cè)定結(jié)果。余量3-4天補(bǔ)足。第八十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件③高鉀血癥K+>5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟(shènzàng)疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧第八十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無(wú)明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長(zhǎng)；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，S-T段下降(xiàjiàng)，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏第九十頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射(fǎnshè)減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹第九十一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件③高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：①利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①5%碳酸氫鈉100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用(shǐyòng)鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析第九十二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件④低鉀血癥K+<3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多(ɡuòduō)：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。第九十三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律(xīnlǜ)紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/l軟弱無(wú)力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭第九十四頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱(jiǎnruò)、腹脹、惡心、嘔吐、便秘ECG：T波降低、Q—T間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長(zhǎng)第九十五頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件④低鉀血癥3）治療處理原發(fā)病因(bìngyīn)補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/l)口服補(bǔ)鉀3-6g/d，中度（<3mmol/l）及重度（<2mmol/l）靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補(bǔ)充K+13.4mmol，約提高0.37mmol/l第九十六頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件4）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：補(bǔ)鉀過程中2-4小時(shí)(xiǎoshí)監(jiān)測(cè)血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/l。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補(bǔ)鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補(bǔ)鉀安全。與低鈣血癥同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣。糾正堿中毒。④低鉀血癥第九十七頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件⑤高鈣血癥Ca>2.75mmol/L（少見）病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)：精神(jīngshén)神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、精神(jīngshén)錯(cuò)亂治療：①病因治療②降鈣素

第九十八頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件⑥低鈣血癥：Ca<2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低(jiǎndī)、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增高治療：補(bǔ)充鈣劑、維生素D第九十九頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件⑦低鎂血癥Mg<0.7mmol/L病因：長(zhǎng)期禁食、嘔吐、胃腸引流臨床表現(xiàn)：手足(shǒuzú)抽搐、健反射亢進(jìn)、驚厥治療：補(bǔ)充硫酸鎂第一百頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.3酸堿失衡(shīhénɡ)①酸堿平衡判斷(pànduàn)常用指標(biāo)PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒。PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒。第一百零一頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.3酸堿失衡(shīhénɡ)①酸堿平衡判斷常用指標(biāo)HCO3—：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際(shíjì)碳酸氫鹽（AB），正常值22-27mmol/l.若AB<SB，示呼吸性堿中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒.BE：±3，>3示代謝性堿中毒,<－3示代謝性酸中毒第一百零二頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.3酸堿失衡(shīhénɡ)②酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)(xìtǒng)：細(xì)胞外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)(xìtǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)(xìtǒng)；細(xì)胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系統(tǒng)(xìtǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)(xìtǒng)。強(qiáng)酸（堿）+弱堿（酸）=弱酸（堿）+鹽（水）第一百零三頁(yè)，共一百一十一頁(yè)。編輯課件6.3酸堿失衡(shīhénɡ)肺代償：通過呼吸中樞及化學(xué)感受器改變呼吸頻率及幅度，調(diào)節(jié)CO2的排出量來(lái)代償代謝性酸堿紊亂，維持(wéichí)酸堿平衡（PH）的穩(wěn)定。酸中毒：CO2的排出增多，堿中毒：CO2的排出減少，特點(diǎn)：10-30min起反應(yīng)，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。腎代償：排出過多的H+和HCO3—來(lái)調(diào)節(jié)酸堿，酸中毒：H+排出增多，堿中毒：HCO3—排出增多。特點(diǎn)：代