危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救蘇

危重急癥的識別(shíbié)與

院前應(yīng)急急救技能第一頁，共六十八頁。編輯課件提高對急危重癥的識別與應(yīng)急救治(jiùzhì)水平是時(shí)代的要求、醫(yī)患的需要。第二頁，共六十八頁。編輯課件院前急救(jíjiù)的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時(shí)正確與否直接決定預(yù)后(yùhòu)提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛第三頁，共六十八頁。編輯課件急診醫(yī)護(hù)應(yīng)具備(jùbèi)的素質(zhì)三高五到位(dàowèi)心胸坦蕩第四頁，共六十八頁。編輯課件Timeislife時(shí)間(shíjiān)每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！第五頁，共六十八頁。編輯課件【概述(ɡàishù)】危重急癥(jízhèng)（Criticalemergency）：指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。急救（firstaid）：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取合適的緊急救援。臨床特點(diǎn)：第六頁，共六十八頁。編輯課件目的(mùdì)與技術(shù)目的：支持與挽救生命預(yù)防加重及并發(fā)癥安全運(yùn)送(yùnsònɡ)技術(shù)：

呼吸支持、循環(huán)支持止血、止痛、固定包扎第七頁，共六十八頁。編輯課件應(yīng)診(yìngzhěn)技巧經(jīng)典診斷疾病程序“急”當(dāng)先看、問、摸、測、想同步(tóngbù)到位第八頁，共六十八頁。編輯課件病情判斷思維程序(chéngxù)與內(nèi)涵瀕死、即時(shí)有生命危險(xiǎn)內(nèi)涵(nèihán)：呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔致死性或非致死性從重→輕的思維過程第九頁，共六十八頁。編輯課件診治(zhěnzhì)與病情的關(guān)系：危重

救治

診斷重病中度輕度請注意(zhùyì)：送病人檢查要保證病人的安全對癥處理應(yīng)權(quán)衡利弊第十頁，共六十八頁。編輯課件搜索“潛在危重病”傾聽主訴觀察(guānchá)詢問伴有關(guān)鍵性癥狀重點(diǎn)查體的部位第十一頁，共六十八頁。編輯課件眩暈(xuànyùn)一種自身或外物的運(yùn)動(dòng)性幻覺平衡或空間位向感覺的自我體會(huì)錯(cuò)誤中樞性或周圍(zhōuwéi)性，多為良性警惕小腦或腦干致命性病變第十二頁，共六十八頁。編輯課件主訴(zhǔsù)眩暈→昏迷(hūnmí)→呼吸停止、心跳停止眩暈→顱神經(jīng)征→呼吸停止、心跳停止第十三頁，共六十八頁。編輯課件伴有咳痰不暢飲水(yǐnshuǐ)發(fā)嗆口齒不清球麻痹重點(diǎn)檢查：眼球呈垂直(chuízhí)震顫腦干病變(bìngbiàn)第十四頁，共六十八頁。編輯課件伴頻頻嘔吐(ǒutù)步態(tài)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)重點(diǎn)檢查(jiǎnchá)：眼球呈水平震顫小腦(xiǎonǎo)病變第十五頁，共六十八頁。編輯課件小腦出血急起病，兇險(xiǎn)血腫(xuèzhǒng)壓迫腦干、第四腦室底部眼球呈水平及垂直性震顫早期診斷及時(shí)手術(shù)預(yù)后好多無后遺癥第十六頁，共六十八頁。編輯課件

突發(fā)呼吸困難(hūxīkùnnán)伴低氧血癥

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患第十七頁，共六十八頁。編輯課件(一)呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)急危重癥的救治

1．應(yīng)急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立(jiànlì)靜脈通道第十八頁，共六十八頁。編輯課件２．應(yīng)診程序(chéngxù)：①簡要緊急病史采集：②重點(diǎn)有針對性體查：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：第十九頁，共六十八頁。編輯課件3.可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴(yán)重程度判斷：觀察表現(xiàn)(biǎoxiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽者應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽,力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。第二十頁，共六十八頁。編輯課件第二十一頁，共六十八頁。編輯課件第二十二頁，共六十八頁。編輯課件第二十三頁，共六十八頁。編輯課件第二十四頁，共六十八頁。編輯課件第二十五頁，共六十八頁。編輯課件第二十六頁，共六十八頁。編輯課件病人呼吸困難明顯，無力(wúlì)咳嗽，面色發(fā)紺--------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

第二十七頁，共六十八頁。編輯課件喉頭(hóutóu)梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎(hóuyán)處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）第二十八頁，共六十八頁。編輯課件端坐位呼吸困難(hūxīkùnnán)：

