腰椎手術(shù)并發(fā)癥

腰椎(yāozhuī)手術(shù)并發(fā)癥寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)醫(yī)院脊柱2科陸建猛第一頁，共四十四頁。編輯課件腰椎手術(shù)并發(fā)癥

早期并發(fā)癥中晚期并發(fā)癥第二頁，共四十四頁。編輯課件早期(zǎoqī)并發(fā)癥損傷神經(jīng)、血管1椎弓根螺釘誤置23術(shù)后硬膜外血腫形成45硬脊膜撕裂(sīliè)、腦脊液漏術(shù)后感染(gǎnrǎn)第三頁，共四十四頁。編輯課件術(shù)中損傷(sǔnshāng)神經(jīng)血管腰椎手術(shù)時血管損傷，主要發(fā)生在經(jīng)后路手術(shù)摘除椎間盤時造成。多系用髓核鉗過深地向前方摘除椎間盤組織，穿破前側(cè)纖維環(huán)，鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。神經(jīng)根損傷是嚴重(yánzhòng)的并發(fā)癥，多由過度牽拉神經(jīng)根、槍鉗反復(fù)刺激，及操作失誤誤傷引起第四頁，共四十四頁。編輯課件椎弓根螺釘(luódīng)誤置寧外勿內(nèi)，寧上勿下第五頁，共四十四頁。編輯課件椎弓根穿破(chuānpò)的分級示意圖A級:椎弓根螺釘完全(wánquán)在椎弓根內(nèi)，無骨皮質(zhì)的穿破。B級:椎弓根穿破范圍＜2mm。C級:椎弓根穿破范圍2-4mm。D級:椎弓根穿破范圍＞4mm。

第六頁，共四十四頁。編輯課件交點(jiāodiǎn)法人字嵴法注意(zhùyì)外傾角度及失狀軸的角度第七頁，共四十四頁。編輯課件硬脊膜撕裂(sīliè)、腦脊液漏脊柱手術(shù)常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率2.31%~9.37%處理不當(dāng)易導(dǎo)致切口感染、甚至腦膜炎，嚴重時危及(wēijí)生命治療比較復(fù)查

重在預(yù)防(yùfáng)！第八頁，共四十四頁。編輯課件1、直接縫合法2、硬脊膜替代材料：自體組織（脂肪、肌肉(jīròu)和筋膜）、人工硬脊膜、生物蛋白膠硬脊膜損傷(sǔnshāng)術(shù)中處理第九頁，共四十四頁。編輯課件1、體位調(diào)節(jié)、傷口(shāngkǒu)加壓包扎2、延長切口引流管留置時間3、經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù)后腦脊液漏處理(chǔlǐ)第十頁，共四十四頁。編輯課件脊柱術(shù)后伴有神經(jīng)受損的癥狀性硬膜外血腫的發(fā)生率為0.1%~0.2%切口部位的劇烈疼痛，伴有下肢神經(jīng)功能受損危險因素：術(shù)前服用非甾體類消炎藥、凝血功能障礙、術(shù)中大量失血、多節(jié)段及再次脊柱手術(shù)(shǒushù)、年齡>60歲術(shù)后硬膜外血腫(xuèzhǒng)形成第十一頁，共四十四頁。編輯課件MRI是診斷SEH的重要(zhòngyào)手段早期診斷和手術(shù)清除血腫(xuèzhǒng)是神經(jīng)功能恢復(fù)良好的重要因素第十二頁，共四十四頁。編輯課件腰椎(yāozhuī)術(shù)后感染任何腰椎手術(shù)，無論是否有內(nèi)固定(gùdìng)，都可能發(fā)生感染，感染的發(fā)生率隨操作的復(fù)雜程度而增加；感染可以表現(xiàn)為早期的或遲發(fā)的。早期感染并不少見，如果不及時、恰當(dāng)?shù)闹委?，有可能成為嚴重的并發(fā)癥；對術(shù)后感染最好的治療是預(yù)防。必須對可逆的危險因素格外注意。第十三頁，共四十四頁。編輯課件導(dǎo)致腰椎術(shù)后感染(gǎnrǎn)的危險因素大小便失禁泌尿系感染住院臥床時間延長切口引流時間長留置尿管時間長

