嚴重心律失常的急診診治

嚴重(yánzhòng)心律失常的急診治療

第一頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常--臨床(línchuánɡ)類型快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速快速(kuàisù)心房撲動、心房顫動

--房顫伴預激綜合征

室性心動過速

--特發(fā)性室速（IVT）

--長QT綜合征與尖端扭轉型室速心室撲動、心室顫動緩慢性心律失常嚴重竇性心動過緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導阻滯第二頁，共三十七頁。編輯課件嚴重(yánzhòng)心律失常的

急診處理程序和原則病人的評價：血流動力學是否穩(wěn)定有無嚴重的癥狀(zhèngzhuàng)和體征，這些癥狀(zhèngzhuàng)和體征是否由心律失常所致--病史--常規(guī)心電圖--食道心電圖第三頁，共三十七頁。編輯課件急診處理(chǔlǐ)原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是(jiùshì)使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。第四頁，共三十七頁。編輯課件快速心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的

急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：

房顫/房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速（單形或多形）若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：一般超過150次/分心率是癥狀和體征的原因不要過份強調心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的診斷，應立即準備電轉復第五頁，共三十七頁。編輯課件急診(jízhěn)快速心律失常處理程序第六頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診(jízhěn)處理

--房顫/房撲評價病人臨床是否穩(wěn)定(wěndìng)心功能是否受損有無WPW持續(xù)是否＞48小時治療控制室率轉復抗凝第七頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急診處理

--房顫/房撲：類型陣發(fā)性房顫(

ParaxysmalAf)指房顫發(fā)作持續(xù)48h之內，?？勺詣咏K止。持續(xù)性房顫(PersistentAf)發(fā)作時間常>48h并且難以自動轉復到竇律。永久性房顫(PermanentAf)指經(jīng)復律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進一步努力(nǔlì)來恢復竇律的房顫。第八頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急診處理

--房顫/房撲：要則陣發(fā)性房顫對新發(fā)現(xiàn)的或首次(shǒucì)發(fā)作的病例，應用抗心律失常藥物來預防房顫發(fā)作通常并無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴重的癥狀相關?？鼓委熒胁磺宄唧w應遵循個體化原則，視其血栓栓塞的固有危險而定而對于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓塞都是適宜的第九頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診(jízhěn)處理

--房顫/房撲：要則持續(xù)性房顫--恢復竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險程度選用抗凝劑；--應當接受易于進展為永久性房顫的事實，其治療重點相應轉為控制(kòngzhì)心室率與抗血栓形成方面。永久性房顫

--控制心室率和抗血栓栓塞治療十分重要第十頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診(jízhěn)處理

--房顫/房撲：心室率的控制所有房顫的最初治療目標，也是永久性房顫始終如一的目標之一維持(wéichí)適當室率有兩個目的：

--改善癥狀--預防心室功能障礙包括心動過速性心肌病第十一頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診(jízhěn)處理

--房顫/房撲控制房顫心室率的藥理學：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持，期望達到持續(xù)性或永久性房顫心室率控制的目標：靜止時心率60-80次/分；輕微活動時心率90-115次/分；動態(tài)心電圖：平均心室率≤90次/分；如運動試驗，運動時間及到達靶心(bǎxīn)率時間、最大心室率較年齡預計<20%。第十二頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急診處理

--房顫/房撲急診狀況下控制房顫心室(xīnshì)率的藥物藥物負荷劑量起效維持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h艾司洛爾：0.5mg/kgiv美多洛爾：2.5-5mgiv2min；可重復3次5min維拉帕米2min3-5min地高辛*其它類似的-受體阻滯劑以適當劑量也可使用第十三頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診(jízhěn)處理

--房顫/房撲房顫伴預激綜合征同步直流電復律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持(wéichí)。如無效，應立即選用同步直流電復律。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復，總量不宜超過210mg。如無效，應立即選用同步直流電復律。第十四頁，共三十七頁。編輯課件嚴重(yánzhòng)心律失常的急診處理

--窄QRS心動過速盡量明確診斷--12導心電圖--臨床資料--刺激(cìjī)迷走操作可能的類型--異位性房速--多源性房速--室上速按室上性心律失常治療第十五頁，共三十七頁。編輯課件嚴重(yánzhòng)心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動過速心臟正常、血流動力學穩(wěn)定：維拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分鐘內緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次，總量不超過25mg。地爾硫卓：10mg+5%GS10-20ml10分鐘內緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS2-5ml快速(kuàisù)靜注。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內緩慢靜注，無效者10-15分鐘后可重復一次，總量不超過210mg。第十六頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診(jízhěn)處理