張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）

第二十九頁，共六十八頁。編輯課件張力性氣胸(qìxiōnɡ)

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)(chíxù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法第三十頁，共六十八頁。編輯課件哮喘(xiàochuǎn)窒息

1）表現(xiàn)：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時(shí)間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音第三十一頁，共六十八頁。編輯課件2）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸(hūxī)慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣第三十二頁，共六十八頁。編輯課件急性(jíxìng)左心衰（急性(jíxìng)肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道(tōngdào)，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）第三十三頁，共六十八頁。編輯課件不明(bùmínɡ)原因的呼吸困難

急性心包(xīnbāo)填塞肺梗塞主動(dòng)脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動(dòng)圖、緊急CT第三十四頁，共六十八頁。編輯課件4.轉(zhuǎn)送(zhuǎnsònɡ)醫(yī)院指征維持基本生命(shēngmìng)功能,

血氧飽和度（SaO2)

≧90%第三十五頁，共六十八頁。編輯課件5.轉(zhuǎn)送途中(túzhōnɡ)措施:

①安置合適體位②持續(xù)呼吸循環(huán)支持(zhīchí)③嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵鹊谌?，共六十八頁。編輯課件（二）循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)急危重癥救治心搏(xīnbó)驟停急性循環(huán)衰竭（休克）高血壓急癥急性冠脈綜合征（ACS）重癥心律失常急性左心衰、肺水腫第三十七頁，共六十八頁。編輯課件急性(jíxìng)冠脈綜合征ACS

（AcuteCoronarySyndrome）是指冠心病急性缺血發(fā)作的一種(yīzhǒnɡ)臨床危象不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）非ST抬高型心梗（NQAMI）ST抬高型心肌梗死（QAMI）ACS可以看成是一個(gè)連續(xù)的臨床過程第三十八頁，共六十八頁。編輯課件定義(dìngyì)指由冠狀動(dòng)脈病變使血流急速(jísù)減少或中斷所致ACS是以缺血性胸痛為主要癥狀的一組進(jìn)展性心臟急癥第三十九頁，共六十八頁。編輯課件《缺血性胸痛識別(shíbié)程序》癥狀體征心電圖心肌(xīnjī)標(biāo)記物心肌酶第四十頁，共六十八頁。編輯課件缺血性胸痛的識別(shíbié)—癥狀誘因部位和放射性質(zhì)持續(xù)時(shí)間緩解(huǎnjiě)方式第四十一頁，共六十八頁。編輯課件缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)識別—體征面色、大汗心率心音(xīnyīn)心律失常血壓第四十二頁，共六十八頁。編輯課件ST改變ST↑----AMI（Q波型）ST

↓AMI(非Q波型、心內(nèi)膜下、微?。︰AP（不穩(wěn)定型心絞痛）T波改變心律失常(xīnlǜshīchánɡ)：發(fā)生心臟性猝死缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)識別—心電圖第四十三頁，共六十八頁。編輯課件現(xiàn)場(xiànchǎng)處理根據(jù)AMI治療原則，因地制宜，采取措施減少心肌氧耗，增加心肌氧供（1）絕對休息（最適合體位）（2）吸氧。同時(shí)建立(jiànlì)靜脈通道，啟動(dòng)除顫儀作心電及生命體征及SpO2監(jiān)測。第四十四頁，共六十八頁。編輯課件（3)硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分鐘可重復(fù)，（也可靜脈(jìngmài)滴入）?；蛳跛岙惿嚼娲?xì)忪F劑舌下噴霧。2噴/次；注意低血壓和心跳加快。

第四十五頁，共六十八頁。編輯課件(4)抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服或氯吡格雷片75~150mg口服。(5)

止痛：嗎啡(mafēi)3~5mgiv5分鐘后，可追加1~2mg；或杜冷丁15~20mgiv。(6)

止吐：胃復(fù)安10mgim。(7)血壓高，止痛效果不好可用美托洛爾2.5~5mgiv。開搏通6.25mg口服，2小時(shí)后，用12.5mg12.5mgtid.第四十六頁，共六十八頁。編輯課件(8)發(fā)生心律失常、心跳驟停應(yīng)作相應(yīng)處理,胸外按壓、除顫等。(9)生命體征穩(wěn)定才搬運(yùn)病人，并電告急診科準(zhǔn)備。(10)

搬運(yùn)體位視心功能而定.(11）途中密切觀察生命體征，出現(xiàn)不穩(wěn)定應(yīng)就地?fù)尵?qiǎngjiù)，請上級醫(yī)師到位指揮，協(xié)助搶救(qiǎngjiù).第四十七頁，共六十八頁。編輯課件特殊(tèshū)情況處理1