術(shù)后因素術(shù)中因素術(shù)前因素

后路內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險高于前路手術(shù)時間延長出血量多、術(shù)中輸血手術(shù)室走動人員多硬脊膜撕裂使用異體骨沖洗不足其他部位感染免疫功能低下皮質(zhì)激素治療術(shù)前住院時間長高齡、肥胖、吸煙營養(yǎng)不良有脊柱手術(shù)史糖尿病第十四頁，共四十四頁。編輯課件腰椎(yāozhuī)術(shù)后感染椎間盤切除/椎板切除術(shù)后感染(gǎnrǎn)（無內(nèi)固定的腰椎術(shù)后感染）腰椎內(nèi)固定術(shù)后的感染第十五頁，共四十四頁。編輯課件手術(shù)后椎間盤炎占所有化膿性椎間盤炎的20%~30%，大多數(shù)報告此感染率小于1%。微創(chuàng)腰椎手術(shù)，術(shù)后的發(fā)生率更低（0~0.26%）這些(zhèxiē)感染經(jīng)治療后多不留后遺癥。無內(nèi)固定的腰椎手術(shù)(shǒushù)感染第十六頁，共四十四頁。編輯課件臨床表現(xiàn)急性的嚴重腰痛肌肉痙攣腰部活動受限87%的患者(huànzhě)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛和SLR陽性第十七頁，共四十四頁。編輯課件CRP異常是較可靠地指標如果在任何(rènhé)懷疑椎間盤炎的病例MRI診斷有困難時，可通過穿刺活檢椎間盤組織和細菌分離來明確診斷評價(píngjià)感染的參數(shù)第十八頁，共四十四頁。編輯課件影像學(xué)改變(gǎibiàn)第十九頁，共四十四頁。編輯課件靜脈持續(xù)應(yīng)用抗生素4~6周，必要時可繼續(xù)口服抗生素早期(zǎoqī)使用抗生素，ESR會在90天內(nèi)恢復(fù)正常據(jù)報道，只有35.5%的病例僅用抗生素治療即可痊愈，其余病例則需進一步的有創(chuàng)治療——病灶清除、灌洗引流只要治療恰當(dāng)，感染復(fù)發(fā)的現(xiàn)象不多見治療(zhìliáo)第二十頁，共四十四頁。編輯課件切口感染是腰椎內(nèi)固定術(shù)后最常見的感染，其發(fā)生率為7.24%最常見的表現(xiàn)是術(shù)后平均15~17天出現(xiàn)傷口部分裂開伴切口滲液，滲出液可能不是膿性的，發(fā)熱不多見。糖尿病病人出現(xiàn)無法解釋的高血糖、腰痛加重、出汗和寒顫，應(yīng)高度(gāodù)懷疑感染的發(fā)生。腰椎內(nèi)固定(gùdìng)手術(shù)感染需要強調(diào)的是臨床表現(xiàn)是早期診斷(zhěnduàn)的基礎(chǔ)第二十一頁，共四十四頁。編輯課件術(shù)前第二十二頁，共四十四頁。編輯課件手術(shù)清創(chuàng)沖洗持續(xù)抗生素溶液沖洗引流(yǐnliú)技術(shù)肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋治療(zhìliáo)第二十三頁，共四十四頁。