提升兒童口腔醫(yī)學臨床實習成果

提升兒童口腔醫(yī)學臨床實習成果

以問題為基礎(chǔ)的教學法由美國的神經(jīng)病學教授Barrow于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)。其在醫(yī)學領(lǐng)域主要的形式是：在教師的引導下，學生分組對某一臨床病例的診斷、治療方案的設(shè)計等進行討論學習。該教學法采用以病例為先導，問題為基礎(chǔ)，學生為主體的自學討論式教學［1-2］，彌補了傳統(tǒng)教學法的不足。在我國大陸地區(qū)很多學校很多專業(yè)也采用了PBL教學法。兒童口腔醫(yī)學教研室在為PBL教學法的推廣提供參考。我們引入PBL教學模式，以幫助口腔臨床醫(yī)學生消除恐懼心理，增強與患兒及監(jiān)護人的溝通和協(xié)作能力，掌握基本的知識技能，提高臨床思維能力[3]，提高兒童口腔醫(yī)學臨床教學的質(zhì)量。

1PBL教學法的實施方法及流程

1．1教學病例的選擇

兒童處于生長發(fā)育期，經(jīng)歷了牙列的三個階段。在疾病診治過程中，在牙齒和牙髓的保留方面，有諸多方面不同于成人。針對兒童口腔臨床的特點，重點和難點，進行教學病例的收集，篩選和整理，并且從病例中引出問題。以8歲兒童上前牙冠折露髓和牙本質(zhì)暴露為例，描述①病史，主訴，癥狀：包括受傷的時間，地點，受傷當時全身及局部情況，是否采取急救措施，已作何種處理。②臨床檢查，包括頜面軟組織、頜骨、關(guān)節(jié)情況，咬合關(guān)系，牙體硬組織，牙髓和牙周，牙齒松動度和移位情況，X光片等，由輔導教師將病例交給學生，在規(guī)定的時間內(nèi)給出診斷和可行性治療方案。

1．2問題的提出

實習醫(yī)師在進行簡短的討論之后，明確該病例需要注意年輕恒牙的牙根發(fā)育和牙髓的保存。治療的重點著眼于牙根是否發(fā)育完全和牙髓保存方法的選擇。治療方式的選擇主要考慮牙髓活力狀況，牙齒松動度和移位，咬合情況，X光片所示牙根牙周情況等。在這個過程中，輔導教師可以引導學生注意相關(guān)的知識點，只起組織協(xié)調(diào)作用，不進行具體的指導和幫助。

1．3自學解決問題

實習醫(yī)師就牙根發(fā)育和牙髓保存提出自己想了解的問題，一方面復習課本知識和以前的學習內(nèi)容，另一方面到圖書館或通過因特網(wǎng)查閱相關(guān)資料及文獻，在檢索方面輔導教師可給予指導。在復習和查詢資料期間，學生間還可進行小范圍的交流討論，對彼此的問題和疑惑進行解答，直至得到自己認為滿意的答案為止。在這個環(huán)節(jié)中，教師和學生及時溝通和交流，以便保證學生順利解決問題。

1．4小組討論小結(jié)并提出新的問題

實習醫(yī)師在討論過程中進行交流和互相補充，加深對已獲信息的了解，討論未能解決的問題，得到一個相對完整的治療方案，最終由輔導教師對討論結(jié)果做出評論，并對需要掌握的重點內(nèi)容總結(jié)講述。這樣學生通過自己的學習和老師的總結(jié)對牙髓保存的方法，部分活髓切斷術(shù)和冠髓切斷術(shù)有了更全面深刻的認識。例如選擇的時間，牙髓活力的判斷，蓋髓材料的選擇等。此時，可將問題進一步深化，給出新的思考問題。通過逐步給出復診時間，不同的主訴及臨床檢查，由學生根據(jù)所給資料調(diào)整治療方案。如當活髓切斷術(shù)失敗后，出現(xiàn)牙髓炎癥狀時，采取何種治療方案，從而引出根尖誘導成形術(shù)的應(yīng)用和注意事項等。

1．5在臨床工作中解決實際問題

由于兒童口腔醫(yī)學臨床實習所安排的時間和機會相對較少，口腔臨床醫(yī)學生在有限的臨床實習中不可能全面系統(tǒng)接觸兒童口腔病人。學生在實習之前已經(jīng)完成兒童口腔醫(yī)學理論知識的學習，有一定的知識儲備，另外在實習過程中通過親自接診或觀看同學老師接診兒童病人，舉一反三，實習效果將會大大提高。