、有休克，嚴(yán)重(yánzhòng)肺水腫的高?；颊?，立即爭取對癥處理，預(yù)先電告導(dǎo)管室，應(yīng)直接送至最近的有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的醫(yī)院。2

、距離醫(yī)院路程30分鐘以上的，可選擇院前（現(xiàn)場或救護(hù)車上）靜脈溶拴。第四十八頁，共六十八頁。編輯課件急診科搶救室救治(jiùzhì)搶救室必備:心電圖機(jī)心電監(jiān)護(hù)除顫儀復(fù)蘇囊臨時(shí)起搏器呼吸機(jī)一般搶救設(shè)備人員(rényuán)到位：1~2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、2名護(hù)士在場搶救

第四十九頁，共六十八頁。編輯課件急性缺血性胸痛鑒別診斷：

劇烈持續(xù)胸痛：肺動(dòng)脈栓塞急性主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性胸膜炎脊珠網(wǎng)膜(wǎngmó)下腔出血

上腹脹痛：胃腸炎急性膽囊炎胰腺炎第五十頁，共六十八頁。編輯課件心電圖：初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以決定處理方案，典型的特征性心電圖:相鄰兩個(gè)(liǎnɡɡè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞強(qiáng)有力的證據(jù)。第五十一頁，共六十八頁。編輯課件急診科治療(zhìliáo)1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)啟動(dòng)除顫儀、心電監(jiān)護(hù)生命體征持續(xù)脈搏(màibó)血氧飽和度SpO2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測第五十二頁，共六十八頁。編輯課件時(shí)間就是心?。?0分鐘作出診斷(zhěnduàn)和危險(xiǎn)度評估；30分鐘開始溶拴治療；或90分鐘開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。目的：

讓病人盡早恢復(fù)心肌血流灌注。第五十三頁，共六十八頁。編輯課件2.一般治療

立即緩解疼痛、氣促和焦慮

AMI→疼痛→交感(jiāoɡǎn)興奮→循環(huán)高動(dòng)力→心臟負(fù)荷↑耗氧↑

→氣促、焦慮、↓PaO2→惡性循環(huán)梗死面積擴(kuò)大

吸O2嗎啡?-受體阻滯劑第五十四頁，共六十八頁。編輯課件?-阻滯劑在AMI中的作用抑制心肌收縮力↓BP↓心率↓耗O2↓有效改善梗死(ɡěnɡsǐ)心肌氧供需平衡顯著緩解心絞痛第五十五頁，共六十八頁。編輯課件對抗(duìkàng)兒茶酚胺分解脂肪血中游離脂肪酸濃度↓→耗O2↓室顫及室性心律失?！?、梗死面積縮小從ISIS-1研究證實(shí)：可預(yù)防AMI早期(zǎoqī)心臟破裂及電-機(jī)械分離。第五十六頁，共六十八頁。編輯課件AMI時(shí)治療(zhìliáo)策略用藥最佳時(shí)間窗：起病4小時(shí)內(nèi)。無禁忌時(shí)愈早愈好。適應(yīng)癥：心率>70次/分、BP>110mmHg，應(yīng)監(jiān)測BP與心電序貫療法：先靜脈(jìngmài)迅速起效后改口服，維持有效血濃度第五十七頁，共六十八頁。編輯課件用法(yònɡfǎ)：美托洛爾：5mg(5ml)iv(1ml/min)，2分鐘后重復(fù)共3次15mg。15分鐘后病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后改口服50mgq6h共2天后(tiānhòu)100mgbid持續(xù)治療。第五十八頁，共六十八頁。編輯課件3.早期溶栓治療效益：促進(jìn)心肌(xīnjī)愈合室壁瘤↓心律失?！Ｗo(hù)心肌心臟擴(kuò)大↓心腔內(nèi)血栓↓舒縮功能↑心臟破裂↓第五十九頁，共六十八頁。編輯課件（三）神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)急危重癥的救治：意識障礙(zhàngài)、驚厥意識：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力意識障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴(yán)重者稱為昏迷。第六十頁，共六十八頁。編輯課件1、應(yīng)診程序：同上2、重點(diǎn)體查：①生命體征對判斷顱腦疾患及嚴(yán)重程度極為重要，應(yīng)認(rèn)真檢查。體溫升高：血壓(xuèyā)與脈搏（心率）：呼吸可快可慢:第六十一頁，共六十八頁。編輯課件②意識檢查：嚴(yán)重(yánzhòng)程度的判斷

輕度：中度：重度：模糊：混濁：昏睡：嗜睡：譫妄：昏迷：朦朧：