編輯課件要去除所有感染、壞死組織和沒有活性的植骨塊逐層進行(jìnxíng)清創(chuàng)和沖洗用抗生素生理鹽水沖洗，約5~9升，最好用脈沖沖洗器每次清創(chuàng)都要進行細菌培養(yǎng)以調(diào)整抗生素，傷口內(nèi)的菌群可能發(fā)生改變手術(shù)(shǒushù)清創(chuàng)和沖洗第二十四頁，共四十四頁。編輯課件筋膜層用不可吸收線間斷縫合皮膚用張力線間斷縫合沖洗速度多維持(wéichí)在25~150ml/h—取決于感染的程度沖洗管保留5~7天，引流管則多留1~2天持續(xù)抗生素溶液(róngyè)沖洗引流技術(shù)第二十五頁，共四十四頁。編輯課件肌瓣適用于創(chuàng)面缺損大，內(nèi)固定外露，有復(fù)雜感染病史患者肌瓣能覆蓋5~6個椎體節(jié)段的傷口研究顯示延遲(yánchí)Ⅰ期閉合傷口的并發(fā)癥比用肌瓣重建的高93%，建議進行2~3次清創(chuàng)后建議用肌瓣來覆蓋腰椎內(nèi)固定術(shù)后的感染傷口肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋(fùgài)技術(shù)第二十六頁，共四十四頁。編輯課件ChoAB,RodriguesLM,NicolauRJ,Treatmentofhardwareexposureaftersevereinfectionsinspinesurgerywithpedicledmuscularflaps.Clinics,2008Apr;63(2):277-80.第二十七頁，共四十四頁。編輯課件中遠期并發(fā)癥融合失敗1腰椎手術(shù)失敗綜合征23鄰近節(jié)段病4腰椎間盤突出(tūchū)復(fù)發(fā)第二十八頁，共四十四頁。編輯課件X片和臨床查體是內(nèi)固定斷裂、移位或植骨塊吸收的大體證據(jù)在獲得確切的表現(xiàn)之前，X線平片上就能發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)(guānjié)及細微活動的細微表現(xiàn)在應(yīng)用金屬內(nèi)植物的部位，若內(nèi)植物與周圍的骨質(zhì)之間存在一個黑線，則強烈提示有假關(guān)節(jié)的存在腰椎(yāozhuī)融合失敗第二十九頁，共四十四頁。編輯課件CT掃描對腰椎融合判定的作用：標準的軸位CT掃描不能顯示假關(guān)節(jié)形成后的“細線狀缺損”薄層螺旋CT掃描重建(zhònɡjiàn)是證實椎體間植骨融合與否的最有效的辦法腰椎融合(rónghé)的判定第三十頁，共四十四頁。編輯課件螺旋CT矢狀位（A）和冠狀位（B）重建顯示(xiǎnshì)椎間植骨融合第三十一頁，共四十四頁。編輯課件螺旋CT冠狀位（A）和矢狀位（B）重建顯示(xiǎnshì)椎間植骨不融合第三十二頁，共四十四頁。編輯課件概念(gàiniàn)：指患者經(jīng)歷一次或幾次腰骶椎手術(shù)后仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)腰背痛，可伴或不伴根性疼痛的一類癥候群。文獻報道其發(fā)生率為5%~40%。腰椎手術(shù)(shǒushù)失敗綜合征（FBSS)第三十三頁，共四十四頁。編輯課件FBSS病因(bìngyīn)-Chan和Peng分類手術(shù)并發(fā)癥硬膜外纖維化術(shù)后腰椎生物力學(xué)改變退變繼續(xù)進展肌源性因素（骶脊肌纖維化）