--陣發(fā)性室上性心動過速伴明顯(míngxiǎn)低血壓和嚴重心功能不全：原則上首選直流電復律或食管心房調搏。-洋地黃中毒或低鉀者禁用

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時后重復一次，總量不超過1.2mg。-預激綜合征伴有房顫史者禁用。第十七頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動過速伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進，首選(shǒuxuǎn)β-受體阻滯劑：美多洛爾：5mg+5%GS20ml緩慢靜注。艾司洛爾：負荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。第十八頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急診處理

--寬QRS心動過速室速最常見，約95%；伴有室內差異性傳導的室上速竇律時存在束支或室內阻滯的室上速經(jīng)房室旁道前傳的快速室上性心律失常（如預激伴房顫/房撲）血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確(míngquè)心動過速的類型，也應盡早行電復律；血流動力學穩(wěn)定者，宜先進行鑒別診斷，在能夠確診的情況下按照各自的治療對策處理有心功能損害時除電轉復外，只可使用胺碘酮第十九頁，共三十七頁。編輯課件嚴重(yánzhòng)心律失常的急診處理

--室性心律失常：分類以心臟基礎分類不合并(hébìng)器質性心臟病合并器質性心臟病以預后分類良性：無器質性心臟病；室性早搏或短陣室性心動過速潛在惡性：有器質性心臟病；室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速惡性：有器質性心臟病；持續(xù)室性心動過速或心室顫動

第二十頁，共三十七頁。編輯課件穩(wěn)定(wěndìng)的單形或多形室速處理程序第二十一頁，共三十七頁。編輯課件嚴重(yánzhòng)心律失常的急診處理

--血流動力學穩(wěn)定的單形室速可首先進行藥物(yàowù)治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復第二十二頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診(jízhěn)處理

--多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速不伴QT延長的多形性室速病因(bìngyīn)治療缺血者可使用β-阻滯劑、利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉第二十三頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診(jízhěn)處理

--惡性室性心律失常

惡性室性心律失常即致命性心律失常

頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動的趨勢室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)(chūxiàn)休克或左心衰多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動第二十四頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急診處理

--惡性室性心律失常病因(bìngyīn)：器質性心臟病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等無器質性心臟病LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動，等

第二十五頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常的急診處理

--惡性(èxìng)室性心律失常：治療病因治療查找并解除誘因

缺血，缺氧，酸中毒，電解質紊亂等終止發(fā)作血流動力學障礙者立即電復律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預防復發(fā)ICD無條件ICD者可給予(jǐyǔ)胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮第二十六頁，共三十七頁。編輯課件嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急診處理

--長QT綜合征和尖端扭轉型室速臨床特征(tèzhēng)：心電圖QT間期延長（QTc>0.45）多型性室性心動過速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS第二十七頁，共三十七頁。編輯課件嚴重(yánzhòng)心律失常的急診處理

--長QT綜合征與尖端扭轉室速

獲得性LQTS與尖端扭轉室速：病因常由藥物（如Ⅲ類抗心律失常藥）引起電解質紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種(ɡèzhǒnɡ)原因心動過緩也可找不到原因第二十八頁，共三十七頁。編輯課件嚴重(yánzhòng)心律失常的急診處理

--長QT綜合征與尖端扭轉室速獲得性LQTS尖端扭轉室速：治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎上應用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。直流電復律：對部分(bùfen)扭轉室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應選用直流電復律。第二十九頁，共三十七頁。編輯課件關于(guānyú)急診治療的目標治療的目標

終止發(fā)作預防發(fā)作終止發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取(huànqǔ)預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數(shù)病例可用快速心室刺激第三十頁，共三十七頁。編輯課件急診治療的目標--終止(zhōngzhǐ)發(fā)作凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果--可以應用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物文獻報告(bàogào)的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律反復試用多種藥物有以下缺點：藥物的治療作用并不一定協(xié)同；不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化第三十一頁，共三十七頁。編輯課件急診治療的目標--終止(zhōngzhǐ)發(fā)作反復電轉復可造成心肌損害？

所謂心肌酶的升高（但肌鈣蛋白一般并不升高），實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉復對皮膚的損害，對需要多次反復轉復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別(tèbié)是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止

第三十二頁，共三十七頁。編輯課件急診(jízhěn)治療的目標--預防發(fā)作在急性期預防發(fā)作目前基本(jīběn)是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預防藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可