2PBL在兒童口腔醫(yī)學臨床實習中的優(yōu)越性

2．1PBL有利于培養(yǎng)學生的綜合能力和臨床診療技能書本上的內(nèi)容是分學科分章節(jié)的，重點比較突出，而臨床的很多實際問題是各個問題的綜合體，不是某一個章節(jié)的知識就能完成。為了解決臨床問題，需要綜合多個相關(guān)學科的內(nèi)容，加以全面的分析，并隨著診療過程患者的轉(zhuǎn)歸隨時調(diào)整治療方案。在綜合分析過程中，學生要從多個角度，多個學科全面考慮和解決問題。從臨床檢查、病因分析到制定治療計劃和臨床操作的實施，系統(tǒng)全面的考慮使學生們對各種疾患的診療能力會得到不斷的提高。PBL法彌補了傳統(tǒng)教學的缺點，為學生提供了臨床問題的解決思路和方法，提高了學生的臨床思考能力。

2．2有利于激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)自學、科研、創(chuàng)新能力問題提出后，學生自己到圖書館或互聯(lián)網(wǎng)上查詢相關(guān)文獻，了解與問題相關(guān)的發(fā)展、研究、進展。學生必須充分發(fā)揮自己的主動性，獨立思考，綜合分析，解決問題。在此過程中，學生從被動的接受到主動的尋找答案，其主觀能動性和學習興趣大大增強，文獻檢索等自學能力亦獲得提高［4］。另外，學生在查閱資料的過程中，可以掌握本學科研究的最新進展，同時可以不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，培養(yǎng)其獨立思考的創(chuàng)新能力。學生的PBL整個過程與科研工作的過程是一樣的，這也就使我們的學生在掌握基本的臨床知識的同時，也為將來開展科研工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

2．3有利于培養(yǎng)協(xié)作能力，表達能力和醫(yī)患溝通能力在兒童口腔臨床中，醫(yī)患關(guān)系由醫(yī)護人員、患兒、監(jiān)護人三邊關(guān)系構(gòu)成。兒童口腔醫(yī)生既要做到與家長充分溝通，充分配合診療工作，又要根據(jù)患兒生理和心理的特點，采用有別于成人的交流與溝通方法，取得患兒和家長的信任，增加患者對治療的滿意度。以小組內(nèi)討論為中心的學習模式培養(yǎng)了學生的團隊合作意識，相互交流與協(xié)作，提高人際交往能力，培養(yǎng)合作默契。通過課堂中的辯論，提高學生語言表達能力，清晰簡潔易懂的將問題闡明，與家長恰當?shù)臏贤?，獲得理解支持。

2．4使教師自身素質(zhì)和能力得到了提高PBL教學過程的實施，對教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。實施過程需要嚴密邏輯思維，從核心教學內(nèi)容的提出，病案的收集選擇，到幫助學生查閱文獻，總結(jié)討論，準備教師需要查閱大量文獻資料，對教學過程中可能衍生出來的問題做好充分的準備，提高了教學效果和自身的專業(yè)理論知識和科研能力［4］。在課堂上，教師通過各種手段鼓勵學生積極參與到討論式教學中來，尤其對一些知識的理解能力和表達能力較差和性格內(nèi)向的學生要予以更多的關(guān)注。另外，PBL對教師把握課堂的節(jié)奏的能力有較高要求。教師則應(yīng)通過自己對知識的理解把握將時間合理分布，在適當?shù)臅r機運用適當?shù)膯栴}將討論向正確的方向引導，避免學生在感興趣的非重點話題上花費過多的時間。

3PBL在兒童口腔醫(yī)學臨床實習中需注意的問題

3．1PBL應(yīng)與傳統(tǒng)教學模式相結(jié)合PBL教學法需要大量時間，而傳統(tǒng)教學時間有限。在臨床實習前學生通過傳統(tǒng)講授方式對教學重點、難點有初步理解，在臨床實習中通過PBL模式強化學生對知識點的掌握，幫助學生更完整地完成臨床工作。

3．2教學設(shè)計和節(jié)奏PBL法的有效實施取決于教學問題的設(shè)計和教學節(jié)奏的把握。好的設(shè)計會激發(fā)學生的興趣和強化重點的掌握。通過環(huán)環(huán)相扣的設(shè)計，能將多個相關(guān)的知識點或一個知識點的多個方面向?qū)W生闡明，達到事半功倍的效果。另外，學生的發(fā)散性思維在PBL法實施中得到充分發(fā)揮，教師需適時把握教學節(jié)奏，將學生向重點、難點學習理解上進行引導。PBL的教學順序與臨床工作相同，先接觸問題，再思考解決問題的方法，彌補傳統(tǒng)教學法的不足，縮小理論與臨床實踐的差距［5］。PBL教