術(shù)后因素術(shù)中因素術(shù)前因素

手術(shù)節(jié)段不確切技術(shù)操作欠佳（減壓不徹底、減壓多度患者及術(shù)式的選擇

心理社會因素ChanCW,PengP.Failedbacksurgerysyndrome.PainMed，2011，12(4):577-606.第三十四頁，共四十四頁。編輯課件硬膜外纖維化是腰椎手術(shù)后傷口愈合自然過程的表現(xiàn)，椎板切除后瘢痕組織在6周到6月形成。在FBSS中20%~36%由硬膜外纖維粘連引起，硬膜外粘連可以通過影像學(xué)檢查(jiǎnchá)診斷。影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)沒有直接的聯(lián)系，沒人能解釋為什么影像學(xué)所見纖維粘連在一些患者出現(xiàn)功能喪失而在其他一些人沒有癥狀。FBSS中的硬膜外纖維化第三十五頁，共四十四頁。編輯課件Key和Ford在1948年首先描述了腰椎椎板切除后瘢痕組織對神經(jīng)根的壓迫，他們認為纖維化是椎板切除術(shù)后纖維化的來源Minamide認為殘留的椎間盤碎片可以激發(fā)硬膜外粘連Kim認為形成粘連的成纖維細胞來自椎板切除區(qū)域的硬膜外組織硬膜外血腫可能是硬膜外粘連的一個原因過多的灼燒硬膜外靜脈叢抑制了神經(jīng)根的營養(yǎng)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)粘連、硬膜外粘連和蛛網(wǎng)膜粘連術(shù)中使用后成剩余(shèngyú)的棉屑可刺激纖維增生，導(dǎo)致瘢痕組織手術(shù)過程中過多的硬膜牽拉、過重的終板刮除和小關(guān)節(jié)的切除都會由于過多的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致硬膜外粘連Fristch認為脊柱術(shù)后的不穩(wěn)，也可以導(dǎo)致纖維粘連的發(fā)生硬膜外纖維化的病因(bìngyīn)不明第三十六頁，共四十四頁。編輯課件改進術(shù)式、提高手術(shù)操作技術(shù)：保留椎板棘突、黃韌帶及硬膜外脂肪(zhīfáng)防纖維化材料的應(yīng)用：自體游離脂肪移植、人工硬脊膜等藥物預(yù)防：NSAIDs、類固醇激素硬膜外纖維化的防治(fángzhì)第三十七頁，共四十四頁。編輯課件腰椎間盤切除術(shù)后經(jīng)過6個月的無癥狀或明顯(míngxiǎn)緩解期后，由于同間隙殘余椎間盤的再次突出導(dǎo)致腰腿疼等癥狀。文獻報道，其發(fā)生率為5％～20％。大部分患者需再次手術(shù)治療腰椎間盤突出(tūchū)復(fù)發(fā)第三十八頁，共四十四頁。編輯課件10年前MED髓核摘除術(shù)二次術(shù)后間盤突出(tūchū)復(fù)發(fā)第三十九頁，共四十四頁。編輯課件鄰近節(jié)段病是指融合術(shù)后新出現(xiàn)的伴有臨床癥狀的影像學(xué)改變。Lee等認為鄰近節(jié)段病變應(yīng)具有(jùyǒu)3個特征：①手術(shù)后癥狀緩解至少6個月；②新出現(xiàn)的伴有臨床癥狀的影像學(xué)退變；③需要再次手術(shù)。鄰近(línjìn)節(jié)段病LeeCS,Riskfactorsforadjacentsegmentdiseaseafterlumbarfusion.EurSpineJ,2009第四十頁，共四十四頁。編輯課件術(shù)前鄰近節(jié)段退變情況年齡，性別、絕經(jīng)后、骨質(zhì)疏松融合節(jié)段、融合方式、融合平面脊柱(jǐzhù)矢狀位平衡、椎間隙過度撐開鄰近(línjìn)節(jié)段退變相關(guān)因素第四十一頁，共四十四頁。編輯課件合理選擇融合方式及手術(shù)入路合理應(yīng)用非融合技術(shù)(jìshù)重建腰椎生理前凸及腰骶-骨盆參數(shù)提高手術(shù)操作技術(shù)，避免對鄰近節(jié)段過度減壓及騷擾鄰近(línjìn)節(jié)段退變的預(yù)防第四十二頁，共四